病歷書寫基本規(guī)范2018版

1、病歷書寫基本規(guī)范,,2019年4月16日,與病歷相關(guān)法律法規(guī)、部門規(guī)章病歷書寫基本規(guī)范,主要內(nèi)容,第一部分與病歷相關(guān)的法律法規(guī)、部門規(guī)章,◆法律 《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》(中華人民共和國第5號主席令 1999年5月1日) 《中華人民共和國侵權(quán)責任法》(中華人民共和國第21號主席令 2010年7月1 )◆法規(guī) 《醫(yī)療事故處理條例》(中華人民共和國國務院第351號令

2、 2002年9月1日 )◆部門規(guī)章 ● 衛(wèi)生部:《病歷書寫基本規(guī)范》(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號 2010年3月1日 ) 《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2002〕193號 2002年9月1日 ) 《衛(wèi)生部關(guān)于下發(fā)住院病案首頁的通知》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2001]286號 2002年1月1日 ) 《處方管理辦法》

3、(中華人民共和國衛(wèi)生部令第53號 2007年5月1日 ) 《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行) 》 (衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2010〕28號 ) 《醫(yī)學教育臨床實踐管理暫行規(guī)定》（衛(wèi)科教發(fā)〔2008〕45號,2009年1月1日) ● 醫(yī)院 : 病歷檢查評分標準 病案獎罰規(guī)定 病房病歷管理規(guī)定　　 案科病歷管理規(guī)定 ……….

4、,● 第二十三條 醫(yī)師實施醫(yī)療、預防、保健措施，簽署有關(guān)醫(yī)學證明文件，必須親自診查、調(diào)查，并按照規(guī)定及時填寫醫(yī)學文書，不得隱匿、偽造或者銷毀醫(yī)學文書及有關(guān)資料。 醫(yī)師不得出具與自己執(zhí)業(yè)范圍無關(guān)或執(zhí)業(yè)類別不相符的醫(yī)學證明文件。,一、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》 對病歷書寫的要求,第五十五條 醫(yī)務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫(yī)

5、療措施。需要實施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務人員應當及時向患者說明醫(yī)療風險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。 醫(yī)務人員未盡到前款義務，造成患者損害的，醫(yī)療機構(gòu)應當承擔賠償責任。,,二、中華人民共和國侵權(quán)責任法,第五十七條 醫(yī)務人員在診療活動中未盡到與當時的醫(yī)療水平相應的診療義務，造成患者損害的，醫(yī)療機構(gòu)應當承擔賠償責任第五十八條 患者有損害，因下列情形

6、之一的，推定醫(yī)療機構(gòu)有過錯： （一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定； （二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料； （三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。,第二部分 病歷書寫基本規(guī)范,病歷書寫基本規(guī)范：共九章病歷書寫基本要求門（急）診病歷入院記錄病程記錄 知情同意書

7、 書寫要求、格式和示例處方(醫(yī)囑)、輔助檢查報告單病案首頁醫(yī)療?？撇v書寫的重點要求病歷管理及質(zhì)量控制附錄,,一、病歷書寫基本要求,1、病歷書寫原則： 客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。,2、用筆顏色： ◆ 藍黑墨水、碳素墨水： 藍或黑色油水的圓珠筆：復寫。 紅色墨水筆： “取消” 醫(yī)囑簽名、藥敏皮試(+)、體溫單,3、文字：

8、使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。 規(guī)范使用醫(yī)學術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。,4、權(quán)限（簽名）:按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應醫(yī)務人員簽名。 必須手寫簽名，嚴禁代簽模仿簽名,◆使用阿拉伯數(shù)字，采用24小時制記錄。 ◆一般記錄至年月日時，急診病歷、病危重患者病程記錄、搶救時間、死亡時間、醫(yī)囑下達時間等需記錄至分鐘 書寫方式： 2018年6月20

9、日下午2點20分，書寫為2018-6-20, 14:20或2018年6月20日14:20或2018.6.20.14:20 不再使用am、pm記錄方式 ◆與醫(yī)療行為相符,5、日期和時間,● 門（急）診病歷:患者就診時及時完成。● 搶救記錄：搶救結(jié)束后6小時內(nèi)● 首次病程記錄：8小時內(nèi) ● 入院記錄、出院(死亡)記錄、手術(shù)記錄、轉(zhuǎn)科記錄、交接班記錄： 24小時內(nèi)● 上級醫(yī)師首次查房記錄：48小時內(nèi) ● 死亡病例討論記錄

10、：一周內(nèi) ● 階段小結(jié)：每個月● 病程記錄：● 化驗單、醫(yī)學影像檢查資料等：結(jié)果出來后24小時內(nèi)歸入病歷● 病案首頁：24小時內(nèi),6、時限,7、計算機打印病歷：按照衛(wèi)生部《病歷書寫規(guī)范》的內(nèi)容錄入并及時打印，由相應醫(yī)務人員手寫簽名。醫(yī)療機構(gòu)應統(tǒng)一紙張、字體、字號及排版格式。打印字跡應清楚易認，符合病歷保存期限和復印的要求。打印病歷編輯過程中應當按照權(quán)限要求進行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。,● 指患者入

11、院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。 入院記錄：入院后24小時內(nèi) ● 書寫形式 再次或多次入院記錄：入院后24小時內(nèi) 24小時內(nèi)入出院記錄： 出院后24小時內(nèi) 24小時內(nèi)入院死亡記錄 ：死亡后24小時內(nèi),一.入院記錄,,,,,,,,完整住院病歷結(jié)構(gòu)圖,初步、修正診

12、斷,體格檢查,首次病程記錄 病程記錄 知情談話,個人、家族史,,現(xiàn)病、既往史,病史小結(jié)初步診斷診斷依據(jù)鑒別診斷診療計劃,上級醫(yī)師查房病情輔檢記錄手術(shù)記錄會診記錄出院、死亡記錄,主 訴,入院72小時內(nèi)術(shù)前知情談話術(shù)中術(shù)后談話有創(chuàng)操作特殊檢查麻醉同意書輸血同意書,,（1）患者一般情況： 姓名、 性別、 年齡、 民族、 婚姻狀況

13、、 出生地、職業(yè)、入院時間、記錄時間、病史陳述者。,1、入院記錄書寫要求及內(nèi)容,（2）主訴●患者就診的主要癥狀(或體征) + 持續(xù)時間?！窈喢鞫笠?，高度概括，一般不超過20個字。導出第一診斷?！褚话阌冒Y狀學名詞，原則上不用診斷名稱或輔助檢查結(jié)果?！?主訴癥狀多項● 時間盡量準確,主訴的錯誤舉例 每到冬季出現(xiàn)上腹部隱痛5年，有時吐酸水，打嗝,改錯：主訴應為最主要的癥狀，最明顯的體征+持續(xù)時間,1.語言不精煉，每到冬

14、季屬發(fā)病情況在現(xiàn)病史中描述。 2.“有時打嗝，吐酸水”屬通俗語應改為“噯氣反酸”，“有時出現(xiàn)”的癥狀。不列入主訴。注:多項主訴，應按出現(xiàn)的先后排列,（3）現(xiàn)病史： 指本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情 況，應按時間順序書寫。 1）發(fā)病情況：發(fā)病時間、地點、起病急緩、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因等 2） 主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、 性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解

15、或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。 3）伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。 4）發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治 療的詳細經(jīng)過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號（“”）以示區(qū)別。 5）發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。 6）與本次疾病雖無緊密關(guān)

16、系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史 后另起一段予以記錄。 現(xiàn)病史是入院記錄的核心部分，也是錯誤最常發(fā)生的部分。,,,錯誤示例,主訴：胸悶、氣促，反復水腫5個月?，F(xiàn)病史：患者2月25日晚突起頭暈，全身濕冷，呼之不應，不伴抽搐，經(jīng)當?shù)剌斠旱戎委?小時后蘇醒，心電圖示“心肌缺血”，次日發(fā)現(xiàn)雙下肢水腫，凹陷性，后漸行加重，當?shù)刂委煟ㄓ盟幉辉敚┬Ч伙@著，后經(jīng)心臟彩超檢查示主動脈夾層動脈瘤，合并主動脈瓣關(guān)閉不全

17、......病程中無聲嘶、腹痛、發(fā)熱、咯血等，精神、食欲差，有時夜間不能平臥，睡眠差，小便不多，大便干結(jié)，體重稍下降。（體格檢查略）門診資料：心臟彩超：主動脈夾層動脈瘤，心臟擴大，主動脈瓣關(guān)閉不全。初步診斷：升主動脈夾層動脈瘤，主動脈瓣關(guān)閉不全，心臟擴大，心功能IV級。,評析 詳細描述主訴中的癥狀，是書寫現(xiàn)病史的最重要內(nèi)容之一，本例主訴中有胸悶、氣促，但在現(xiàn)病史中無任何記錄和描述。其原因不外乎兩種，病史中無此內(nèi)容，主

18、訴書寫錯誤，或現(xiàn)病史遺漏，兩者均為錯誤。由本例初步診斷可知，是主訴正確，現(xiàn)病史記錄遺漏。,主訴中有“胸悶、氣促”，現(xiàn)病史中未描述,評 析,,主訴：嘔血、黑便1天?，F(xiàn)病史：患者昨凌晨4時許無明顯誘因，突然出現(xiàn)嘔血，為暗紅色，含血塊，量約500ml，伴乏力、頭昏，數(shù)分鐘后再次嘔血1次，約100ml，昨上、下午各大便1次，均為黑便，總量約600ml......既往史:患者于3個月前,因右上腹疼痛2個月第一次住入我院,經(jīng)剖腹探查并活檢,病理

19、檢查,診斷為十二指腸癌伴腹腔及肝臟廣泛轉(zhuǎn)移,行50%乙醇腹腔神經(jīng)叢阻滯、氟尿嘧啶化療后出院......入院診斷:①上消化道大出血;②十二指腸癌并腹腔、肝臟轉(zhuǎn)移。,,,本例基礎(chǔ)疾病為十二指腸癌，此次上消化道出血為其并發(fā)癥，其病史應該從右上腹痛開始，而不應從上消化道出血開始。故本例主訴宜為：右上腹痛5個月，嘔血、黑便1天。現(xiàn)病史由5個月前右上腹開始（上述既往史部分移入現(xiàn)病史）。其次，入院診斷宜基本疾病在先，并發(fā)癥在后，即：十二指腸癌，腹腔

20、、肝臟轉(zhuǎn)移，并上消化道出血?；驎鴮憺椋菏改c癌并腹腔、肝臟轉(zhuǎn)移；上消化道出血。其中，以第一種書寫方法為好。,,,不應把并發(fā)癥寫為現(xiàn)病史、基本疾病寫入過去史,,,主訴：因發(fā)現(xiàn)非霍奇金淋巴瘤8個月、腹脹4天第七次入院?，F(xiàn)病史：患者于8個月前因腹脹、腹痛在XX醫(yī)院剖腹探查，確診為非霍奇金淋巴瘤（B細胞型，無裂細胞型），于2000年21日-12月5日在我院第一次入院，予以CHOP方案一療程，癥狀減輕出院......(第六次)出院后,一般情

21、況逐漸變差,精神欠佳,四肢軟,乏力,腹脹,呼吸困難,要求化療第七次入院。入院診斷：非霍奇金淋巴瘤,錯誤示例,主訴、現(xiàn)病史多處錯誤,本例再入院記錄有多處錯誤。①現(xiàn)病史開始為腹脹、腹痛，經(jīng)診斷、治療后癥狀減輕出院，此后5次住院均為 “自覺癥狀好轉(zhuǎn)出院”，以上表明癥狀從未消失，故不宜用病名作主訴，應以癥狀作主訴，可用“腹脹8個月”描述；②“剖腹探查，確診為非霍奇金淋巴瘤”不妥，應為“病理檢查確診為非霍奇金淋巴瘤”；③“于2000年2

22、1日”，無月份，不知是何月？④“于2000年21日-12月5日在我院第一次入院”，“入院”一詞不妥，應是住院，入院為某日（或某日、時、分），此處為期間，應該用“住院”一詞；⑤主訴中有“腹脹4天”，但現(xiàn)病史中無此時限，更無詳細描述；⑥“要求化療第七次入院”不妥，患者僅為要求化療而入院？入院后僅行腫瘤化療嗎？否，一定是綜合治療，故“要求化療第七次入院”為多余之言，且矛盾甚多，應刪除之。,（4）既往史： ● 指患者過去的健康和疾

23、病情況 ?！?內(nèi)容：既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等 。與本次疾病無緊密關(guān)系，且不需治療的疾病情況應記錄在既往史中，仍需治療的疾病情況，可在現(xiàn)病史后予以記錄?；颊咛峁┑脑\斷、手術(shù)名稱、過敏藥物需加引號（“”）。,患者以往健康狀況尚可，否認傳染病史，無外傷及手術(shù)史，有過輸血和藥物過敏史。,既往史錯誤舉例,改 錯：,1.傳染病根據(jù)病人現(xiàn)患“消化道出血”，應特別提示“否認”肝炎，結(jié)

24、核等。2.輸血史應記錄輸血時間，次數(shù)，血量。3.藥物過敏：藥物種類，過敏類型，皮疹，休克。,（5）個人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史?；橛?、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù) 、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。家族史：

25、父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。 （死亡，遺傳疾病）,24,曾到過廣州、深圳，有疫水接觸史，有煙酒嗜好，無毒物接觸史。能勝任本職工作。,個人史錯誤舉例,改 錯：,1. 疫水接觸，應具體如血吸蟲，消化道出血有關(guān)。2. 煙酒嗜好，每天飲酒量，吸多少煙，有多少酒齡和煙齡。,（ 6）體格檢查：按照系統(tǒng)、檢查順序進行書寫。體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，

26、頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸，肛門，外生殖器（必要時檢查），脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等 。 （7）?？魄闆r應當根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。 （除小兒內(nèi)科和成人內(nèi)科系統(tǒng)外，其他?？凭鶓獣鴮懀?T 37.5℃, R 21次/分，BP100/60mmHg，P 90次/分，發(fā)育一般，營養(yǎng)中等，神清合作，自動體位，慢性重病容，皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)無腫大，頭顱大小正常，五官端正，胸廓對稱，呼吸自

27、如，氣管居中，甲狀腺無腫大。,體 查 記 錄,1. T、P、R、BP應有固定順序。2. 皮膚有無出血點蜘蛛痣，對消化道出血 是重要的陰性體征，不能一帶而過。3. 頭顱大小正常，不代表無畸形，不能省。4. 體查應按頭頸、胸腹、脊柱四肢的順序， 不能先描寫胸再返回至頸部。,改 錯：,（8）輔助檢查：指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果。如系在其他醫(yī)療機構(gòu)所

28、作檢查，應當寫明該機構(gòu)名稱及檢查號。,（9）初步診斷： 指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應當主次分明。對待查病例應列出可能性較大的診斷。 （10）醫(yī)師簽名： 由書寫入院記錄的經(jīng)治醫(yī)師簽名。,疾病診斷填寫要求：本科疾病放在前，其它科疾病放在后；主要疾病放在前，次要疾病放在后；原發(fā)疾病放在前，并發(fā)（繼發(fā)）疾病放在后；急性疾病放在前，慢性疾病放在后；損傷中毒性疾病放在前，

29、非此類疾病放在后；傳染性疾病放在前，非傳染性疾病放在后；后遺癥放在前，原發(fā)手術(shù)或疾病放在后；危及患者生命的疾病放在前，非嚴重的疾病放在后。,由實習醫(yī)師、試用期醫(yī)師書寫，經(jīng)本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。 系統(tǒng)回顧、病歷摘要。 呼吸、 循環(huán)、消化、泌尿、 造血、 內(nèi)分泌及代謝、神經(jīng)精神、肌肉骨骼系統(tǒng)不能代替入院記錄，不歸入病案。（1.入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體及已獲得的實驗檢查及輔助資料，

30、并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。2.由實習醫(yī)師或試用期住院醫(yī)師書寫的病歷（俗稱大病歷）僅供臨床教學使用，已不作為住院病歷內(nèi)容）,入院病歷（俗稱大病歷）,二、病程記錄 23項 首次病程記錄、日常病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄（首次、日常）、疑難病例討論記錄、交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、搶救記錄、有創(chuàng)診療操作記錄、會診記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、病重（病危）患者護理記錄 術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論記

31、錄、麻醉術(shù)前訪視記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點記錄、術(shù)后首次病程記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄,患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄。在患者入院 8小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括病例特點、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計劃等。 (1)病例特點： 應當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。 (2)擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別

32、診斷): 根據(jù)病例特點，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步診治措施進行分析。 (3)診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排,1、首次病程記錄,由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可由實習醫(yī)務人員或試用期醫(yī)務人員書寫并簽名，但同時應有經(jīng)治（執(zhí)業(yè)）醫(yī)師簽名。 1/2 下一行,2、日常病程記錄,患者的病情變化情況 重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義內(nèi)容 上級醫(yī)師查房意見、會

33、診意見、醫(yī)師分析討論意見 所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由 向患者及其近親屬告知的重要事項等。,,間隔時間：依據(jù)患者的病情(護理級別) ☉病危：據(jù)病情隨時書寫，至少每天1次； ☉病重：至少2天記錄一次。 ☉對病情穩(wěn)定：至少3天記錄一次。 ☉會診當天、輸血當天、手術(shù)前一天、術(shù)后連續(xù)3天（至少有一次手術(shù)者查看患者的記錄）、出院前一天或當天應有病程記錄。,上級醫(yī)師：主治

34、、主任、科主任上級醫(yī)師自己書寫病程記錄時也應寫明自己的姓名和專業(yè)技術(shù)職稱 .疑難、危重病例，須有科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格醫(yī)師及時查房的記錄.,3、上級醫(yī)師查房記錄,■上級醫(yī)師首次查房記錄： 1、患者入院48小時內(nèi)完成。 2、內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務、補充的病史和體征、診斷依據(jù) 與鑒別診斷的分析及診療計劃等。 不能雷同于首次病程記錄.,上級醫(yī)師日常查房記錄：

35、 1、間隔時間視病情和診療情況確定。 2、內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務、對病情的分析和診療意見等。 3、科主任或副主任及以醫(yī)師查房記錄：內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務、對病情的分析和診療意見等。查房內(nèi)容除要求解決醫(yī)療疑難問題外，應有教學意識并體現(xiàn)出當前國內(nèi)外醫(yī)學的新進展。,病人今天精神萎糜，昨晚睡眠不佳，不能平臥，平臥感氣促，刺激性干咳，上午10時作胸腔穿刺，抽出草黃色液體700ml，送生化及常規(guī)檢查，結(jié)果LDH

36、185U/L, 蛋白5g/L，糖50mg/L，細胞總數(shù)25700個/L，白細胞占240個/L，下午將先鋒霉素停用，改為鏈霉素及利福平。 張XX,日常病程記錄錯誤舉例,改 錯：,1.病程記錄包括病人癥狀，思想情緒，睡眠飲食等，及新癥狀出現(xiàn)2.胸腔穿刺應單獨記錄，包括操作過程，病人反應3.實驗結(jié)果除列出有重要意義

37、的數(shù)據(jù)，并應加以分析4.作了醫(yī)囑更改或停用藥物，更改處方應說明更改理由,是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等 。要記錄每位發(fā)言人的具體發(fā)言內(nèi)容，報告病歷部分的內(nèi)容可以省略，主持人應對疑難病例討論記錄進行審閱并簽名。,4、 疑難病例討論記錄,是指患者病情危重，采取搶救措施時

38、作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務人員應當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱、在現(xiàn)場的患者親屬姓名及關(guān)系以及他們對搶救的意愿等。死亡尸解告知書,5、 搶救記錄,上午9時病人突感心前區(qū)劇痛，繼則出現(xiàn)心跳停止，即給予人工呼吸，胸外心臟按摩，電擊除顫，靜脈輸液管內(nèi)注入“心三聯(lián)”等，搶救30分鐘，心臟始終未復跳，而停止搶救，9：35Am

39、死亡。 張XX,搶 救 記 錄,改錯：搶救記錄屬病情記錄的單獨內(nèi)容,1.病情變化情況2.搶救時間，措施，用藥劑量，途徑，效果3.參加搶救人員的姓名，技術(shù)職務等作詳細記錄,指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作(如介入、胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄應當在操作完成后即刻書寫。單頁或病程記錄。 內(nèi)容包括操作名稱、操作時間

40、、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應，術(shù)后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。,9、 有創(chuàng)診療操作記錄,指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機構(gòu)協(xié)助診療時， 分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。 單頁。內(nèi)容包括申請會診記錄和會診意見記錄。 申請會診記錄:會診意見記錄: 常規(guī)會診意見記錄: 24小時內(nèi)完成 急會診: 10分鐘內(nèi)到場，即刻完成會診記錄。申請會診醫(yī)師在病程