《病歷書寫基本規(guī)范》學習_第1頁
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文檔簡介

1、病歷書寫基本規(guī)范,質(zhì)量改進部,2002年8月16日制定的《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》于2002年9月1日起施行,共4章36條。2010年1月22日衛(wèi)生部印發(fā)《病歷書寫基本規(guī)范》自2010年3月1日起施行 ,共5章38條。,第一章 基本要求(10條),第三條 病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。第四條 病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水,需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存

2、的要求。,門急診病歷不再允許圓珠筆,第七條 病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時,應當用雙線劃在錯字上,保留原記錄清楚、可辨,并注明修改時間,修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。 備注:包括門診病歷(既往史、個人史、家族史)。上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。,第九條 病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間,采用24小時制記錄。 例如:晚上8時要記錄成20:00,而不能寫成8P

3、M。,第二章 門(急)診病歷書寫內(nèi)容及要求,第11~14條無變化第十五條 急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄,重點記錄觀察期間病情變化和診療措施,記錄簡明扼要,并注明患者去向。搶救危重患者時,應當書寫搶救記錄。門(急)診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。,第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求,第十六條 住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意

4、書、特殊檢查(特殊治療)同意書、病危(重)通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學影像檢查資料、病理資料等。,第十八條 入院記錄的要求及內(nèi)容(三)現(xiàn)病史:1.發(fā)病情況:記錄發(fā)病的時間、?地點、起病緩急、前驅癥狀、可能的原因或誘因。2.主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況:按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素,以及演變發(fā)展情況。,3.伴隨癥狀:記錄伴隨癥狀,描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關系。4.

5、發(fā)病以來診治經(jīng)過及結果:記錄患者發(fā)病后到入院前,在院內(nèi)、外接受檢查與治療的 詳細經(jīng)過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術名稱需加引號(“”)以示區(qū)別。,入病房時間,(五)個人史,婚育史、月經(jīng)史,家族史。1.個人史:記錄出生地及長期居留地,生活習慣及有無煙、酒、藥物等嗜好,職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史,有無冶游史。2.婚育史、月經(jīng)史:婚姻狀況、結婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡

6、、行經(jīng)期天數(shù) 、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間(或閉經(jīng)年齡),月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。3.家族史:父母、兄弟、姐妹健康狀況,有無與患者類似疾病,有無家族遺傳傾向的疾病。,(八)輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。應分類按檢查時間順序記錄檢查結果,如系在其他醫(yī)療機構所作檢查,應當寫明該機構名稱及檢查號。(九)初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況,綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時,應當主次分明。對待查病例應列出可

7、能性較大的診斷。,如腹痛待查,應注明可能的診斷,第二十二條 病程記錄,(一)首次病程記錄 1.病例特點:應當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。2.擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷): 根據(jù)病例特點,提出初步診斷和診斷依據(jù);對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析;并對下一步診治措施進行分析。3.診療計劃:提出具體的檢查及治療措施安排。,(二)日常病程記錄

8、 對病情穩(wěn)定的患者,至少3天記錄一次病程記錄。5天刪去(四)疑難病例討論記錄 內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結意見等。科室登記本中參加人員無需親筆簽名。,(九)有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應當在操作完成后即刻書寫。內(nèi)容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結果及患者一般情況,記錄過程是否順利、有無不良反應,術后注意事

9、項及是否向患者說明,操作醫(yī)師簽名。,需簽名,(十)會診記錄(含會診意見):…常規(guī)會診意見記錄應當由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成,急會診時會診醫(yī)師應當在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場,并在會診結束后即刻完成會診記錄。會診記錄內(nèi)容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。申請會診醫(yī)師應在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。,(十一)術前小結是指在患者手術前,由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結。內(nèi)容包括簡要病

10、情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項,并記錄手術者術前查看患者相關情況等。,(十三)麻醉術前訪視記錄是指在麻醉實施前,由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進行風險評估的記錄。麻醉術前訪視可另立單頁,也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號,患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關的輔助檢查結果、擬行手術方式、擬行麻醉方式、麻醉適應證及麻醉中需注意的問題、術前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。,(十六)手術安全

11、核查記錄是指由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方,在麻醉實施前、手術開始前和病人離室前,共同對病人身份、手術部位、手術方式、麻醉及手術風險、手術使用物品清點等內(nèi)容進行核對的記錄,輸血的病人還應對血型、用血量進行核對。應有手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對、確認并簽字。,(十七)手術清點記錄是指巡回護士對手術患者術中所用血液、器械、敷料等的記錄,應當在手術結束后即時完成。手術清點記錄應當另頁書寫,內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號(或病案號)、

12、手術日期、手術名稱、術中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對、巡回護士和手術器械護士簽名等。,(十九)麻醉術后訪視記錄是指麻醉實施后,由麻醉醫(yī)師對術后患者麻醉恢復情況進行訪視的記錄。麻醉術后訪視可另立單頁,也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號,患者一般情況、麻醉恢復情況、清醒時間、術后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等,如有特殊情況應詳細記錄,麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。,(二十三)病重(病危)患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重

13、(病危)患者住院期間護理過程的客觀記錄。病重(病危)患者護理記錄應當根據(jù)相應??频淖o理特點書寫。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(或病案號)、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。記錄時間應當具體到分鐘。,第二十四條 麻醉同意書是指…內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術前診斷、擬行手術方式、擬行麻醉方式,患者基礎疾病及可能對麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況,麻醉中擬行的

14、有創(chuàng)操作和監(jiān)測,麻醉風險、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況,患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。(備注:患方簽名必須有授權書),第二十五條 輸血治療知情同意書是指輸血前,經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關情況,并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學文書。輸血治療知情同意書內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關檢查結果、輸血風險及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。,第二十七條

15、病危(重)通知書是指因患者病情危、重時,由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情,并由患方簽名的醫(yī)療文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別,目前診斷及病情危重情況,患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份,一份交患方保存,另一份歸病歷中保存。,第四章 打印病歷內(nèi)容及要求,第三十一條 打印病歷是指應用字處理軟件編輯生成并打印的病歷(如Word文檔、WPS文檔等)。打印病歷應當按照本規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時打印,由相應醫(yī)務人員手寫簽名。,第三

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