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文檔簡介
1、胸痛指南,,前言,患者年輕女性,間斷胸痛半年,伴有胸悶,無咳嗽、發(fā)熱,發(fā)作時血壓偏高,肋軟骨壓痛陽性,雙上肢血壓無異常,胸片未見異常,血常規(guī)白細(xì)胞總數(shù)正常,中性分類34.7%,淋巴分類66.2%,心電圖正常,血氣分析正常,D-二聚體正常,生化轉(zhuǎn)氨酶升高明顯,腹部B超正常,胸部增強CT正常。,前言,,前言,,前言,胸痛是急診內(nèi)科經(jīng)常面對的問題,急性胸痛病人是急診內(nèi)科最常見的病人群以急性胸痛為主訴的病人占急診內(nèi)科病人的5%~20%,在三級
2、醫(yī)院里更是占了20%~30%,前言,急性胸痛的臨床表現(xiàn)各異,病情千變?nèi)f化,危險性也存在著較大的區(qū)別 越是嚴(yán)重的疾病,其預(yù)后就越具有時間依賴性,即診斷越早,治療越及時,預(yù)后越好,反之亦然,前言,回顧性研究發(fā)現(xiàn)在最后確診為急性冠脈綜合征的15608名急性胸痛病人中,有2992人在急診科被診斷為非心源性胸痛將近3%在急診室被診斷為非心源性胸痛的病人回家后在30天內(nèi)發(fā)生了惡性心臟事件,前言,對急性胸痛病人給予快速鑒別診斷,同時對其危險性給予
3、準(zhǔn)確的評估并作出及時、正確的處置,是目前急診醫(yī)生面臨的巨大挑戰(zhàn)之一,流行病學(xué),呼叫救護(hù)的病人中25%最初是因為胸痛66%胸痛原因可能是心肌缺血或梗塞40%證實是心梗或心肌缺血美國:胸痛病人最終有17%符合心肌缺血,8%符合心肌梗塞哥德堡:非外科性住院患者20%因為胸痛,流行病學(xué),流行病學(xué),關(guān)鍵,胸痛的主要問題是臨床癥狀的千變?nèi)f化,以及病人提供病史的各種各樣。為了減少致死性疾病,需要更好地描述各種形式的胸痛,解決,分步明確快
4、速通道,定義,發(fā)生在胸廓與胸腔部位的疼痛,分類,按感覺分為: 源于胸壁表層的皮膚或骨骼肌肉病變的疼痛 源于深層內(nèi)部臟器(循環(huán)器官;呼吸器官;消化器 官等)病變的疼痛按與心臟的關(guān)系分為: 非心臟之胸痛 心臟之胸痛,源于胸壁表層的皮膚或骨骼肌肉病變的疼痛,此種疼痛是經(jīng)由該部位的痛覺神經(jīng)向中樞神經(jīng)傳導(dǎo)疼痛的感覺;疼痛的部位和皮膚或骨骼肌肉病變的部位大致是一樣的.此種疼痛較為
5、單純,比較容易定位.,源于深層內(nèi)部臟器(循環(huán)器官;呼吸器官;消化器官等)病變的疼痛,此種疼痛則是經(jīng)由比較復(fù)雜的神經(jīng)徑路向中樞神經(jīng)傳導(dǎo)疼痛的感覺,因此疼痛的部位不一定與臟器病變的部位一致.此種疼痛較為復(fù)雜而不易定位,非心臟之胸痛 (Noncardiac chest pain),食道病態(tài)之胸痛 食道病態(tài)(包括食道蠕動異常,胃酸或膽汁回流等)引起之胸痛經(jīng)常與心絞痛很相似.此種胸痛可能會持續(xù)幾個小時,病人經(jīng)常會在熟睡中痛醒
6、或是與進(jìn)餐有相關(guān),心口灼熱感,咽物困難及胃酸反流等癥狀.此種病人經(jīng)常會因服用制酸劑及改善腸胃道蠕動之藥物而減輕胸痛之癥狀,非心臟之胸痛 (Noncardiac chest pain),呼吸器官病變的胸痛 呼吸器官的病變,包括胸膜炎,肺炎,肺栓塞,氣胸,異物(如魚骨刺),肺腫瘤或肺癌等都會引起胸痛,非心臟之胸痛 (Noncardiac chest pain),縱膈腔病變的胸痛 縱膈腔的病變
7、,包括縱膈腔炎,縱膈腔腫瘤等都會引起胸痛,非心臟之胸痛 (Noncardiac chest pain),表層胸壁病變的胸痛 皮膚病變皮膚的病變,包括化膿性感染,帶狀庖疹,摔傷及外傷等,通常是表層的疼痛,范圍較為清楚,且和病變部位一致.理學(xué)檢查可看到皮膚的病變,非心臟之胸痛 (Noncardiac chest pain),表層胸壁病變的胸痛肌肉病變肌肉的病變,包括拉傷,外傷,血腫,肌肉發(fā)炎等.通常此種源於肌肉病變之胸痛會因咳嗽,
8、胸廓或上臂的運動誘起痛感或使疼痛加重.檢查時可壓觸到疼痛的部位,非心臟之胸痛 (Noncardiac chest pain),表層胸壁病變的胸痛 骨骼病變骨骼的病變,包括骨折,外傷,骨髓炎或腫瘤等.通常此 種源於骨骼病變的胸痛會極為厲害持久,且會局限於病處,非心臟之胸痛 (Noncardiac chest pain),表層胸壁病變的胸痛神經(jīng)病變神經(jīng)的病變,包括病毒感染(尤以帶狀庖疹),外傷或神經(jīng)受壓迫.通常此種源於神經(jīng)病變的胸
9、痛發(fā)生會相當(dāng)急速,局限於肋間部位,呈現(xiàn)燒灼,刀割或針刺的感覺,而且常會因遇冷,咳嗽及深呼吸而加重.理學(xué)檢時可沿著發(fā)炎神經(jīng)發(fā)現(xiàn)壓痛感;在帶狀庖疹時,皮膚表面可能出現(xiàn)皰疹,非心臟之胸痛 (Noncardiac chest pain),表層胸壁病變的胸痛乳房 女性病人發(fā)生胸痛時,特別要注意乳房的病變,包括乳房發(fā)炎,良性腫瘤或惡性腫瘤等,非心臟之胸痛 (Noncardiac chest pain),情緒障礙 情
10、緒障礙(包括焦慮癥,神經(jīng)循環(huán)無力癥及心臟神經(jīng)癥等)之病人經(jīng)常會陳訴胸痛,此種胸痛多發(fā)生在較年輕之病人,由其是中年女性 ,與運動無關(guān)(非運動當(dāng)時),休息也無法使疼痛減輕.胸痛可能會繼續(xù)數(shù)小時或整天都在胸痛,而且病人除了胸痛之外還經(jīng)常會感到心悸,呼吸不暢感,胸口沉悶,胸口壓迫感,暈眩及四肢異常感等等不舒服的癥狀.此類病人多呈焦慮,抑郁或緊張狀,就診時極力要使醫(yī)師相信其胸部疼痛是源於心臟,心臟之胸痛 (Cardiac chest pain),
11、心肌缺血之胸痛 心包膜性之胸痛 非典型胸痛癥侯群 (atypical chest pain syndrome) 大血管病變之胸痛,心臟之胸痛 (Cardiac chest pain),典型的心絞痛 典型的心絞痛最重要的特點是癥狀與體力活動及情緒緊張有關(guān),而休息之后此胸痛會改善.然而病人的感覺不一定是痛,而可能是緊,悶,壓迫感,或透不過氣等.此種不舒服的部位通常會在胸骨下方,不過也時常會引起頸部,下顎,喉嚨,背
12、部,肩部,腹部或手臂的疼痛.有時病人唯一的不適只是手臂或手腕的麻木或沉重的惑覺,心臟之胸痛 (Cardiac chest pain),不穩(wěn)定型心絞痛 胸痛之程度較劇烈且次數(shù)較多 在休息時仍然發(fā)作的心絞痛 最近2個月內(nèi)新發(fā)作的心絞痛 胸痛呈持續(xù)性及再發(fā)性 不穩(wěn)定型心絞痛是一種不良的徵象,很可 能短時間內(nèi)會變成急性心肌梗塞,心臟之胸痛 (Car
13、diac chest pain),急性心肌梗塞 急性心肌梗塞的主要癥狀是較嚴(yán)重的胸痛,典型的胸痛是發(fā)生在胸廓的中心.有些病患會有手臂部輻射痛,或輻射到腹部,背部或頸部.此嚴(yán)重的胸痛常會持續(xù)30分鐘以上,且常會伴有虛弱感,出汗,惡心,嘔吐和眩暈的感覺,以及明顯的焦慮不安,心臟之胸痛 (Cardiac chest pain),心包膜病變之胸痛 心包膜性之胸痛常是因為心包膜發(fā)炎而引起.此種胸痛通
14、常是針刺,灼熱,或是刀割感,而且常會因為咳嗽,咽物,深呼吸,或躺下來而加重痛感.心包膜性之胸痛可能持續(xù)數(shù)小時或數(shù)天,心臟之胸痛 (Cardiac chest pain),非典型之胸痛 少部份二尖瓣膜脫垂之病人會有非典型之胸痛,此種非典型之胸痛有如剌傷或灼熱的感覺,且每一次胸痛之強度及胸痛之部位都不一定,大多數(shù)是與運動無關(guān).此種非典型之胸痛可能只有幾秒鐘,但也可能持續(xù)數(shù)小時或數(shù)月之久,心臟之胸痛 (Cardiac
15、chest pain),大血管病變之胸痛 主動脈夾層的胸痛是相當(dāng)激烈的,有撕裂的感覺;此種主動脈夾層的胸痛通常在前胸中央,往背部擴散,身體位置的改變也無法減輕痛感,胸痛的特征,胸痛的特征主要通過五方面來描述,即疼痛部位與放射部位、疼痛性質(zhì)、疼痛時限、誘發(fā)因素、緩解因素和伴隨癥狀,這些特征中往往隱含著具有診斷和鑒別診斷意義的線索,部位和放射部位,位于胸骨后的胸痛 :提示是心絞痛、急性心肌梗死、主動脈夾層、食管疾病以
16、及縱隔疾病 心前區(qū) :見于心絞痛、急性心包炎、左側(cè)肋間神經(jīng)炎、肋軟骨炎、帶狀皰疹 胸部側(cè)面的疼痛 :急性胸膜炎、急性肺栓塞、肋間肌炎 ,肝臟或膈下病變也可以表現(xiàn)為右側(cè)胸痛,部位和放射部位,局限于心尖區(qū)或左乳頭下方 :多為心神經(jīng)官能癥等引起的功能性胸痛,也可以是結(jié)腸脾曲綜合征 放射到頸部、下頜、左臂尺側(cè) :心臟缺血性胸痛的典型癥狀,此外也可見于急性心包炎,部位和放射部位,放射到背部 :見于主動脈夾層、急性心肌梗死 放射到右肩的右胸
17、痛 :提示可能為肝膽或是膈下的病變,疼痛性質(zhì),壓迫性、壓榨性、悶漲感或是“重物壓迫感”、“帶子捆緊感” :心肌缺血性胸痛刀割樣銳痛 :心包炎、胸膜炎和肺栓塞,疼痛性質(zhì),突發(fā)的撕裂樣劇痛 :主動脈夾層 針扎樣或電擊樣瞬間性疼痛 :功能性胸痛、肋間神經(jīng)炎、帶狀皰疹、食管裂孔疝,疼痛時限,一瞬間或不超過15秒的胸痛,不支持心肌缺血性胸痛,而更可能為肌肉骨骼神經(jīng)性疼痛、食管裂孔疝的疼痛或是功能性疼痛 持續(xù)2至10分鐘的胸痛,多為穩(wěn)定性胸痛
18、,疼痛時限,持續(xù)10到30分鐘的則多為不穩(wěn)定心絞痛 持續(xù)30分鐘以上甚至數(shù)小時的胸痛可以是急性心肌梗死、心包炎、主動脈夾層、帶狀皰疹、骨骼疼痛,誘發(fā)和緩解因素,心肌缺血性胸痛 ,休息或含服硝酸甘油后即可緩解 15分鐘以上不緩解的則可能是心肌梗死或非心肌缺血性胸痛 食管痙攣的胸痛多在進(jìn)食冷液體時誘發(fā),有時也可以自行發(fā)作,誘發(fā)和緩解因素,急性胸膜炎引起的胸痛常與呼吸和胸部運動有關(guān) 肌肉骨骼和神經(jīng)性胸痛往往在觸摸或胸部運動時加重,伴隨
19、癥狀,胸痛伴皮膚蒼白、大汗、血壓下降或休克 :急性心肌梗死、主動脈夾層、主動脈竇瘤破裂或急性肺栓塞 胸痛伴咯血 :肺栓塞、支氣管肺癌等呼吸系統(tǒng)疾病,伴隨癥狀,胸痛同時伴有明顯的呼吸困難 :提示病變嚴(yán)重累及心肺功能,如急性心肌梗死、肺栓塞、大葉性肺炎、自發(fā)性氣胸、縱隔氣腫等 胸痛伴有吞咽困難:食管疾病,伴隨癥狀,胸痛伴隨發(fā)熱 :大葉性肺炎、急性胸膜炎、急性心包炎等急性感染性疾病胸痛病人出現(xiàn)明顯的焦慮、抑郁、唉聲嘆氣癥狀 :心神經(jīng)官能
20、癥,Typical feature in various types of chest pain,體格檢查,生命體征 :懷疑主動脈夾層時應(yīng)該測四肢血壓 頸靜脈充盈或怒張可見于心包壓塞、肺栓塞等引起的急性右心衰 注意胸廓有無單側(cè)隆起,有無局部皮膚異常,有無觸痛壓痛,體格檢查,注意肺部呼吸音改變情況、有無胸膜摩擦音 心臟檢查 :心界大小、心音強弱、雜音及心包摩擦音 腹部 :注意有無壓痛,尤其是劍突下、膽囊區(qū)部位 下肢有無腫脹,下肢
21、深靜脈血栓形成,輔助檢查,血常規(guī):判斷有無感染存在心電圖、肌鈣蛋白、心肌酶學(xué):確診急性心肌梗死D二聚體:急性肺栓塞的診斷動脈血氣分析、胸部X線檢查:判斷有無氣胸和呼吸衰竭,輔助檢查,大便潛血:排除不典型的消化性潰瘍腹部B超:判斷肝臟、膽囊和膈下病變心臟超聲、主動脈螺旋CT:主動脈夾層冠狀動脈造影:反復(fù)胸痛而心電圖正常的可疑冠心病病人,急性胸痛的診斷性試驗,迅速明確高危病人,提供準(zhǔn)確的治療,心電圖,基本目的:對于胸痛病人,明確
22、心肌缺血額外目的:心律失常、左室肥厚、束支傳導(dǎo)阻滯、PE時的右室勞損,心電圖,ST抬高是心肌梗塞最敏感和特異性標(biāo)志,在80~90%心梗病人中會出現(xiàn)新的局限性ST抬高。但在胸痛發(fā)展成心梗的病人中僅有30~40%有最初的ST抬高。,心電圖,ST壓低表示心肌缺血,對于進(jìn)行性心梗診斷差,大約50%患者最終發(fā)展成心梗。,心電圖,對稱性T波倒置是非特異性標(biāo)志,可能提示心肌缺血、心肌炎或者肺栓塞。胸痛伴有對稱性T波倒置的患者有1/3最終會發(fā)展成
23、心梗。,心電圖,胸痛病人新出現(xiàn)的Q波對心梗有診斷意義,其中90%有進(jìn)展性心梗。,心電圖,急診胸痛的患者,就診時有1/3心電圖正常,但5~40%有進(jìn)展性心梗。在胸痛而缺乏心電圖心梗診斷病人中,4%有冠心病病史和2%沒有冠心病病史患者會發(fā)展成急性心梗。,生化標(biāo)記物,生化標(biāo)記物,癥狀發(fā)作后3~6小時內(nèi),在除外心梗方面,肌紅蛋白優(yōu)于CK-MB和cTnT,但最大陰性預(yù)測值只有89%。在心梗發(fā)作6小時內(nèi),CK-MB亞型敏感性和特異性都高于CK或
24、肌鈣蛋白在773例沒有ST抬高但最終發(fā)展成心?;颊咧?,94% cTnT陽性,100% cTnI陽性癥狀發(fā)作7小時侯,CK-MB和cTnT的陰性預(yù)測值高于肌紅蛋白。,影像學(xué)技術(shù),胸部X線 心臟肥大、肺炎、肺水腫,影像學(xué)技術(shù),放射性核素掃描,影像學(xué)技術(shù),二維超聲心動可以證明或排除胸痛病人室壁運動異常急性心梗診斷敏感度高(93%),特異性低判斷預(yù)后:收縮期功能不全是心臟事件短期和長期的獨立預(yù)后變量經(jīng)食道超聲可確診主動脈
25、夾層,影像學(xué)技術(shù),缺點 需全天候值守 需專業(yè)人員 費用昂貴,證據(jù)分級,Level of Evidence A=Data derived from multiple randomized clinical trials or meta-analysesLevel of Evidence B=Data derived from a single randomized trial or non-randomized stu
26、diesLevel of Evidence C=Consensus opinion of the experts, retrospective studies, registries,推薦分級,Class I: Conditions for which there is evidence and/or general agreement that a given procedure or treatment is useful and
27、 effective.Class II: Conditions for which there is conflicting evidence and/or a divergence of opinion about the usefulness/efficacy of a procedure or treatment.II a: Weight of evidence/opinion is in favour of usefulne
28、ss/efficacy.II b: Usefulness/efficacy is less well established by evidence/opinion,決策推薦,如果病史和體檢不能明確胸痛原因,需作心電圖(Class I ,level C)在對胸痛進(jìn)行評價時,推薦生化標(biāo)記物,特別是肌鈣蛋白與CK-MB結(jié)合( Class IIa ,level B)當(dāng)臨床病史、心電圖和生化標(biāo)記物可疑心肌損害時,影像技術(shù)可以幫助明確低
29、危病人( Class IIb ,level B),臨床決策的制定,當(dāng)面對急性胸痛的病人時,最主要的工作是確定病人是否有危及生命的疾病以前的心梗、心絞痛、異常T波、ST段壓低、呼吸困難、胸痛部位和嚴(yán)重程度急性心梗低危險病人要在醫(yī)院停留6小時,臨床決策的制定,低微因素 銳痛或刺痛,沒有心絞痛或心梗病史,胸膜疼痛或觸壓胸壁出現(xiàn)的疼痛,分步,第一道門:病人,癥狀發(fā)作后的決定和行動對于預(yù)后至關(guān)重要在家中平均60min,在工
30、作或公共場所平均30min在家等私人醫(yī)生平均70min,叫救護(hù)車平均54min,23%的病人等待4h或更長與市區(qū)相比,農(nóng)村地區(qū)更喜歡叫私人醫(yī)生,第一道門:病人,病人耽誤的原因:胸痛術(shù)語的不恰當(dāng)“心臟病發(fā)作是引人注意的事件”應(yīng)取消,第一道門:病人,如何對待胸部不適和伴隨癥狀 教育高危病人 教育廣大公眾,第一道門:病人,給公眾的信息胸部癥狀可能暗示嚴(yán)重危及生命的情況個體差異大,可以是胸痛、呼吸困難、胸部
31、壓迫感或輕微不適可以發(fā)散到肩、下頜、頸部或背部發(fā)作可以是急性、逐漸或間歇性疼痛與呼吸、體位、進(jìn)食有關(guān),或只局限在胸壁或局部有壓痛時情況不嚴(yán)重,第二道門:私人醫(yī)生,職責(zé)對急性胸痛病人進(jìn)行分類院前溶栓治療,第二道門:私人醫(yī)生,注意癥狀的程度不能預(yù)測危險的嚴(yán)重程度疼痛類型、放射部位和伴隨癥狀(呼吸困難、濕冷、蒼白)是嚴(yán)重情況的有價值體征當(dāng)出現(xiàn)血流動力學(xué)不穩(wěn)定或心律失常(嚴(yán)重心動過緩/心動過速)時,不管是否有潛在原因,都要馬上重
32、視,第二道門:私人醫(yī)生,如果考慮有嚴(yán)重、危及生命的情況不要浪費時間在診斷上通過減少疼痛穩(wěn)定病人情況,減少焦慮,穩(wěn)定血流動力學(xué)和心電如果考慮心臟病發(fā)作,給與aspirin、 nitrate、morphine、beta-blocker另外可以靜脈給與nitrates、diuretics,第三道門:調(diào)度中心,組成調(diào)度員預(yù)案工作標(biāo)準(zhǔn),第三道門:調(diào)度中心,工作詢問呼叫者決定優(yōu)先權(quán)水平派遣和通知復(fù)蘇單元有可能情況下進(jìn)行建議和指
33、導(dǎo)調(diào)度員培訓(xùn),第三道門:調(diào)度中心,階段明確問題優(yōu)先權(quán)行動,第三道門:調(diào)度中心,注意評估癥狀和體征,決定優(yōu)先權(quán),但不要做診斷當(dāng)嚴(yán)重不適超過15min,派遣救護(hù)車定位,可能包括頸部、肩膀、后背、上腹部,第三道門:調(diào)度中心,注意年齡超過30歲,無論性別癥狀與以前所知心絞痛或心臟病相似癥狀包括右臂間斷意識喪失,第四道門:救護(hù)車,主要目的穩(wěn)定生命體征穩(wěn)定病人情況開始診斷程序防治并發(fā)癥和持續(xù)損害,第四道門:救護(hù)車,工作
34、記錄心電圖生化標(biāo)記物治療轉(zhuǎn)運,第五道門:醫(yī)院,主要目的穩(wěn)定生命體征穩(wěn)定病人情況防治并發(fā)癥和持續(xù)損害開始診斷程序開始治療,第五道門:醫(yī)院,工作在急診室安排高危和需要緊急反應(yīng)的病人對胸痛、呼吸困難和暈厥病人記錄心電圖緩解疼痛阿斯匹林和溶栓治療抗血小板和血栓形成治療收入ccu,胸痛癥狀:強度 、持續(xù)時間、局限、放散位置和運動改變進(jìn)食水影響對硝酸酯的反應(yīng),,表皮 疼痛,,肌肉 骨骼皮膚,,內(nèi)臟 疼痛,
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