病歷書寫基本規(guī)范解讀

1、河北省住院病歷書寫規(guī)范細則解讀,,第一章 基本要求,第一條 病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、檢驗、切片、影像等資料的總和,包括門(急)診病歷和住院病歷。,第二條 病歷書寫是指醫(yī)務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。第三條 病歷書寫應遵循客觀、真實、準確、及時、完整的原則。,第四條 病歷書寫中涉及到日期記錄，統(tǒng)一采用公歷制，

2、按“年、月、日”順序書寫，例如“2010-8-28”，時間記錄書寫采用24小時計時制，如“上午八點記為8點，下午八點記為20點”；病例書寫要統(tǒng)一,涉及到度量衡單位，均采用法定計量單位，書寫時一律采用國際符號；涉及疾病分類，均按照國際疾病分類ICD-10；涉及到手術、操作分類按ICD-9-CM-3。,第五條 病歷書寫應當使用中文和醫(yī)學術語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。,第六條 住院病歷選擇使用藍黑

3、墨水、碳素墨水書寫。門（急）診病歷和需復寫的資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆書寫。一份病歷或一種記錄不得使用兩種以上的顏色的筆書寫。簽字要用藍黑，出入院記錄不能用圓珠筆，一份病例不能出現(xiàn)兩種顏色筆跡,第七條 病歷書寫應當文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙橫線劃在錯字字體上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。,第八條 病歷書寫應當由相應資格的醫(yī)務人員書寫并簽名。實習醫(yī)務人員、試

4、用期醫(yī)務人員、進修醫(yī)師（尚未得到進修醫(yī)院批準獨立執(zhí)業(yè)者）書寫的有關記錄如‘日常病程記錄’應及時由本院具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的帶教醫(yī)師審閱、修改并簽名。,進修醫(yī)師書寫病歷必須經接受進修的醫(yī)療機構認定后方可書寫病歷。鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機構的病歷書寫可根據情況需要由執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師書寫。,第九條 本院上級醫(yī)師應及時審查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷。修改時，應在需要修改的部分劃雙橫線，并保持原記錄清晰可辨。在其上方填寫修改內容，如果上方無空隙填寫修改內容時，可以在就

5、近的空白處填寫。注明修改日期和修改人員簽名。修改用筆和書寫用筆一致。,第十條 因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，參加搶救的醫(yī)務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并注明補記時間。醫(yī)、護記錄應當準確、一致。,第十一條 對按照有關規(guī)定需取得患者書面同意，方可進行的醫(yī)療活動(如特殊檢查、特殊治療、手術、實驗性臨床醫(yī)療等)，應由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應當由其法定代理人簽字；患者不會寫字或因病無法簽字時，應當由

6、其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關系人簽字；,為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關系人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或者被授權的負責人簽字。因實施保護性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄。,第十二條 計算機書寫、打印病歷要求。（一）計算機書寫、打印病歷要符合《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》的要求。（二）格式要符合《河北省醫(yī)療機構病歷表格樣表》的要求。包括字體、字號，

7、頁眉、頁腳，頁碼位置等。,（三）必須用A4紙打印。 （四）計算機書寫的病歷記錄，要求在書寫完畢時即刻打印并手工簽名，（五）各類計算機打印的報告單必須有檢查者的手工簽名。（六）手寫病歷和計算機打印病歷可以并存。,住院病歷書寫要求及內容（一）,第二章,第26條 住院病歷內容包括住院病案首頁、入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查(治療)同意書、,手術同意書、麻醉記錄單、手術及手術護理記錄單、病理資料

8、、護理記錄、出院記錄(或死亡記錄)、病程記錄(含搶救記錄)、疑難病例討論記錄、會診意見、上級醫(yī)師查房記錄、死亡病例討論記錄等。,入院記錄書寫規(guī)范及要求（二）,入院記錄是指患者入院后，由經治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得的有關資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。,入院記錄的書寫形式分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內入出院記錄、24小時內入院死亡記錄。入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后24小時內完成；24小時內

9、入出院記錄應當于患者出院后24小時內完成，24小時內入院死亡記錄應當于患者死亡后24小時內完成。,（一）入院記錄的書寫格式、內容及要求：患者入院后24小時內由本院注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師或住院醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師完成書寫，也可以由實習醫(yī)師、試用期醫(yī)師、進修醫(yī)師書寫但必須有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的帶教老師簽名以示負責。入院記錄可以用表格式(但應符合《河北省醫(yī)療機構病歷表格樣表》的要求），也可以不用表格式。,如患者入院24小時內轉科，由首診科室（轉出科）完成：

10、“入院記錄”和“首次病程記錄”，不再寫轉出記錄。接收科室寫：轉入（接收）記錄。,1、入院記錄的內容包括：一般項目；主訴；現(xiàn)病史；既往史；個人史；婚姻史；月經及生育史；家族史；體格檢查；專科檢查；輔助檢查；初步診斷；醫(yī)師簽名和時間。順序不能亂，兒科病例個人史在前面,2、入院記錄的書寫要求：入院記錄的內容應能反映疾病的概況和要點。其內容如下： ⑴一般項目（非表格式入院記錄可以按橫行連續(xù)書寫）,姓名 出 生 地 詳

11、細到門牌號 性別 現(xiàn) 住 址年齡 工作單位 婚姻 入院時間 年月 日 時 分民族 記錄時間 年月 日 時 分職業(yè) 病史敘述者 與患者的關系,（2）主 訴主訴是指促使患者本次住院就診的主要癥狀（體征）、持續(xù)時間或醫(yī)療保健需求，根據主訴能產生第一診斷。主訴語言要

12、簡潔明了，詞語要規(guī)范、嚴謹、盡量采用醫(yī)學術語，一般以不超過20個字為宜?！　≈髟V中的時間數(shù)字統(tǒng)一使用阿拉伯數(shù)字。,一般不以診斷或檢驗結果為主訴內容，但是，在確實沒有癥狀和體征的情況下，診斷名詞、異常檢查結果都可寫入主訴。癥狀 體征 時間,如：“食管癌術后2月，右上腹痛1周（癥狀+時間）”；“體檢發(fā)現(xiàn)血液粘稠度高1月，要求住院輸液治療”。,主訴多于一項時，可按主次或發(fā)生時間的先后分別列出，如：勞累后心慌氣短2年，不能平臥3天。上腹

13、疼5年，嘔血，便血1天。發(fā)熱伴尿頻、尿急、尿痛2天。腹脹1年，下肢浮腫8個月，精神萎靡10天。,（3）現(xiàn)病史 主要記述病史中的重要部分，著重描述陽性癥狀及有鑒別診斷意義的陰性癥狀等。應當按時間順序書寫。主要內容包括：（什么時候出現(xiàn)什么癥狀，有沒有去醫(yī)院治療，到醫(yī)院治療進行過哪些化驗，是否進行治療，進行了哪些治療等等）,①起病情況：患病時間、發(fā)病緩急、前驅癥狀、可能的病因和誘因。②主要癥狀特點:包括主要癥狀的部位、性質、持續(xù)時間及程

14、度。,③病情的發(fā)展與演變：包括病情是持續(xù)性還是間歇性發(fā)作，是進行性加重還是逐漸好轉，緩解或加重的因素等。④伴隨癥狀：各種伴隨癥狀出現(xiàn)的時間、特點及其演變過程，各種伴隨癥狀之間，特別是與主要癥狀之間的相互關系。,⑤記載與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料。⑥診療經過：何時、何處就診，作過何種檢查，診斷何病，經過何種治療，藥物的劑量及效果。,⑦發(fā)病以來的一般情況：目前的睡眠、飲食、大小便、精神、體重等情況。如果在現(xiàn)病史中已經對發(fā)病以來的總情況

15、作了詳細的描述如消化系統(tǒng)的疾病自然會對飲食、大小便情況進行描述，此處就不用重復了。,⑧凡與現(xiàn)病有關的病史，雖年代久遠亦應包括在內。(寫在現(xiàn)病史內）,⑨患者存在兩個以上不相關的未愈疾病時，現(xiàn)病史可分段或綜合記錄。⑩凡意外事件或可能涉及法律責任的傷害事故,應詳細客觀記錄, 絕不能主觀臆斷。,（4）既往史是指患者過去的健康和疾病情況。主要內容包括：①既往的健康狀況。②傳染病史(疾病名稱要掛“”號)。,③預防接種史。④藥物、食物及其他過

16、敏史。⑤手術、外傷及輸血史。⑥系統(tǒng)回顧無特殊。,⑸個人史 ①出生地及居留地，有無血吸蟲病疫水接觸史，是否到過地方病或傳染病流行地區(qū)及其接觸情況。,②生活習慣及嗜好：有無嗜好（煙、酒、常用藥品、麻醉毒品）及其用量和年限。③職業(yè)和工作條件：有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質接觸史。④冶游史：有無婚外性行為，有否患過下疳、淋病、梅毒史等。,（6）婚姻史 記錄未婚或已婚，結婚年齡（寫具體結婚年齡）、愛人健康狀況、性生活情況等。,⑺月經史

17、、生育史 格式如下：女性患者的月經情況，如初潮年齡、月經周期、行經天數(shù)、末次月經日期、閉經日期或絕經年齡等，記錄格式如下：,月經周期（天）,行經期（天）,（或絕經年齡）,末次月經時間,初潮年齡,,經量、顏色、有無痛經、白帶情況（多少及性狀）等。并記錄月經量、顏色，有無血塊、痛經、白帶等情況。,生育情況按下列順序寫明：足月分娩數(shù)－早產數(shù)－流產或人流數(shù)－存活數(shù)。即：1－0－0－1。并記錄計劃生育措施。,⑻家族史 主要內容包括：①父

18、母、兄弟、姐妹及子女的健康情況,有否與患者患同樣的疾??；如已死亡，應記錄死亡原因及年齡。②家族中有無結核、肝炎、性病等傳染性疾病。有無家族性遺傳性疾病，如糖尿病、血友病等。,⑼體格檢查應當按照系統(tǒng)回顧進行書寫。內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾、腎等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經系統(tǒng)等。,⑽?？魄闆r應當根據?？菩枰涗泴？铺?/p>

19、殊情況。,⑾輔助檢查是指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。應當寫明檢查日期，如系在其他醫(yī)療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱。,①初步診斷：入院時的診斷一律寫“初步診斷”。寫在入院記錄末頁中線右側。,②修正診斷：凡“癥狀待診”的診斷，以及出院診斷與入院診斷出入太大，上級醫(yī)師應做出“修正診斷”，寫在入院記錄末頁的右側（在初步診斷下方書寫），并注明日期，修正醫(yī)師簽名。,③出院診斷：指上級醫(yī)師根據患者住院期間情況，綜合分析所作出的最

20、后診斷，寫在入院記錄末頁的左側（與初步診斷同高處),并注明日期，醫(yī)師簽名。無論是否有修正診斷、補充診斷者，都要寫出院診斷。,⒀醫(yī)師簽名和時間入院記錄由主治醫(yī)師（或主治以上職稱醫(yī)師）在第一次查房時審核、修改后在住院醫(yī)師姓名的左側簽名。,（二）再次或多次入院記錄是指：患者因患同一種疾?。ㄅf病復發(fā)）再次或多次入住同一醫(yī)療機構時書寫的記錄。內容包括：,1.主訴，是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。2.第一次住院情況：摘要記錄

21、第一次住院情況：第一次住院時的主訴、入院的時間、查體、對診斷有價值的輔助檢查資料、診斷、用藥情況、治療效果、住院天數(shù)、出院時醫(yī)囑。,3.本次住院情況：要詳細記錄?，F(xiàn)病史包括：上次出院后至本次住院前的情況；本次住院的病史；此次發(fā)病以來的一般情況。既往史、個人史、家族史可以從略，只補充新的情況，但需注明“參閱前病歷”及前次病歷的病案號。,4.多次入院記錄： 同一種疾病先后三次以上住院，寫多次入院記錄。多次入院記錄，詳細記錄第一次和本次住院情

22、況，簡要記錄第2～X住院情況。,5.再次或多次入院記錄使用統(tǒng)一標題“再次入院記錄”。6.新發(fā)疾病住院，則按入院記錄的要求書寫，不寫再入院記錄，并將過去的住院診斷列入既往史。,（三）患者入院不足24小時出院的，應當書寫“24小時內入出院記錄”專頁。其內容要結合具體情況和時間而定，有多少內容就寫多少內容。,（四）患者入院不足24小時死亡的，應當書寫“24小時內入院死亡記錄”專頁。,病程記錄書寫規(guī)范及要求（三）病程記錄是指繼入院記錄

23、之后，對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄。,內容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。,（一）首次病程記錄，是指患者入院后由本院具有獨立執(zhí)業(yè)資格的經治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應當在患者入院8小時內完成，實習、試用期醫(yī)務人員和不能獨立執(zhí)業(yè)的進修醫(yī)師均不能書寫。,首次病程記錄內容包括:1、

24、病例特點2、初步診斷3、診斷依據4、鑒別診斷5、診療計劃等。,書寫格式：第一行居中寫 “首次病程記錄”；第二行寫年月日時分，靠左頂格書寫，按24小時制書寫，如：2010-10-20 20：30,內容換行書寫一段完成。每次記錄結束由記錄醫(yī)師在記錄的下一行右端簽名，簽名獨占一行。上級醫(yī)師在記錄醫(yī)師左側審簽。 格式：XXX / XXX,1、病例特點 是經治醫(yī)師通過思維，總結分析患者病史、

25、癥狀、體征和入院前的輔助檢查、化驗結果從而得出的。,2、初步診斷 是根據病例特點經過分析、推理、綜合臨床思維過程作出的患者本次住院診療的主要疾病診斷。如診斷疾病為待查，應在待查下面寫出臨床首先考慮的疾病診斷。,3、診斷依據 是分別從患者病史、癥狀、體征及輔助檢查結果等方面，充分提供支持疾病診斷的有力證據的匯總。要達到語言精練，特點鮮明。,4、鑒別診斷 是根據初步診斷列出需要鑒別的疾病和需要鑒別的理由，不寫與患者癥狀、體征根本無鑒別

26、意義的病名。如遇到疾病診斷非常明確的情況（診斷明確的同一種疾病、反復住院的如癌癥術后化療的、燒傷、唇裂、腭裂），可以不寫鑒別診斷。,5、診療計劃 包括即刻需要進行的診療措施；入院后的診療計劃，先做什么、后做什么、目的是什么。不要寫“完善各項檢查”。也可以把檢查的內容揉到鑒別診斷中去寫。,（二）上級醫(yī)師查房記錄，是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。對新入院的危重患者入院24小時內

27、，應有上級醫(yī)師查房記錄。,書寫格式：不寫題目，先寫年月日時分，靠左頂格書寫，按24小時制書寫，如：2010—10—20 20：30,內容換行書寫一段完成。每次記錄結束由記錄醫(yī)師在記錄的下一行右端簽名，簽名獨占一行。上級醫(yī)師在記錄醫(yī)師左側審簽。格式：XXX / XXX,1、主治醫(yī)師首次查房記錄 應當于患者入院48小時內完成。如果暫時沒有主治醫(yī)師時副高以上職稱醫(yī)師應代替主治醫(yī)師首次查房，,內容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、補充的

28、病史和體征、入院診斷、診斷依據、鑒別診斷的分析及診療計劃，如寫出下一步檢查的內容，用藥的更改，還應包括病情發(fā)展、預后估計及病情觀察的內容等。,2、副高以上職稱醫(yī)師首次查房記錄 應當于患者入院72小時內完成。內容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、對病情的分析和診療意見等。,上級醫(yī)師查房記錄要及時書寫，一般情況下主治醫(yī)師每周不少于2次，主任（副主任）醫(yī)師每周不少于1次。記錄可以自己寫，也可以是下級醫(yī)師或實習醫(yī)師書寫，下級醫(yī)師或實習醫(yī)師書寫

29、后應及時交查房的上級醫(yī)師審簽。 格式：XXX / XXX,（三）日常病程記錄，是指對患者住院期間診療過程的經常性、連續(xù)性記錄。,書寫格式：不寫題目。每次記錄首先注明時間年月日時分，獨占一行，靠左頂格書寫，按24小時制書寫，如：2010—10—20 20：30,內容換行書寫一段完成。每次記錄結束由記錄醫(yī)師在記錄的下一行右端簽名。上級醫(yī)師在記錄醫(yī)師左側審簽。簽名獨占一行。 格式：XXX /

30、XXX,1、書寫資質：可由本院具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格醫(yī)師（鄉(xiāng)鎮(zhèn)及以下含助理醫(yī)師）書寫，也可由進修醫(yī)師、實習醫(yī)務人員或試用期本院醫(yī)師書寫并及時送交本院帶教具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師審閱、修改、簽名。,2、書寫時間和次數(shù)要求：對病危患者，至少一天記錄一次病程記錄，病情變化隨時記錄，時間具體到分鐘；對病重患者且病情穩(wěn)定者，至少2天記錄一次病程記錄；對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次；,新入院患者應有連續(xù)三天的病程記錄，對于手術患者，在術前一天必須

31、有手術醫(yī)師查房記錄，術后當日、次日、第三日應有術者或上級醫(yī)師查房的病程記錄；,3、書寫的具體內容和要求要求記錄應確切，重點突出，有分析、有綜合判斷。對以下內容應重點記錄。癥狀、體征變化分析；輔助檢查結果及分析；,治療措施更改及原因；持續(xù)檢查的指征或原因；診斷完善；上級醫(yī)師的診斷和處理意見；病情發(fā)展評估；向家屬交代病情及家屬意見；,對于有創(chuàng)診療操作必須要有病程記錄，內容應包括操作目的、可能存在的風險和并發(fā)癥；患者或家屬的知

32、情同意簽字；操作者和助手的姓名和職稱、操作經過、操作前后患者狀態(tài)描述、操作結束后告知患者的注意事項和臨床觀察的注意事項等。,如有創(chuàng)診療操作屬于特殊檢查、特殊治療項目的，按照“特殊檢查、特殊治療”專頁（凡“專頁”，請參見《河北省醫(yī)療機構病歷表格樣表》，下同）要求填寫，并向患者或家屬交代、簽寫知情同意書，同時病程記錄中也應有扼要的記錄，病?；颊邞皶r書寫病危通知書（一式兩份），并征得患者家屬簽字；,對于患者的貴重用藥、特殊治療或大型檢查醫(yī)囑

33、的下達或更改，應記錄下達或更改的醫(yī)師查房經過并說明理由；,對于經過會診的患者，病程記錄中應有請會診原因、時間和被邀科室會診意見，以及處理與結果的記載。,（四）疑難病例討論記錄疑難病例討論記錄，是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師主持、召集有關醫(yī)務人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。,填寫“疑難病例討論記錄”專頁，表格中討論意見一欄，應注意按發(fā)言人順序記錄每個參加討論者的分析意見，不能只寫綜合討論結果。并應有

34、主持人總結。疑難病例討論記錄必須有上級醫(yī)師審簽。,疑難病例討論結束后，主管醫(yī)師當天應該書寫疑難病例討論后的病程記錄，對本次疑難病例討論作出總結并制定下一步診療方案。,（五）交(接)班記錄，是指患者經治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結的記錄。交班記錄應當在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應當由接班醫(yī)師于接班后24小時內完成。,（六）轉科記錄，是指患者住院期間需要轉科時，經轉入科室醫(yī)師會診并同意接收

35、后，由轉出科室和轉入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉出記錄和轉入記錄。轉出記錄由轉出科室醫(yī)師在患者轉出科室前書寫完成(緊急情況除外)；轉入記錄由轉入科室醫(yī)師于患者轉入后24小時內完成。有專頁。,（七）階段小結，是指患者住院時間較長，由經治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結記錄。1、連續(xù)住院時間超過一個月時要有階段小結。,2、扼要記述近一階段診斷治療的經過，診斷上有無變化，治療時采取的措施（特殊用藥與療法用量要統(tǒng)計總量），實驗室檢查主要結果的

36、變化及特殊檢查結果，上級醫(yī)師院內（外）會診及病例討論的意見?；颊吣壳暗闹饕Y狀及問題，下一步診療設想等。,3、一個月內有轉入、轉出及交接班記錄可代替階段小結。,（八）搶救記錄，是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。內容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術職務等。記錄搶救時間應當具體到分鐘。因搶救急危患者，未能及時書寫搶救記錄的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。,（九）會診記錄，

37、單科單人會診是指患者在住院期間需要院內單科或院外醫(yī)療機構單科協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。填寫“會診記錄”單，時間填寫要完整、準確。,會診醫(yī)師不能決定的問題，應請示本科上級醫(yī)師或帶回科室討論，并將結果在規(guī)定時間內由會診醫(yī)師補記于會診記錄。若需轉科或轉院，應寫明具體時間和聯(lián)系人。,院內急會診應在10分鐘內達到，其他會診應在24小時內完成。,如屬于院內或院外多科聯(lián)合會診，則由經治醫(yī)師在病程記錄紙上書寫會診記錄，緊接病程記錄

38、，不需另立單頁，但需在橫行適中位置標明題目“會診記錄”。其內容應包括會診日期、參加會診的人員姓名、職稱以及會診醫(yī)師對病史和體征的補充和診療意見等。,會診結束后，主管醫(yī)師當天應該書寫會診后病程記錄，對會診討論作出總結并制定下一步診療方案。,（十）術前小結，是指在患者手術前，由經治醫(yī)師對患者病情所作的總結。病人住院期間在施行手術前，均應作術前小結，內容包括簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項等，由經治醫(yī)師

39、填寫的（一、二、三級手術）“術前小結”專頁，本院上級醫(yī)師必須審簽。,（十一）術前討論記錄，是指因患者病情較重或手術難度較大（一、二、三級手術），手術前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術方式和術中可能出現(xiàn)的問題及應對措施所作的討論記錄。填寫“術前討論”專頁即可。,術前討論記錄格式與“疑難病例討論”相同，完整記錄每位參加討論人員的發(fā)言，最后由主持人作綜合意見。請外院專家作為術者的，在術前討論中應有外院專家發(fā)言記錄。,（十二）手術記錄，是指手術者

40、書寫的反映手術一般情況、手術經過、術中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄。,1、完成時限：一般在術后24小時內完成。危重患者即刻完成。,2、完成人員：一般由術者完成，特殊情況下由第一助手書寫時，但應有手術者審查簽名。手術記錄必須由本院具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格醫(yī)師書寫，其他人員不得書寫。外院專家作為術者的，手術記錄應有外院專家審核簽字。,3、記錄內容：按照“手術記錄”專頁完整填寫，手術經過記錄應注意包括：患者體位、皮膚消毒及鋪巾方法，手術切口、顯露方法，

41、探查過程和發(fā)現(xiàn)，決定繼續(xù)手術的依據，手術的主要步驟，,所用縫線的種類和號數(shù)，縫合方式，引流材料及其放置位置和數(shù)目，吸出物或取出物名稱、性質和數(shù)量，曾送何種標本檢驗、培養(yǎng)或病理檢查，術中及手術結束時患者的情況和麻醉效果，出血量及輸血量，輸液內容及數(shù)量等。,注意幾點：⑴如變更或修改術前手術方案，除在手術記錄中闡明理由，并應征得家屬簽字同意。⑵術中所使用的特殊醫(yī)用器材的名稱、型號、產地、期限等說明貼在手術記錄單上備查。,⑶術中病理采集及送

42、檢結果情況應記錄，術中切除臟器或器官應征得家屬簽字同意后方可處理并記錄。⑷術中如遇意外，應詳細記錄搶救措施及過程。,（十三）術后當日病程記錄，是指參加手術的醫(yī)師在患者術后即時完成的病程記錄。內容包括手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經過、術后患者的全身和局部情況，應用何種引流，引流管處理注意點，術后繼續(xù)輸血、輸液、用藥名稱及劑量，術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及防治措施等、術后應當特別注意觀察的事項等。,（十四）麻醉記錄麻醉記錄

43、，是指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經過及處理措施的記錄。麻醉記錄應當另頁書寫，內容包括患者一般情況、麻醉前用藥、術前診斷、術中診斷、麻醉方式、麻醉期間用藥及處理、手術起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等。,麻醉醫(yī)師查房記錄，手術病例應有麻醉醫(yī)師術前和術后查房記錄。（有專頁）,手術護理記錄是指巡回護士對手術患者術中護理情況及所用器械、敷料的記錄，應當在手術結束后即時完成。手術護理記錄應當另頁書寫，,內容包括患者姓名、住院病歷號(或病案號)、手術日期

44、、手術名稱、術中護理情況、所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對、巡回護士和手術器械護士簽名等。有護士參與的手術必須有手術護理記錄，（沒有護士參與的手術自然沒有手術護理記錄）。,（十五）遵醫(yī)囑出院的患者遵醫(yī)囑出院的患者（自動離院者除外），出院前一天應有病程記錄，內容應包括：1、下達出院醫(yī)囑人員姓名、職稱。,2、患者一般情況如生命體征T、P、R、Bp的具體數(shù)字，飲食，大小便情況，傷口愈合情況等。3、對患者診治過程和治療效果的簡單總結。,4

45、、對患者出院后應注意事項和復診要求，如對仍需留置在患者身上的器械或管的說明及后期處理要求，必要時讓患者或家屬簽字。,（十六）死亡病例討論記錄，是指患者死亡一周內，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。填寫“死亡病例討論記錄”，有專頁。如對死者進行尸檢，則死亡病例討論在尸檢報告出來后再進行。記錄內容應有參加討論人員的發(fā)言記錄。死亡病例討論記錄必須有上級醫(yī)師審簽。,如對死者進行尸檢，則死

46、亡病例討論在尸檢報告出來后再進行。記錄內容應有參加討論人員的發(fā)言記錄。死亡病例討論記錄必須有上級醫(yī)師審簽。,（十七）死亡記錄死亡記錄，指經治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經過的記錄，應當在患者死亡后24小時內完成。內容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經過(重點記錄病情演變、搶救經過)、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應當具體到分鐘。,（十九）醫(yī)囑，是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指令（包括患者床位變動，由監(jiān)護室到普通

47、病床等）。醫(yī)囑內容及起始、停止時間應當由具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格本院醫(yī)師或經接受進修的醫(yī)院認定的進修醫(yī)師書寫。研究生可以書寫醫(yī)囑，但必須由具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的本院醫(yī)師簽名，,,醫(yī)囑內容應當準確、清楚，每項醫(yī)囑應當只包含一個內容，并注明下達時間，應當具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。臨時醫(yī)囑需要取消時，應當使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名。 格式：取消ххх簽名。,一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救急危患者需要下達口頭醫(yī)囑時，護士應當復誦一遍。

48、搶救結束后，醫(yī)師應當即刻據實補記醫(yī)囑。,醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。醫(yī)囑內容要在病程記錄和護理記錄中體現(xiàn)并保持時間、內容相一致。,長期醫(yī)囑單內容包括患者姓名、科別、住院病歷號(或病案號)、頁碼、起始日期和時間、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名。臨時醫(yī)囑單內容包括醫(yī)囑時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名等。,醫(yī)囑書寫原則：1.各科根據患者的具體情況安排醫(yī)囑的前后順序，下醫(yī)囑與患者的病情有直接關系，根據患者當時的情

49、況，急需解決的醫(yī)囑內容在前，次要的醫(yī)囑內容在后。,醫(yī)囑內容包括：護理常規(guī)，護理級別，病?；虿≈?，隔離種類，飲食種類，體位，各種檢查和治療，藥物名稱、劑量和用法。,2.藥物醫(yī)囑順序：先寫口服藥物；再寫肌肉注射藥物；最后寫靜脈輸注藥物。,3.醫(yī)囑應頂格正楷書寫。一行不夠另起一行時，前面應空一格，使用醫(yī)學術語，符號要正確，藥名須用中文或標準的拉丁文或英文縮寫詞，要用通用名，不可用化學符號代替。,給藥濃度、計量單位、型號規(guī)格、數(shù)量、操作處置途徑

50、等必須準確，若同時有多條醫(yī)囑，醫(yī)師只需在最后一行簽名。,4.醫(yī)囑時限：長期醫(yī)囑有效時間24小時以上，醫(yī)師注明停止時間后即失效。臨時醫(yī)囑有效時間24小時以內。臨時醫(yī)囑只限執(zhí)行一次，包括內服藥、注射劑、術前用藥、特殊治療、檢查和皮試，出院帶藥等。,5. 重整醫(yī)囑時，應在最后一項醫(yī)囑下面用紅筆劃線，線下正中用藍黑或碳素墨水筆標明“重整醫(yī)囑”。通常在分娩、手術、或轉科后需要重整醫(yī)囑。在日期時間欄內寫明當天日期時間。重整醫(yī)囑應正確抄寫有效的長期醫(yī)

51、囑及原醫(yī)囑起始日期和時間，由重整醫(yī)囑的醫(yī)師簽名。,（二十）輔助檢查報告單輔助檢查報告單是指患者住院期間所做各項檢驗、檢查結果的記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號(或病案號)、檢查項目、檢查結果、報告日期、報告人員簽名等。,（二十一） 體溫單體溫單為表格式，以護士填寫為主。內容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號(或病案號)、日期、手術后天數(shù)、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出人液量、體重、住院周數(shù)等。,（二十

52、二）護理記錄護理記錄分為一般患者護理記錄和危重患者護理記錄。,1、一般患者護理記錄，是指護士根據醫(yī)囑和病情對一般患者住院期間護理過程的客觀記錄。內容包括患者姓名、科別、住院病歷號(或病案號)、床位號、頁碼、記錄日期和時間、病情觀察情況、護理措施和效果、護士簽名等。,2、危重患者護理記錄，是指護士根據醫(yī)囑和病情對危重患者住院期間護理過程的客觀記錄。危重患者護理記錄應當根據相應?？频淖o理特點書寫。,內容包括患者姓名、科別、住院病歷號(或病

53、案號)、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。記錄時間應當具體到分鐘。,出院記錄的書寫要求（四）,出院記錄由本院住院醫(yī)師或住院醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師完成書寫，也可以由實習醫(yī)師書寫但必須有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的帶教老師簽名以示負責。,出院記錄是對患者此次住院期間診療情況的總結，應當在患者出院前24小時內完成，若因患方原因當日或緊急出院時應予出院后24小時內完成。內容包括入院情況、入院

54、診斷、診療經過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑。,1、入院情況 應包括主訴，緊接是查體，有價值的輔助檢查資料，有意義的既往史。2、入院診斷 指患者住院后由主治醫(yī)師或上級醫(yī)師首次查房所確定的診斷，而非初步診斷。,3、診療經過，診斷依據，診斷的疾病名稱；有多個疾病或多個并發(fā)癥時，要逐個疾病書寫；重要手術操作如：手術名稱、手術方式、病理診斷也要書寫；若入院診斷與出院診斷不相符合時，要寫診療經過及確定診斷的過程。,最后寫治療原則和重要的治療

55、措施及轉歸。對經過住院也未能弄清診斷的病例，只寫診療經過，逐一排除的疾病，并申明診斷不清的理由。,4、出院診斷 出院診斷要和病案首頁上的診斷相一致，對診斷不清的，把最可能的診斷依此列出打“？”號。5、出院情況 包括：出院時的一般情況、查體情況、對患者以后有重要參考價值的輔助檢查結果。,6、出院醫(yī)囑 包括出院后患者在飲食、休息、康復等方面需要注意的事項；出院后用藥的具體名稱、劑量、用法；是否需要隨診，什么情況下隨診，隨診時間,定期

56、復診的具體內容如拔除留置管等。,注意：出院記錄有專頁，按要求書寫，如果出院記錄內容很多，可用病歷紙書寫并按出院記錄的格式及順序書寫。計算機書寫出院記錄時，應按出院記錄的格式或模板書寫，不能以Word 文檔形式書寫打印。,門（急）診病歷書寫內容及要求,（五）,第10條,門（急）診病歷包括首頁、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料等。,第11條,首頁內容應包括：患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥

57、物過敏史等項目。門診手冊封面患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。記錄新生兒年齡時應具體到日；記錄嬰兒年齡時應具體到月。,第12條 門（急）診病歷記錄分為初診記錄和復診記錄,初診記錄內容包括：就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、陽性體征，輔助檢查結果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。復診記錄內容包括：就診時間、科別、主訴、病史、既往史、必要的體格檢查和輔助檢查結果，診斷及治療意見和醫(yī)師