病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)初稿

1、《病歷書寫基本規(guī)范》 要點(diǎn)解析,質(zhì)控科 賈洪斌 www.nkzyy.com.cn hongbinjia48t@126.com,2010版,病歷的概念,,℃kpa,,,,是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中，形成的文字、符號、圖表、影 像、切片等資料的總和。 包括門（急）診病歷和住院病歷。,,病歷與病案概念區(qū)別,病歷是指病人在診療期間，所有診療資料逐漸累

2、加的動態(tài)記錄，是持續(xù)運(yùn)行狀態(tài)。病案是指病人診療終結(jié)，所有診療資料送病案科，經(jīng)編碼、整理、裝訂成卷并歸檔后稱之為病案，是終末靜止?fàn)顟B(tài)。病歷是病案的形成過程；病案是病歷的最終結(jié)果。,病歷書寫,醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等診療活動中獲得的相關(guān)資料，進(jìn)行歸納、分析、整理，形成記錄的行為。 病史 體格檢查 CT 急性膽囊炎 手術(shù)※病歷書寫是一種醫(yī)療行為。既是醫(yī)師的本職工作，也是義不容辭的責(zé)任。,,

3、病歷書寫基本規(guī)范版本變化,衛(wèi)生部2002年版《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》 衛(wèi)醫(yī)發(fā)【2002】190號,衛(wèi)生部2010年版《病歷書寫基本規(guī)范》衛(wèi)醫(yī)政發(fā)【2010】11號,黑龍江省衛(wèi)生廳《黑龍江省病歷書寫規(guī)范》2008年2月第一版,2010版病歷書寫新特點(diǎn),病歷書寫基本規(guī)范的“十二字原則”,客觀 真實(shí) 準(zhǔn)確 及時(shí) 完整 規(guī)范,病歷書寫的文字要求,病歷書寫的文字要求,7,中文書寫,7,病歷的修改,修改權(quán)限： 上級

4、醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫病歷的責(zé)任。修改要求：1、要保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名；2、不準(zhǔn)采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡；3、每頁≤兩處;每處≤ 兩個(gè)字，或一個(gè)詞。禁止修改的內(nèi)容：病史中的診斷和時(shí)間、診斷、生命體征、各種檢查結(jié)果、醫(yī)囑、個(gè)人一般信息、首頁客觀項(xiàng)目。,（進(jìn)修）、實(shí)習(xí)、試用期醫(yī)務(wù)人員 不能書寫的病歷內(nèi)容（12種）,入院記錄及表格式住院記錄 首次病程記錄

5、 手術(shù)記錄 階段小結(jié) 交(接)班記錄 轉(zhuǎn)出(入)記錄 搶救記錄 死亡記錄 死亡病例討論記錄 危重癥病例討論記錄 疑難病例討論記錄 會診記錄□進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由接納醫(yī)療機(jī)構(gòu)，根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí) 際情況認(rèn)定后書寫病歷。,病史和知情同意書的簽署,完全民事行為能力人與限制民事行為能力人18歲以上，具有完全民事行為能力，可進(jìn)行獨(dú)立民事活動

6、，為完全民事行為能力人。例外：年滿14周歲......不能完全辨認(rèn)自己行為的精神病人、呆傻智障者和10周歲以上的未成年人，為限制民事行為能力人。法定代理人 委托代理人法定代理人：一級：父母、配偶、子女；二級：（外）祖父母、兄弟姐妹；三級：其他親屬。不是并列選擇關(guān)系，而是依次優(yōu)先關(guān)系。委托代理人：是基于當(dāng)事人、法定代理人的授權(quán)，而非法律規(guī)定，只能在被代理人授權(quán)范圍內(nèi)活動。,病史和知情同意書的簽署,對需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)

7、療活動，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書。,,病史和知情同意書的簽署,患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字,病史和知情同意書的簽署,患者因病無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)委托人簽字,病史和知情同意書的簽署,為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。,病史和知情同意書的簽署,因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時(shí)記

8、錄?；颊邿o近親屬或近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或關(guān)系人簽署同意書。,溝通記錄,入院后溝通：在患者入院72小時(shí)內(nèi)至少一次，由主治醫(yī)師完成；住院期間溝通：由科主任或治療組負(fù)責(zé)人完成；出院前溝通：經(jīng)治醫(yī)師完成。,溝通記錄告知內(nèi)容,患者的病情；醫(yī)療措施及理由；疾病和治療措施面臨的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)；有無其他可替代的醫(yī)療措施；相關(guān)診療費(fèi)用；醫(yī)療活動中其他應(yīng)告知的內(nèi)容。,溝通記錄,需患者簽署意見的內(nèi)容：手術(shù)、特殊檢查、特殊治療。,溝通記錄的

9、注意事項(xiàng),書面告知切忌使用兩種筆體、兩種顏色的筆跡；告知時(shí)不知簽字人是何人；患者不表示積極配合視為不同意；患者對選擇不做選擇，要求醫(yī)方對其進(jìn)行取舍，視為否定。,溝通記錄的書寫要求,在專用表格上記錄，患者或家屬簽署意見并簽名；同時(shí)在查房記錄或病程記錄后有溝通情況的記載，在病程記錄中不要求患者或家屬簽名。,目前溝通記錄中存在的問題,溝通的內(nèi)容空洞，無意義；把“后果自負(fù)”幾個(gè)字當(dāng)成護(hù)身符； 醫(yī)生、患者簽字均不及時(shí)；模板中所列條款

10、較多，未進(jìn)行選項(xiàng)；只有電腦生成時(shí)間，患者簽字未書寫時(shí)間；看不出患者知的是什么情，也看不出表的什么態(tài)。,特定診療前的規(guī)定,手術(shù)、有創(chuàng)操作、內(nèi)窺鏡操作及治療、介入治療、血液透析、輸血等之前應(yīng)檢查乙肝病毒、丙肝病毒、艾滋病病毒、梅毒螺旋體。,特定傳染病化驗(yàn)檢查具體要求,門診檢查應(yīng)書寫門診病歷；三個(gè)月內(nèi)同級醫(yī)院互認(rèn)；急診手術(shù)先按感染進(jìn)行（術(shù)前留血樣送檢）；血液透析與輸血治療（連續(xù)≥6個(gè)月、間斷≥1個(gè)月，需重新檢查）；患者拒絕,住院病

11、案首頁填寫要求,項(xiàng)目準(zhǔn)確詳細(xì)，不得空項(xiàng)；職業(yè)：須填寫具體的工作類別（如公務(wù)員、公司職員、教師、記者、煤礦工人，不能籠統(tǒng)填寫工人）身份證號：出生地：具體填寫到“縣”；地址：工作單位及地址、戶口地址、聯(lián)系人地址；轉(zhuǎn)科科別：超過一次以上的轉(zhuǎn)科，用 連接。,,,住院病案首頁填寫要求,入院時(shí)情況：危、急、一般危：指病人生命體征不平穩(wěn)，威脅病人生命，需立即進(jìn)行搶救者。急：急性??；慢性病急性發(fā)作；急性中毒和意外損傷，需立即作出明確

12、診斷和治療的病人。一般：指危、急情況以外的病人。,住院病歷首頁填寫要求,入院診斷：病人住院24小時(shí)內(nèi)，住院病歷的確定診斷或主治醫(yī)師首次查房的確定診斷。入院后確診日期：①病人住院以后被確定診斷的具體日期。②入院前與入院后診斷一致時(shí)，入院日期就是確診日期。③出院時(shí)仍未確診的可以不填寫確診日期。 主要診斷：指本次入院治療過程中解決的對身體危害最大，花費(fèi)醫(yī)療精力、費(fèi)用最多，住院時(shí)間最長的疾病診斷。,,主要診斷的書寫規(guī)定,患者一次住院只能有

13、一個(gè)主要診斷。消耗醫(yī)療資源最多，對患者健康危害最大。產(chǎn)科的主要診斷是指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。有手術(shù)治療的患者，主要診斷要與主要手術(shù)治療的疾病相一致。,舉例說明確定主要診斷,例1：重要臟器的損傷應(yīng)選做主要診斷 診斷：骨盆粉碎骨折；脾破裂 主要診斷應(yīng)寫為：脾破裂 骨盆粉碎骨折例2：死亡病歷，主要診斷應(yīng)為根本死因 診斷：菌血癥；呼吸衰竭；腦出血 主要診斷應(yīng)寫為：腦出血

14、 呼吸衰竭 菌血癥,住院病歷首頁填寫要求,其它診斷：并發(fā)癥：與主要疾病是直接因果關(guān)系，主要疾病引起的并發(fā)癥或繼發(fā)癥。伴發(fā)癥（?。号c主要疾病和并發(fā)癥沒有直接的因果關(guān)系，是另外一種疾病。,住院病歷首頁填寫要求,損傷、中毒的外部原因：指造成損傷的各種外部原因和引起中毒的各種物質(zhì)，如意外觸電、房子失火、汽車翻車、他殺、自殺、理化損傷，誤服農(nóng)藥中毒、藥物中毒、食物中毒等等。

15、不能籠統(tǒng)的填寫車禍、外傷等。,住院病歷首頁填寫要求,出院情況：治愈、好轉(zhuǎn)、未愈、死亡、其它由醫(yī)師根據(jù)治療結(jié)果判定，并在相應(yīng)方格內(nèi)以劃“?”表示。病人死亡只在病歷首頁上主要診斷方格內(nèi)劃“?”，其它診斷一律不用劃。 ●治愈：①指疾病經(jīng)治療后，病因和癥狀消失，功能完全恢復(fù)。②如果病因和癥狀消失，功能受到輕度損害未完全恢復(fù)的基本治愈，也可算為治愈。 ●好轉(zhuǎn)：①指疾病經(jīng)治療后，疾病癥狀減輕，功能有所恢復(fù)。②當(dāng)病因和癥狀消失，但功能

16、受到嚴(yán)重?fù)p害者，只能計(jì)為好轉(zhuǎn)。,住院病歷首頁填寫要求,未愈：疾病經(jīng)治療后未好轉(zhuǎn)（包括惡化）。死亡：住院期間死亡；未辦住院手續(xù)而實(shí)際已收住院者死亡；已辦住院手續(xù)而在入院途中死亡；不包括門診觀察室死亡者。其他：病人入院后未進(jìn)行治療而自動出院、轉(zhuǎn)院、逃費(fèi)、拘捕、產(chǎn)科和計(jì)劃生育、24小時(shí)內(nèi)入出院、其他原因離院的病人,住院病案首頁填寫要求,手術(shù)、操作名稱隨診病案質(zhì)量簽名：應(yīng)體現(xiàn)三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制,住 院 記 錄,主訴：患者就診的主要原因及持

17、續(xù)時(shí)間。一般1~2句，20字左右。（三要素）導(dǎo)出第一診斷不能應(yīng)用診斷名詞（除外：特殊情況，診斷與住院目的明確，如胃癌入院化療、乳癌術(shù)后化療等可有病名）與現(xiàn)病史一致,住 院 記 錄,現(xiàn) 病 史（一個(gè)一致，兩個(gè)描述）與主訴一致。整個(gè)病情經(jīng)過及診斷、治療的描述。與診斷、鑒別診斷的描述。正確應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語。,住 院 記 錄,既 往 史：盡量與診斷、鑒別診斷有關(guān)；藥物過敏史→病案首頁一定有記載；手術(shù)史→體檢中一定有術(shù)后瘢痕記

18、載；※三史之后一定有患者本人簽字！,住 院 記 錄,體 格 檢 查一般項(xiàng)目：血壓、脈搏、呼吸次數(shù)神經(jīng)系統(tǒng)檢查： 生理反射 淺反射 腹壁反射 深反射 腱反射 病理反射 Hoffmann Babinski心音聽診不應(yīng)寫 心律不齊、房顫等診斷名詞 應(yīng)寫節(jié)律不整 心音強(qiáng)弱不等。,住 院 記 錄,輔 助 檢 查只記錄與診斷、鑒別診斷有關(guān)的各種檢查。不應(yīng)寫待檢查、待回報(bào)。不應(yīng)寫輔助檢查的診斷，應(yīng)寫對診斷、鑒別診斷有

19、用的具體描述。,住 院 記 錄,病 歷 小 結(jié)簡明扼要，高度概述對診斷鑒別診斷有關(guān)的癥狀、體征、輔助檢查。入院記錄無病歷小結(jié)，但應(yīng)有?？茩z查。,住 院 記 錄,診斷： 臨床初步診斷：對待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。 臨床確定診斷： 修正診斷：簽名：,再次或多次入院記錄,同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu),24小時(shí)內(nèi)入出院（死亡）記錄,入院不足24小時(shí)出院（死亡）應(yīng)有溝通記錄入院超過8小時(shí)，必須書寫《首次病程記錄

20、》,首次病程記錄書寫要求,完成時(shí)限：入院后8小時(shí)內(nèi)；鑒別診斷：不應(yīng)出現(xiàn)“診斷明確，無需鑒別”；不屬于診療計(jì)劃的內(nèi)容：如請上級醫(yī)生看病人；待檢驗(yàn)結(jié)果（病理、影像）回報(bào)等。,上級醫(yī)師日常查房記錄,主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)在病人入院48小時(shí)內(nèi)。（姓名、職務(wù)、補(bǔ)充病史和體征、診斷依據(jù)、鑒別診斷分析、診療計(jì)劃）主治醫(yī)師日常查房視病情、診療情況確定。一般每周2次查房記錄；科主任或副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師至少每周查房一次。,日常

21、病程記錄要求,反映三級醫(yī)師查房記錄。記錄頻次：危重患者或出現(xiàn)病情變化隨時(shí)記錄，每天至少1次；病重患者，至少2天一次；病情穩(wěn)定者，至少3天一次；會診當(dāng)天、侵入性操作的當(dāng)天和次日應(yīng)有病程記錄。特殊情況的記錄,有創(chuàng)診療操作記錄,是指在臨床診療活動過程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫。內(nèi)容包括操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，操作過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注

22、意事項(xiàng)及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。,日常病程記錄常見問題,■三級查房整塊拷貝，內(nèi)容雷同、簡單。病情變化及重要的治療未記錄。特殊檢查、異常的輔助檢查結(jié)果記錄與處理記錄。輸血指證、量、反應(yīng)。階段小結(jié)未按時(shí)完成。醫(yī)囑與病程記錄不符合。,基本要求,疑難、危重、死亡病例討論記錄要求,討論范圍主持人----科主任或副主任醫(yī)師以上技術(shù)職務(wù)任職資格人員記錄人----在本院有資質(zhì)審閱,簽名,小結(jié)意見 ----主持人,轉(zhuǎn)科病歷的要求,書

23、寫時(shí)限（轉(zhuǎn)出前書寫、特殊例外；轉(zhuǎn)入后24h）需另立頁記錄的項(xiàng)目---轉(zhuǎn)入記錄、轉(zhuǎn)科后醫(yī)囑、護(hù)理記錄、體溫單必須有的項(xiàng)目----會診意見、溝通記錄患者及病歷的交接,階段小結(jié)書寫要求,書寫人員----經(jīng)治醫(yī)師書寫時(shí)限----每月（32天？）代替階段小結(jié)的病歷項(xiàng)目----交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄,手 術(shù) 科 室 的 術(shù) 前 小 結(jié),指一般常見手術(shù)有術(shù)前討論者仍要有術(shù)前小結(jié)內(nèi)容：1、姓名、性別、年齡2、簡要病情（對診斷、鑒別診

24、斷有關(guān)的資料）3、術(shù)前診斷4、手術(shù)指證2、擬行手術(shù)方式6、擬行麻醉方式7、可能出現(xiàn)意外及防范措施。8、手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況,術(shù)前小結(jié),急診入院----不必書寫住院＞24小時(shí)----應(yīng)寫有手術(shù)前討論----應(yīng)寫,術(shù)前討論記錄,是指病情較重、手術(shù)難度較大、新開展手術(shù)，在上級醫(yī)師主持下，對擬實(shí)施術(shù)式、可能出現(xiàn)問題、應(yīng)對措施的討論。內(nèi)容：術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)指證、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者姓名及專業(yè)職務(wù)、具

25、體意見、主持人小結(jié)、討論日期、記錄者（有資質(zhì)人員）簽名。,手術(shù)者術(shù)前查房記錄,手術(shù)前----必須查房----必有記錄,麻醉醫(yī)師麻醉前（后）查房記錄,查房范圍----術(shù)前、術(shù)后人員要求----承擔(dān)麻醉的醫(yī)師“本人”專用表格,手術(shù)記錄的書寫要求,完成時(shí)限術(shù)后24小時(shí)內(nèi)書寫人員要求術(shù)者；特殊情況一助手書寫，術(shù)者簽名確認(rèn)專用表格,手術(shù)記錄的書寫要求,體位、入路（切口）、探查病變的部位、大小、活動度、性質(zhì)（軟硬度）、與周圍組織器官的關(guān)

26、系，必要時(shí)術(shù)中冰凍病理以確定診斷、決定術(shù)式，如與術(shù)前討論不一致，與家屬溝通。病變切除的范圍（包括淋巴結(jié)清除）、周圍組織器官、重要血管神經(jīng)的保護(hù)。應(yīng)用移植物型號標(biāo)簽。術(shù)中出現(xiàn)的異常情況及處理情況。沖洗（包括蒸餾水、抗癌藥物、抗生素等）、引流管數(shù)量及位置、清點(diǎn)器械紗布、關(guān)閉創(chuàng)口、患者情況、失血狀況、術(shù)中輸血與否、輸液數(shù)量、病理去向等。,手術(shù)安全核查記錄,由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護(hù)士三方共同完成 ；完成時(shí)間：麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前、病人離

27、室前；核對內(nèi)容：病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、使用物品等；要求：三方核對、確認(rèn)、簽字。,圍手術(shù)患者病程記錄書寫要求,手術(shù)前1天術(shù)者必須查看病人；術(shù)后首次病程記錄----術(shù)后即時(shí)；手術(shù)后必須連續(xù)3天書寫日常病程記錄；“三項(xiàng)記錄相一致”。,術(shù)后病程記錄的書寫要求,術(shù)后首次病程記錄1、認(rèn)真閱讀術(shù)者手術(shù)記錄2、簡要記載手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過，必須與術(shù)者保持一致。3、術(shù)后觀察內(nèi)容及處理

28、措施：生命體征檢測；每種疾病的特定觀察內(nèi)容。 一般觀察 1、3、2、7 1 觀察出血 BP 100↓ p 120↑ 引流量及性質(zhì) 注意遲發(fā)性出血； 3 觀察感染 體溫 創(chuàng)口； 2 吻合口瘺 體溫↑ 白細(xì)胞↑ 腹膜炎體征； 7 拆線 創(chuàng)口情況描述 。,術(shù)后病程記錄的書寫要求,特定觀察： 如甲狀腺手術(shù)→聲音嘶啞、手足抽搐；甲亢→甲狀腺危象重癥肌無力→肌無力危象、膽堿酯酶危象。

29、顱腦手術(shù)→生命體征、意識變化。 注意術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防、及早發(fā)現(xiàn)。術(shù)者病程記錄至少連續(xù)三天。必須有術(shù)者看病人記錄。,輔助檢查報(bào)告管理要求,出院后病理報(bào)告結(jié)果回報(bào)必須有報(bào)告醫(yī)生手簽名----有資質(zhì)人員歸入病歷時(shí)限----24小時(shí)粘貼要求----自上而下平鋪出院后回報(bào)---24小時(shí)內(nèi)歸入病歷,出院病歷歸檔,時(shí)限----24小時(shí)內(nèi)外地住院----立即,醫(yī)囑書寫要求,分類內(nèi)容要求----準(zhǔn)確、清楚書寫要求取消醫(yī)囑轉(zhuǎn)科醫(yī)囑