病歷書寫基本規(guī)范解讀

1、河北省住院病歷書寫規(guī)范細(xì)則解讀,,第一章 基本要求,第一條 病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、檢驗、切片、影像等資料的總和,包括門(急)診病歷和住院病歷。,第二條 病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。第三條 病歷書寫應(yīng)遵循客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整的原則。,第四條 病歷書寫中涉及到日期記錄，統(tǒng)一采用公歷制，

2、按“年、月、日”順序書寫，例如“2010-8-28”，時間記錄書寫采用24小時計時制，如“上午八點記為8點，下午八點記為20點”；病例書寫要統(tǒng)一,涉及到度量衡單位，均采用法定計量單位，書寫時一律采用國際符號；涉及疾病分類，均按照國際疾病分類ICD-10；涉及到手術(shù)、操作分類按ICD-9-CM-3。,第五條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。,第六條 住院病歷選擇使用藍(lán)黑

3、墨水、碳素墨水書寫。門（急）診病歷和需復(fù)寫的資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆書寫。一份病歷或一種記錄不得使用兩種以上的顏色的筆書寫。簽字要用藍(lán)黑，出入院記錄不能用圓珠筆，一份病例不能出現(xiàn)兩種顏色筆跡,第七條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙橫線劃在錯字字體上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。,第八條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)由相應(yīng)資格的醫(yī)務(wù)人員書寫并簽名。實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試

4、用期醫(yī)務(wù)人員、進(jìn)修醫(yī)師（尚未得到進(jìn)修醫(yī)院批準(zhǔn)獨立執(zhí)業(yè)者）書寫的有關(guān)記錄如‘日常病程記錄’應(yīng)及時由本院具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的帶教醫(yī)師審閱、修改并簽名。,進(jìn)修醫(yī)師書寫病歷必須經(jīng)接受進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)定后方可書寫病歷。鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病歷書寫可根據(jù)情況需要由執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師書寫。,第九條 本院上級醫(yī)師應(yīng)及時審查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷。修改時，應(yīng)在需要修改的部分劃雙橫線，并保持原記錄清晰可辨。在其上方填寫修改內(nèi)容，如果上方無空隙填寫修改內(nèi)容時，可以在就

5、近的空白處填寫。注明修改日期和修改人員簽名。修改用筆和書寫用筆一致。,第十條 因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，參加搶救的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并注明補記時間。醫(yī)、護(hù)記錄應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、一致。,第十一條 對按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意，方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實驗性臨床醫(yī)療等)，應(yīng)由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者不會寫字或因病無法簽字時，應(yīng)當(dāng)由

6、其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；,為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄。,第十二條 計算機(jī)書寫、打印病歷要求。（一）計算機(jī)書寫、打印病歷要符合《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》的要求。（二）格式要符合《河北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷表格樣表》的要求。包括字體、字號，

7、頁眉、頁腳，頁碼位置等。,（三）必須用A4紙打印。 （四）計算機(jī)書寫的病歷記錄，要求在書寫完畢時即刻打印并手工簽名，（五）各類計算機(jī)打印的報告單必須有檢查者的手工簽名。（六）手寫病歷和計算機(jī)打印病歷可以并存。,住院病歷書寫要求及內(nèi)容（一）,第二章,第26條 住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查(治療)同意書、,手術(shù)同意書、麻醉記錄單、手術(shù)及手術(shù)護(hù)理記錄單、病理資料

8、、護(hù)理記錄、出院記錄(或死亡記錄)、病程記錄(含搶救記錄)、疑難病例討論記錄、會診意見、上級醫(yī)師查房記錄、死亡病例討論記錄等。,入院記錄書寫規(guī)范及要求（二）,入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得的有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。,入院記錄的書寫形式分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄。入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時內(nèi)完成；24小時內(nèi)

9、入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時內(nèi)完成，24小時內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時內(nèi)完成。,（一）入院記錄的書寫格式、內(nèi)容及要求：患者入院后24小時內(nèi)由本院注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師或住院醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師完成書寫，也可以由實習(xí)醫(yī)師、試用期醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師書寫但必須有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的帶教老師簽名以示負(fù)責(zé)。入院記錄可以用表格式(但應(yīng)符合《河北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷表格樣表》的要求），也可以不用表格式。,如患者入院24小時內(nèi)轉(zhuǎn)科，由首診科室（轉(zhuǎn)出科）完成：

10、“入院記錄”和“首次病程記錄”，不再寫轉(zhuǎn)出記錄。接收科室寫：轉(zhuǎn)入（接收）記錄。,1、入院記錄的內(nèi)容包括：一般項目；主訴；現(xiàn)病史；既往史；個人史；婚姻史；月經(jīng)及生育史；家族史；體格檢查；?？茩z查；輔助檢查；初步診斷；醫(yī)師簽名和時間。順序不能亂，兒科病例個人史在前面,2、入院記錄的書寫要求：入院記錄的內(nèi)容應(yīng)能反映疾病的概況和要點。其內(nèi)容如下： ⑴一般項目（非表格式入院記錄可以按橫行連續(xù)書寫）,姓名 出 生 地 詳

11、細(xì)到門牌號 性別 現(xiàn) 住 址年齡 工作單位 婚姻 入院時間 年月 日 時 分民族 記錄時間 年月 日 時 分職業(yè) 病史敘述者 與患者的關(guān)系,（2）主 訴主訴是指促使患者本次住院就診的主要癥狀（體征）、持續(xù)時間或醫(yī)療保健需求，根據(jù)主訴能產(chǎn)生第一診斷。主訴語言要

12、簡潔明了，詞語要規(guī)范、嚴(yán)謹(jǐn)、盡量采用醫(yī)學(xué)術(shù)語，一般以不超過20個字為宜?！　≈髟V中的時間數(shù)字統(tǒng)一使用阿拉伯?dāng)?shù)字。,一般不以診斷或檢驗結(jié)果為主訴內(nèi)容，但是，在確實沒有癥狀和體征的情況下，診斷名詞、異常檢查結(jié)果都可寫入主訴。癥狀 體征 時間,如：“食管癌術(shù)后2月，右上腹痛1周（癥狀+時間）”；“體檢發(fā)現(xiàn)血液粘稠度高1月，要求住院輸液治療”。,主訴多于一項時，可按主次或發(fā)生時間的先后分別列出，如：勞累后心慌氣短2年，不能平臥3天。上腹

13、疼5年，嘔血，便血1天。發(fā)熱伴尿頻、尿急、尿痛2天。腹脹1年，下肢浮腫8個月，精神萎靡10天。,（3）現(xiàn)病史 主要記述病史中的重要部分，著重描述陽性癥狀及有鑒別診斷意義的陰性癥狀等。應(yīng)當(dāng)按時間順序書寫。主要內(nèi)容包括：（什么時候出現(xiàn)什么癥狀，有沒有去醫(yī)院治療，到醫(yī)院治療進(jìn)行過哪些化驗，是否進(jìn)行治療，進(jìn)行了哪些治療等等）,①起病情況：患病時間、發(fā)病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的病因和誘因。②主要癥狀特點:包括主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間及程

14、度。,③病情的發(fā)展與演變：包括病情是持續(xù)性還是間歇性發(fā)作，是進(jìn)行性加重還是逐漸好轉(zhuǎn)，緩解或加重的因素等。④伴隨癥狀：各種伴隨癥狀出現(xiàn)的時間、特點及其演變過程，各種伴隨癥狀之間，特別是與主要癥狀之間的相互關(guān)系。,⑤記載與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料。⑥診療經(jīng)過：何時、何處就診，作過何種檢查，診斷何病，經(jīng)過何種治療，藥物的劑量及效果。,⑦發(fā)病以來的一般情況：目前的睡眠、飲食、大小便、精神、體重等情況。如果在現(xiàn)病史中已經(jīng)對發(fā)病以來的總情況

15、作了詳細(xì)的描述如消化系統(tǒng)的疾病自然會對飲食、大小便情況進(jìn)行描述，此處就不用重復(fù)了。,⑧凡與現(xiàn)病有關(guān)的病史，雖年代久遠(yuǎn)亦應(yīng)包括在內(nèi)。(寫在現(xiàn)病史內(nèi)）,⑨患者存在兩個以上不相關(guān)的未愈疾病時，現(xiàn)病史可分段或綜合記錄。⑩凡意外事件或可能涉及法律責(zé)任的傷害事故,應(yīng)詳細(xì)客觀記錄, 絕不能主觀臆斷。,（4）既往史是指患者過去的健康和疾病情況。主要內(nèi)容包括：①既往的健康狀況。②傳染病史(疾病名稱要掛“”號)。,③預(yù)防接種史。④藥物、食物及其他過

16、敏史。⑤手術(shù)、外傷及輸血史。⑥系統(tǒng)回顧無特殊。,⑸個人史 ①出生地及居留地，有無血吸蟲病疫水接觸史，是否到過地方病或傳染病流行地區(qū)及其接觸情況。,②生活習(xí)慣及嗜好：有無嗜好（煙、酒、常用藥品、麻醉毒品）及其用量和年限。③職業(yè)和工作條件：有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史。④冶游史：有無婚外性行為，有否患過下疳、淋病、梅毒史等。,（6）婚姻史 記錄未婚或已婚，結(jié)婚年齡（寫具體結(jié)婚年齡）、愛人健康狀況、性生活情況等。,⑺月經(jīng)史

17、、生育史 格式如下：女性患者的月經(jīng)情況，如初潮年齡、月經(jīng)周期、行經(jīng)天數(shù)、末次月經(jīng)日期、閉經(jīng)日期或絕經(jīng)年齡等，記錄格式如下：,月經(jīng)周期（天）,行經(jīng)期（天）,（或絕經(jīng)年齡）,末次月經(jīng)時間,初潮年齡,,經(jīng)量、顏色、有無痛經(jīng)、白帶情況（多少及性狀）等。并記錄月經(jīng)量、顏色，有無血塊、痛經(jīng)、白帶等情況。,生育情況按下列順序?qū)懨鳎鹤阍路置鋽?shù)－早產(chǎn)數(shù)－流產(chǎn)或人流數(shù)－存活數(shù)。即：1－0－0－1。并記錄計劃生育措施。,⑻家族史 主要內(nèi)容包括：①父

18、母、兄弟、姐妹及子女的健康情況,有否與患者患同樣的疾病；如已死亡，應(yīng)記錄死亡原因及年齡。②家族中有無結(jié)核、肝炎、性病等傳染性疾病。有無家族性遺傳性疾病，如糖尿病、血友病等。,⑼體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)回顧進(jìn)行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾、腎等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。,⑽專科情況應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺?/p>

19、殊情況。,⑾輔助檢查是指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)當(dāng)寫明檢查日期，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱。,①初步診斷：入院時的診斷一律寫“初步診斷”。寫在入院記錄末頁中線右側(cè)。,②修正診斷：凡“癥狀待診”的診斷，以及出院診斷與入院診斷出入太大，上級醫(yī)師應(yīng)做出“修正診斷”，寫在入院記錄末頁的右側(cè)（在初步診斷下方書寫），并注明日期，修正醫(yī)師簽名。,③出院診斷：指上級醫(yī)師根據(jù)患者住院期間情況，綜合分析所作出的最

20、后診斷，寫在入院記錄末頁的左側(cè)（與初步診斷同高處),并注明日期，醫(yī)師簽名。無論是否有修正診斷、補充診斷者，都要寫出院診斷。,⒀醫(yī)師簽名和時間入院記錄由主治醫(yī)師（或主治以上職稱醫(yī)師）在第一次查房時審核、修改后在住院醫(yī)師姓名的左側(cè)簽名。,（二）再次或多次入院記錄是指：患者因患同一種疾?。ㄅf病復(fù)發(fā)）再次或多次入住同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時書寫的記錄。內(nèi)容包括：,1.主訴，是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。2.第一次住院情況：摘要記錄

21、第一次住院情況：第一次住院時的主訴、入院的時間、查體、對診斷有價值的輔助檢查資料、診斷、用藥情況、治療效果、住院天數(shù)、出院時醫(yī)囑。,3.本次住院情況：要詳細(xì)記錄。現(xiàn)病史包括：上次出院后至本次住院前的情況；本次住院的病史；此次發(fā)病以來的一般情況。既往史、個人史、家族史可以從略，只補充新的情況，但需注明“參閱前病歷”及前次病歷的病案號。,4.多次入院記錄： 同一種疾病先后三次以上住院，寫多次入院記錄。多次入院記錄，詳細(xì)記錄第一次和本次住院情

22、況，簡要記錄第2～X住院情況。,5.再次或多次入院記錄使用統(tǒng)一標(biāo)題“再次入院記錄”。6.新發(fā)疾病住院，則按入院記錄的要求書寫，不寫再入院記錄，并將過去的住院診斷列入既往史。,（三）患者入院不足24小時出院的，應(yīng)當(dāng)書寫“24小時內(nèi)入出院記錄”專頁。其內(nèi)容要結(jié)合具體情況和時間而定，有多少內(nèi)容就寫多少內(nèi)容。,（四）患者入院不足24小時死亡的，應(yīng)當(dāng)書寫“24小時內(nèi)入院死亡記錄”專頁。,病程記錄書寫規(guī)范及要求（三）病程記錄是指繼入院記錄

23、之后，對患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。,內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。,（一）首次病程記錄，是指患者入院后由本院具有獨立執(zhí)業(yè)資格的經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時內(nèi)完成，實習(xí)、試用期醫(yī)務(wù)人員和不能獨立執(zhí)業(yè)的進(jìn)修醫(yī)師均不能書寫。,首次病程記錄內(nèi)容包括:1、

24、病例特點2、初步診斷3、診斷依據(jù)4、鑒別診斷5、診療計劃等。,書寫格式：第一行居中寫 “首次病程記錄”；第二行寫年月日時分，靠左頂格書寫，按24小時制書寫，如：2010-10-20 20：30,內(nèi)容換行書寫一段完成。每次記錄結(jié)束由記錄醫(yī)師在記錄的下一行右端簽名，簽名獨占一行。上級醫(yī)師在記錄醫(yī)師左側(cè)審簽。 格式：XXX / XXX,1、病例特點 是經(jīng)治醫(yī)師通過思維，總結(jié)分析患者病史、

25、癥狀、體征和入院前的輔助檢查、化驗結(jié)果從而得出的。,2、初步診斷 是根據(jù)病例特點經(jīng)過分析、推理、綜合臨床思維過程作出的患者本次住院診療的主要疾病診斷。如診斷疾病為待查，應(yīng)在待查下面寫出臨床首先考慮的疾病診斷。,3、診斷依據(jù) 是分別從患者病史、癥狀、體征及輔助檢查結(jié)果等方面，充分提供支持疾病診斷的有力證據(jù)的匯總。要達(dá)到語言精練，特點鮮明。,4、鑒別診斷 是根據(jù)初步診斷列出需要鑒別的疾病和需要鑒別的理由，不寫與患者癥狀、體征根本無鑒別

26、意義的病名。如遇到疾病診斷非常明確的情況（診斷明確的同一種疾病、反復(fù)住院的如癌癥術(shù)后化療的、燒傷、唇裂、腭裂），可以不寫鑒別診斷。,5、診療計劃 包括即刻需要進(jìn)行的診療措施；入院后的診療計劃，先做什么、后做什么、目的是什么。不要寫“完善各項檢查”。也可以把檢查的內(nèi)容揉到鑒別診斷中去寫。,（二）上級醫(yī)師查房記錄，是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。對新入院的危重患者入院24小時內(nèi)

27、，應(yīng)有上級醫(yī)師查房記錄。,書寫格式：不寫題目，先寫年月日時分，靠左頂格書寫，按24小時制書寫，如：2010—10—20 20：30,內(nèi)容換行書寫一段完成。每次記錄結(jié)束由記錄醫(yī)師在記錄的下一行右端簽名，簽名獨占一行。上級醫(yī)師在記錄醫(yī)師左側(cè)審簽。格式：XXX / XXX,1、主治醫(yī)師首次查房記錄 應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時內(nèi)完成。如果暫時沒有主治醫(yī)師時副高以上職稱醫(yī)師應(yīng)代替主治醫(yī)師首次查房，,內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補充的

28、病史和體征、入院診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷的分析及診療計劃，如寫出下一步檢查的內(nèi)容，用藥的更改，還應(yīng)包括病情發(fā)展、預(yù)后估計及病情觀察的內(nèi)容等。,2、副高以上職稱醫(yī)師首次查房記錄 應(yīng)當(dāng)于患者入院72小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。,上級醫(yī)師查房記錄要及時書寫，一般情況下主治醫(yī)師每周不少于2次，主任（副主任）醫(yī)師每周不少于1次。記錄可以自己寫，也可以是下級醫(yī)師或?qū)嵙?xí)醫(yī)師書寫，下級醫(yī)師或?qū)嵙?xí)醫(yī)師書寫

29、后應(yīng)及時交查房的上級醫(yī)師審簽。 格式：XXX / XXX,（三）日常病程記錄，是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。,書寫格式：不寫題目。每次記錄首先注明時間年月日時分，獨占一行，靠左頂格書寫，按24小時制書寫，如：2010—10—20 20：30,內(nèi)容換行書寫一段完成。每次記錄結(jié)束由記錄醫(yī)師在記錄的下一行右端簽名。上級醫(yī)師在記錄醫(yī)師左側(cè)審簽。簽名獨占一行。 格式：XXX /

30、XXX,1、書寫資質(zhì)：可由本院具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格醫(yī)師（鄉(xiāng)鎮(zhèn)及以下含助理醫(yī)師）書寫，也可由進(jìn)修醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期本院醫(yī)師書寫并及時送交本院帶教具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師審閱、修改、簽名。,2、書寫時間和次數(shù)要求：對病?；颊?，至少一天記錄一次病程記錄，病情變化隨時記錄，時間具體到分鐘；對病重患者且病情穩(wěn)定者，至少2天記錄一次病程記錄；對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次；,新入院患者應(yīng)有連續(xù)三天的病程記錄，對于手術(shù)患者，在術(shù)前一天必須

31、有手術(shù)醫(yī)師查房記錄，術(shù)后當(dāng)日、次日、第三日應(yīng)有術(shù)者或上級醫(yī)師查房的病程記錄；,3、書寫的具體內(nèi)容和要求要求記錄應(yīng)確切，重點突出，有分析、有綜合判斷。對以下內(nèi)容應(yīng)重點記錄。癥狀、體征變化分析；輔助檢查結(jié)果及分析；,治療措施更改及原因；持續(xù)檢查的指征或原因；診斷完善；上級醫(yī)師的診斷和處理意見；病情發(fā)展評估；向家屬交代病情及家屬意見；,對于有創(chuàng)診療操作必須要有病程記錄，內(nèi)容應(yīng)包括操作目的、可能存在的風(fēng)險和并發(fā)癥；患者或家屬的知

32、情同意簽字；操作者和助手的姓名和職稱、操作經(jīng)過、操作前后患者狀態(tài)描述、操作結(jié)束后告知患者的注意事項和臨床觀察的注意事項等。,如有創(chuàng)診療操作屬于特殊檢查、特殊治療項目的，按照“特殊檢查、特殊治療”專頁（凡“專頁”，請參見《河北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷表格樣表》，下同）要求填寫，并向患者或家屬交代、簽寫知情同意書，同時病程記錄中也應(yīng)有扼要的記錄，病危患者應(yīng)及時書寫病危通知書（一式兩份），并征得患者家屬簽字；,對于患者的貴重用藥、特殊治療或大型檢查醫(yī)囑

33、的下達(dá)或更改，應(yīng)記錄下達(dá)或更改的醫(yī)師查房經(jīng)過并說明理由；,對于經(jīng)過會診的患者，病程記錄中應(yīng)有請會診原因、時間和被邀科室會診意見，以及處理與結(jié)果的記載。,（四）疑難病例討論記錄疑難病例討論記錄，是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。,填寫“疑難病例討論記錄”專頁，表格中討論意見一欄，應(yīng)注意按發(fā)言人順序記錄每個參加討論者的分析意見，不能只寫綜合討論結(jié)果。并應(yīng)有

34、主持人總結(jié)。疑難病例討論記錄必須有上級醫(yī)師審簽。,疑難病例討論結(jié)束后，主管醫(yī)師當(dāng)天應(yīng)該書寫疑難病例討論后的病程記錄，對本次疑難病例討論作出總結(jié)并制定下一步診療方案。,（五）交(接)班記錄，是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進(jìn)行簡要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成。,（六）轉(zhuǎn)科記錄，是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收

35、后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成(緊急情況除外)；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成。有專頁。,（七）階段小結(jié)，是指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)記錄。1、連續(xù)住院時間超過一個月時要有階段小結(jié)。,2、扼要記述近一階段診斷治療的經(jīng)過，診斷上有無變化，治療時采取的措施（特殊用藥與療法用量要統(tǒng)計總量），實驗室檢查主要結(jié)果的

36、變化及特殊檢查結(jié)果，上級醫(yī)師院內(nèi)（外）會診及病例討論的意見?；颊吣壳暗闹饕Y狀及問題，下一步診療設(shè)想等。,3、一個月內(nèi)有轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出及交接班記錄可代替階段小結(jié)。,（八）搶救記錄，是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)等。記錄搶救時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。因搶救急?；颊?，未能及時書寫搶救記錄的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。,（九）會診記錄，

37、單科單人會診是指患者在住院期間需要院內(nèi)單科或院外醫(yī)療機(jī)構(gòu)單科協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。填寫“會診記錄”單，時間填寫要完整、準(zhǔn)確。,會診醫(yī)師不能決定的問題，應(yīng)請示本科上級醫(yī)師或帶回科室討論，并將結(jié)果在規(guī)定時間內(nèi)由會診醫(yī)師補記于會診記錄。若需轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院，應(yīng)寫明具體時間和聯(lián)系人。,院內(nèi)急會診應(yīng)在10分鐘內(nèi)達(dá)到，其他會診應(yīng)在24小時內(nèi)完成。,如屬于院內(nèi)或院外多科聯(lián)合會診，則由經(jīng)治醫(yī)師在病程記錄紙上書寫會診記錄，緊接病程記錄

38、，不需另立單頁，但需在橫行適中位置標(biāo)明題目“會診記錄”。其內(nèi)容應(yīng)包括會診日期、參加會診的人員姓名、職稱以及會診醫(yī)師對病史和體征的補充和診療意見等。,會診結(jié)束后，主管醫(yī)師當(dāng)天應(yīng)該書寫會診后病程記錄，對會診討論作出總結(jié)并制定下一步診療方案。,（十）術(shù)前小結(jié)，是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。病人住院期間在施行手術(shù)前，均應(yīng)作術(shù)前小結(jié)，內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項等，由經(jīng)治醫(yī)師

39、填寫的（一、二、三級手術(shù)）“術(shù)前小結(jié)”專頁，本院上級醫(yī)師必須審簽。,（十一）術(shù)前討論記錄，是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大（一、二、三級手術(shù)），手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所作的討論記錄。填寫“術(shù)前討論”專頁即可。,術(shù)前討論記錄格式與“疑難病例討論”相同，完整記錄每位參加討論人員的發(fā)言，最后由主持人作綜合意見。請外院專家作為術(shù)者的，在術(shù)前討論中應(yīng)有外院專家發(fā)言記錄。,（十二）手術(shù)記錄，是指手術(shù)者

40、書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄。,1、完成時限：一般在術(shù)后24小時內(nèi)完成。危重患者即刻完成。,2、完成人員：一般由術(shù)者完成，特殊情況下由第一助手書寫時，但應(yīng)有手術(shù)者審查簽名。手術(shù)記錄必須由本院具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格醫(yī)師書寫，其他人員不得書寫。外院專家作為術(shù)者的，手術(shù)記錄應(yīng)有外院專家審核簽字。,3、記錄內(nèi)容：按照“手術(shù)記錄”專頁完整填寫，手術(shù)經(jīng)過記錄應(yīng)注意包括：患者體位、皮膚消毒及鋪巾方法，手術(shù)切口、顯露方法，

41、探查過程和發(fā)現(xiàn)，決定繼續(xù)手術(shù)的依據(jù)，手術(shù)的主要步驟，,所用縫線的種類和號數(shù)，縫合方式，引流材料及其放置位置和數(shù)目，吸出物或取出物名稱、性質(zhì)和數(shù)量，曾送何種標(biāo)本檢驗、培養(yǎng)或病理檢查，術(shù)中及手術(shù)結(jié)束時患者的情況和麻醉效果，出血量及輸血量，輸液內(nèi)容及數(shù)量等。,注意幾點：⑴如變更或修改術(shù)前手術(shù)方案，除在手術(shù)記錄中闡明理由，并應(yīng)征得家屬簽字同意。⑵術(shù)中所使用的特殊醫(yī)用器材的名稱、型號、產(chǎn)地、期限等說明貼在手術(shù)記錄單上備查。,⑶術(shù)中病理采集及送

42、檢結(jié)果情況應(yīng)記錄，術(shù)中切除臟器或器官應(yīng)征得家屬簽字同意后方可處理并記錄。⑷術(shù)中如遇意外，應(yīng)詳細(xì)記錄搶救措施及過程。,（十三）術(shù)后當(dāng)日病程記錄，是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后患者的全身和局部情況，應(yīng)用何種引流，引流管處理注意點，術(shù)后繼續(xù)輸血、輸液、用藥名稱及劑量，術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及防治措施等、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項等。,（十四）麻醉記錄麻醉記錄

43、，是指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者一般情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、麻醉方式、麻醉期間用藥及處理、手術(shù)起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等。,麻醉醫(yī)師查房記錄，手術(shù)病例應(yīng)有麻醉醫(yī)師術(shù)前和術(shù)后查房記錄。（有專頁）,手術(shù)護(hù)理記錄是指巡回護(hù)士對手術(shù)患者術(shù)中護(hù)理情況及所用器械、敷料的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時完成。手術(shù)護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，,內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號(或病案號)、手術(shù)日期

44、、手術(shù)名稱、術(shù)中護(hù)理情況、所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。有護(hù)士參與的手術(shù)必須有手術(shù)護(hù)理記錄，（沒有護(hù)士參與的手術(shù)自然沒有手術(shù)護(hù)理記錄）。,（十五）遵醫(yī)囑出院的患者遵醫(yī)囑出院的患者（自動離院者除外），出院前一天應(yīng)有病程記錄，內(nèi)容應(yīng)包括：1、下達(dá)出院醫(yī)囑人員姓名、職稱。,2、患者一般情況如生命體征T、P、R、Bp的具體數(shù)字，飲食，大小便情況，傷口愈合情況等。3、對患者診治過程和治療效果的簡單總結(jié)。,4

45、、對患者出院后應(yīng)注意事項和復(fù)診要求，如對仍需留置在患者身上的器械或管的說明及后期處理要求，必要時讓患者或家屬簽字。,（十六）死亡病例討論記錄，是指患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。填寫“死亡病例討論記錄”，有專頁。如對死者進(jìn)行尸檢，則死亡病例討論在尸檢報告出來后再進(jìn)行。記錄內(nèi)容應(yīng)有參加討論人員的發(fā)言記錄。死亡病例討論記錄必須有上級醫(yī)師審簽。,如對死者進(jìn)行尸檢，則死

46、亡病例討論在尸檢報告出來后再進(jìn)行。記錄內(nèi)容應(yīng)有參加討論人員的發(fā)言記錄。死亡病例討論記錄必須有上級醫(yī)師審簽。,（十七）死亡記錄死亡記錄，指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過)、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。,（十九）醫(yī)囑，是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令（包括患者床位變動，由監(jiān)護(hù)室到普通

47、病床等）。醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應(yīng)當(dāng)由具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格本院醫(yī)師或經(jīng)接受進(jìn)修的醫(yī)院認(rèn)定的進(jìn)修醫(yī)師書寫。研究生可以書寫醫(yī)囑，但必須由具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的本院醫(yī)師簽名，,,醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個內(nèi)容，并注明下達(dá)時間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。臨時醫(yī)囑需要取消時，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。 格式：取消ххх簽名。,一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。

48、搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。,醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。醫(yī)囑內(nèi)容要在病程記錄和護(hù)理記錄中體現(xiàn)并保持時間、內(nèi)容相一致。,長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(或病案號)、頁碼、起始日期和時間、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護(hù)士簽名。臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。,醫(yī)囑書寫原則：1.各科根據(jù)患者的具體情況安排醫(yī)囑的前后順序，下醫(yī)囑與患者的病情有直接關(guān)系，根據(jù)患者當(dāng)時的情

49、況，急需解決的醫(yī)囑內(nèi)容在前，次要的醫(yī)囑內(nèi)容在后。,醫(yī)囑內(nèi)容包括：護(hù)理常規(guī)，護(hù)理級別，病?；虿≈兀綦x種類，飲食種類，體位，各種檢查和治療，藥物名稱、劑量和用法。,2.藥物醫(yī)囑順序：先寫口服藥物；再寫肌肉注射藥物；最后寫靜脈輸注藥物。,3.醫(yī)囑應(yīng)頂格正楷書寫。一行不夠另起一行時，前面應(yīng)空一格，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，符號要正確，藥名須用中文或標(biāo)準(zhǔn)的拉丁文或英文縮寫詞，要用通用名，不可用化學(xué)符號代替。,給藥濃度、計量單位、型號規(guī)格、數(shù)量、操作處置途徑

50、等必須準(zhǔn)確，若同時有多條醫(yī)囑，醫(yī)師只需在最后一行簽名。,4.醫(yī)囑時限：長期醫(yī)囑有效時間24小時以上，醫(yī)師注明停止時間后即失效。臨時醫(yī)囑有效時間24小時以內(nèi)。臨時醫(yī)囑只限執(zhí)行一次，包括內(nèi)服藥、注射劑、術(shù)前用藥、特殊治療、檢查和皮試，出院帶藥等。,5. 重整醫(yī)囑時，應(yīng)在最后一項醫(yī)囑下面用紅筆劃線，線下正中用藍(lán)黑或碳素墨水筆標(biāo)明“重整醫(yī)囑”。通常在分娩、手術(shù)、或轉(zhuǎn)科后需要重整醫(yī)囑。在日期時間欄內(nèi)寫明當(dāng)天日期時間。重整醫(yī)囑應(yīng)正確抄寫有效的長期醫(yī)

51、囑及原醫(yī)囑起始日期和時間，由重整醫(yī)囑的醫(yī)師簽名。,（二十）輔助檢查報告單輔助檢查報告單是指患者住院期間所做各項檢驗、檢查結(jié)果的記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號(或病案號)、檢查項目、檢查結(jié)果、報告日期、報告人員簽名等。,（二十一） 體溫單體溫單為表格式，以護(hù)士填寫為主。內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號(或病案號)、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出人液量、體重、住院周數(shù)等。,（二十

52、二）護(hù)理記錄護(hù)理記錄分為一般患者護(hù)理記錄和危重患者護(hù)理記錄。,1、一般患者護(hù)理記錄，是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對一般患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(或病案號)、床位號、頁碼、記錄日期和時間、病情觀察情況、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。,2、危重患者護(hù)理記錄，是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。危重患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點書寫。,內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(或病

53、案號)、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。,出院記錄的書寫要求（四）,出院記錄由本院住院醫(yī)師或住院醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師完成書寫，也可以由實習(xí)醫(yī)師書寫但必須有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的帶教老師簽名以示負(fù)責(zé)。,出院記錄是對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院前24小時內(nèi)完成，若因患方原因當(dāng)日或緊急出院時應(yīng)予出院后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院情況、入院

54、診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑。,1、入院情況 應(yīng)包括主訴，緊接是查體，有價值的輔助檢查資料，有意義的既往史。2、入院診斷 指患者住院后由主治醫(yī)師或上級醫(yī)師首次查房所確定的診斷，而非初步診斷。,3、診療經(jīng)過，診斷依據(jù)，診斷的疾病名稱；有多個疾病或多個并發(fā)癥時，要逐個疾病書寫；重要手術(shù)操作如：手術(shù)名稱、手術(shù)方式、病理診斷也要書寫；若入院診斷與出院診斷不相符合時，要寫診療經(jīng)過及確定診斷的過程。,最后寫治療原則和重要的治療

55、措施及轉(zhuǎn)歸。對經(jīng)過住院也未能弄清診斷的病例，只寫診療經(jīng)過，逐一排除的疾病，并申明診斷不清的理由。,4、出院診斷 出院診斷要和病案首頁上的診斷相一致，對診斷不清的，把最可能的診斷依此列出打“？”號。5、出院情況 包括：出院時的一般情況、查體情況、對患者以后有重要參考價值的輔助檢查結(jié)果。,6、出院醫(yī)囑 包括出院后患者在飲食、休息、康復(fù)等方面需要注意的事項；出院后用藥的具體名稱、劑量、用法；是否需要隨診，什么情況下隨診，隨診時間,定期

56、復(fù)診的具體內(nèi)容如拔除留置管等。,注意：出院記錄有專頁，按要求書寫，如果出院記錄內(nèi)容很多，可用病歷紙書寫并按出院記錄的格式及順序書寫。計算機(jī)書寫出院記錄時，應(yīng)按出院記錄的格式或模板書寫，不能以Word 文檔形式書寫打印。,門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求,（五）,第10條,門（急）診病歷包括首頁、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。,第11條,首頁內(nèi)容應(yīng)包括：患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥

57、物過敏史等項目。門診手冊封面患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。記錄新生兒年齡時應(yīng)具體到日；記錄嬰兒年齡時應(yīng)具體到月。,第12條 門（急）診病歷記錄分為初診記錄和復(fù)診記錄,初診記錄內(nèi)容包括：就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、陽性體征，輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。復(fù)診記錄內(nèi)容包括：就診時間、科別、主訴、病史、既往史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師