病歷書寫基本規(guī)范版

1、《病歷書寫基本規(guī)范》2010年版,中國政法大學(xué)證據(jù)科學(xué)研究院中國政法大學(xué)法學(xué)院衛(wèi)生法研究中心,理解·實施·問題,劉 鑫,聯(lián)系信息,地 址：北京市海淀區(qū)西土城路25號郵 編：100088私人 郵箱：lxx8181@163.com電 話：010-589081215手 機：13683025318網(wǎng)絡(luò)硬盤：yiliao816.ys168.com認(rèn)證密碼：abc

2、618（電腦問題、上網(wǎng)問題請在單位就近求助）,病歷書寫基本規(guī)范為什么要修訂,2002年版本是試用版，使用已經(jīng)7年隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)和辦公自動化的發(fā)展，病歷制作和管理理論已經(jīng)發(fā)生了變化《侵權(quán)責(zé)任法》的出臺涉及病歷管理有3條第58條（附條件過錯推定）第61條（病歷制作，病歷知情權(quán)）第62條（病歷保密，病歷隱私權(quán)）,《病歷書寫基本規(guī)范》介紹,在2002年8月16日《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》的基礎(chǔ)上修改而成2010年3月1日實施5

3、章38條（4章36條）六大變化 ?2002年版與2010年版比較 ?,六大變化（特點）,基本原則：增加“規(guī)范”。病歷修改中的簽名、寫日期的要求有所變化。知情同意書簽署的要求新增加急診留觀記錄、有創(chuàng)診療操作記錄、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點

4、記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄等病歷文書。刪除了一般患者護(hù)理記錄、手術(shù)護(hù)理記錄。對病歷文書書寫提出了一些細(xì)節(jié)要求。增加了計算機打印病歷的要求。,錯誤問題依然存在,舉一例說明病歷定義的錯誤病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。切片是否是病歷？,相關(guān)文件如何定義病歷？,衛(wèi)生部信息化工作領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室2009年7月份發(fā)布的《基于健康檔案的區(qū)域衛(wèi)生信息平臺建設(shè)指南》規(guī)定

5、病歷是醫(yī)療機構(gòu)在特定時間，對門診、住院患者臨床診斷治療過程的系統(tǒng)、規(guī)范記錄。,條文解讀,基本要求 門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求 住院病歷書寫內(nèi)容及要求 打印病歷內(nèi)容及要求 其他,,,,,,,基本要求,兩個概念基本不變。病歷書寫的概念，反映了：強調(diào)：問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動 適用于醫(yī)師、護(hù)士、醫(yī)技人員沒有取消護(hù)理病歷,病歷書寫的基本原則,客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范在本規(guī)范中最為重要的條款

6、增加“規(guī)范”客觀與真實重復(fù),病歷書寫制作的工具,病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。規(guī)定過于絕對，有時會使用紅筆符合病歷保存要求，主要是對打印的色帶、紙張所提要求,病歷書寫文種、術(shù)語,病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。一刀切地要求使用中文是錯誤規(guī)定少數(shù)民族地區(qū)應(yīng)當(dāng)例外《憲法》第4條第4

7、款：各民族都有使用和發(fā)展自己的語言文字的自由,病歷內(nèi)容表達(dá)要求,病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確。應(yīng)當(dāng)注意：不能太潦草簽名可以使用個性化簽名（后詳述）,常見問題舉例：錯字、別字、漏字、標(biāo)點一“.”到底。字跡潦草、簽名不清楚，無法辨認(rèn)。不規(guī)范縮寫：慢扁、化扁、雙老白、風(fēng)心二狹、前肥。,病歷書寫文字要求,病歷書寫應(yīng)當(dāng)規(guī)范使用漢字，簡化字、異體字按《新華字典》為準(zhǔn)，不得自行杜撰。杜

8、絕錯別字?；颊咝彰绾翁幚?？行政訴訟案例——趙C身份證更名糾紛,患者姓名應(yīng)當(dāng)尊重，不得隨意、擅自更改，否則會引發(fā)不必要的糾紛和麻煩：相關(guān)的醫(yī)學(xué)法律文件、證明等的法律效力侵犯患者姓名權(quán)糾紛,病歷書寫文字要求,護(hù)士將患者姓名陳巍寫成病歷中的錯別字,陳?,閻 → 閆（閆的簡寫）淤血→誤寫“瘀血”其他→誤寫“其它”足拇趾→誤寫“足母趾”縱隔→誤寫“縱膈”,病歷修改（住院醫(yī)師、護(hù)士）,病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字

9、上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。,正確修改例：......注意有無 潰瘍 出血...…錯誤修改例：......注意有無■■ 出血...…,病歷修改（上級醫(yī)務(wù)人員）,上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。與過去相比，沒有簽字和注明修改日期的要求為了避免日后糾紛和爭議，我們建議保持原記錄清晰可辨應(yīng)當(dāng)簽名、注明修改日期,簽名要求,病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定

10、的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認(rèn)定后書寫病歷。 可以使用個性化簽名,日期與時間寫法,病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。病歷各項記錄必須有完整日期，按“年、月、日”順序填寫2010.01.27 2010-03-05急診、搶救等記錄應(yīng)注明至“時、分”

11、中午12點表示為12：00，中午12點30分記為12：30午夜12點表示為24：00，夜間12點30分記為次日的0：30,患者、家屬、醫(yī)院負(fù)責(zé)人簽字（第10條）,對需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍?/p>

12、護(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。,《侵權(quán)責(zé)任法》第55條、第56條,第55條 醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時向患者說明醫(yī)療風(fēng)險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，

13、并取得其書面同意。 醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。第56條 因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實施相應(yīng)的醫(yī)療措施。,簽字對象比較,四個概念,家屬近親屬監(jiān)護(hù)人代理人法定委托指定,,,,,近親屬,監(jiān)護(hù)人,代理人,家屬,?,門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求,門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診

14、醫(yī)師在患者就診時及時完成。 主要增加了急診留觀記錄 （舊版文件稱：留觀期間的觀察記錄）重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。門（急）診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。,門（急）診病歷組成，首頁內(nèi)容,門（急）診病歷內(nèi)容包括門（急）診病歷首頁（門（急）診手冊封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。門（急）診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)

15、當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。門診手冊封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。,初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄,初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處

16、理意見和醫(yī)師簽名等。急診病歷書寫就診時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。,?,住院病歷書寫內(nèi)容及要求,住院病歷內(nèi)容包括13種住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。舊版16種,住院病歷文書有增有減,增：住院記錄、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、病危（重）通知書、輔助檢查報告單減：住院志、麻醉記錄單、手

17、術(shù)及手術(shù)護(hù)理記錄單、護(hù)理記錄、出院記錄（或死亡記錄）、（含搶救記錄）、疑難病例討論記錄、會診意見、上級醫(yī)師查房記錄、死亡病例討論記錄刪除部分除住院志外，均可以理解為已經(jīng)包含在病程記錄中,入院記錄的要求及內(nèi)容 （1）,將住院志改為入院記錄，但僅限于名稱更改，內(nèi)容不變對現(xiàn)病史記錄提出5項內(nèi)容要求發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果、發(fā)病以來一般情況 既往史增加食物過敏史,入院記錄的要求及內(nèi)容 （2

18、）,對個人史中的婚育史、月經(jīng)史、家族史提出具體書寫要求輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機構(gòu)名稱及檢查號。初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應(yīng)當(dāng)主次分明。對待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。,入院記錄的要求及內(nèi)容 （3）,3種特殊的入院記錄再次或多次入院記錄 24小時內(nèi)入出院記錄 24小時

19、內(nèi)入院死亡記錄 討論：24小時入出院（死亡）記錄是否還要寫首次病程記錄、搶救記錄？,病程記錄的內(nèi)容,病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。記錄內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。包含23種文件（見第22條）,新增加的病程記錄文件（1）,有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨

20、床診療活動過程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫。內(nèi)容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。,新增加的病程記錄文件（2）,麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險評估的記錄。麻醉術(shù)前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一

21、般情況、簡要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。,新增加的病程記錄文件（3）,手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險、手術(shù)使用物品清點等內(nèi)容進(jìn)行核對的記錄，輸血的病人還應(yīng)對血型、用血量進(jìn)行核對。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對、確

22、認(rèn)并簽字。,新增加的病程記錄文件（4）,手術(shù)清點記錄是指巡回護(hù)士對手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時完成。手術(shù)清點記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫。內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。取消手術(shù)護(hù)理記錄,新增加的病程記錄文件（5）,麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實施后，由麻醉醫(yī)師對術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視的記錄。麻醉術(shù)后訪視可另

23、立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。,新增加的病程記錄文件（6）,護(hù)理記錄取消了一般患者護(hù)理記錄，保留危重患者護(hù)理記錄病重（病危）危重患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重（病危）患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。病重（病危）患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點書寫。內(nèi)容包括患者姓名

24、、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。,原有病程記錄文件增加的內(nèi)容（1）,首次病程記錄病例特點、擬診討論、診療計劃日常病程記錄 病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄，取消慢病5天一次的要求術(shù)前小結(jié)記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況,原有病程記錄文件增加的內(nèi)容（2）,疑難病例討論記錄、術(shù)前討論記錄、死亡病例討論

25、記錄具體討論意見及主持人小結(jié)意見 會診記錄有會診時間要求常規(guī)48小時，急會診10分鐘會診結(jié)束后即刻完成會診記錄麻醉記錄有具體項目要求,新增加的知情同意文件（1）,麻醉同意書是指麻醉前,麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及可能對麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風(fēng)險、

26、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。,新增加的知情同意文件（2）,輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。輸血治療知情同意書內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。,新增加病危（重）通知書,病危（重）通知書是指因患者病情

27、危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。,?,打印病歷內(nèi)容及要求（31～33）,打印病歷是指應(yīng)用字處理軟件編輯生成并打印的病歷（如Word文檔、WPS文檔等）。打印病歷應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。醫(yī)療機構(gòu)打印病歷應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一紙張、字體、

28、字號及排版格式。打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn)，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。打印病歷編輯過程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進(jìn)行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。,?,其他,特殊檢查、特殊治療的含義依按照《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細(xì)則》。特殊檢查、特殊治療：是指具有下列情形之一的診斷、治療活動：（1）有一定危險性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療；（2）由于患者體質(zhì)特殊或者病情危篤，可能對患者產(chǎn)生不良后果和危險的檢查和治療；（3）臨床試驗性檢查和治療；（