75歲及以上老年急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者規(guī)范化診療中國(guó)專家共識(shí) 陳鵬 ppt課件

1、高齡老年（≥75歲）急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者規(guī)范化診療中國(guó)專家共識(shí)（2018年8月）,吉林省人民醫(yī)院 干療二科陳鵬2019年1月,高齡老人定義,早年世界衛(wèi)生組織（WHO）對(duì)老年的年齡劃分標(biāo)準(zhǔn)為：歐美≥ 65 歲，亞太≥ 60 歲。而國(guó)際指南對(duì)“老年患者 ”的定義則不盡相同，美國(guó)AHA/ACC關(guān)于 ACS 的指南對(duì)老年定義為≥ 75 歲，亦即臨床研究中除外的年齡標(biāo)準(zhǔn) ；歐洲指南則沒(méi)有明確定義。本共識(shí)參照美國(guó) AHA/ACC指南定義，結(jié)

2、合 WHO 和國(guó)內(nèi)指南如《中國(guó)高血壓防治指南 》的年齡劃分標(biāo)準(zhǔn)（≥ 65 歲為老年 ），將高齡老年定義為≥ 75 歲的老年人。,流行病學(xué)、臨床表現(xiàn)和預(yù)后特點(diǎn),中國(guó)高齡老年ACS的流行病學(xué)資料有限。2005~2015 年資料表明AMI的平均發(fā)病年齡為 62~67 歲。隨年齡增加，心肌梗死發(fā)生率大幅增加。STEMI≥ 65 歲老年占 43.5%，≥ 75 歲高齡老年占 18.3%。NSTEMI患者中老年的比例較高，≥ 65 歲占 53.1%

3、，≥ 75 歲24.7%。主要危險(xiǎn)因素：女性、合并糖尿病和高血壓的比例較高，但合并超重 / 肥胖、吸煙、血脂異常、早發(fā)冠心病家族史的比例較低。同時(shí)天氣、氣溫驟變、其他疾病或手術(shù)后發(fā)生心肌梗死的比例較高 。高齡老年人發(fā)生心肌梗死受空氣顆粒污染的影響較大。臨床表現(xiàn)：高齡老年人ACS往往臨床癥狀不典型，發(fā)生AMI易合并急性左心衰竭。預(yù)后特點(diǎn)：我國(guó) <75 歲 STEMI 患者住院病死率為 4.8%，而≥ 75 歲高齡老年患者病死率

4、為 11.9%。CAMI 研究顯示，≥ 75 歲高齡老年 STEMI 和 NSTEMI 住院病死率分別為 15.7%和11.5%，遠(yuǎn)高于其他年齡組。合并急性心力衰竭的AMI 患者預(yù)后更差。,早期診斷,高齡老年患者 ACS 發(fā)病率高、病死率高、預(yù)后差，需要及時(shí)規(guī)范診斷和救治。高齡老年 ACS 患者臨床表現(xiàn)可不典型，如表現(xiàn)為急性心力衰竭等。應(yīng)了解其特點(diǎn)，及時(shí)記錄 18 導(dǎo)聯(lián)心電圖（ECG），并觀察 ECG 動(dòng)態(tài)變化，以盡早發(fā)現(xiàn)心肌缺血及特

5、殊改變。癥狀持續(xù)時(shí)應(yīng)從速進(jìn)行鑒別診斷。心肌損傷標(biāo)記物肌鈣蛋白或高敏肌鈣蛋白有最終確診或排除 AMI 的價(jià)值，需要定時(shí)復(fù)查，也應(yīng)注意鑒別排除其他致心肌損傷的疾病。對(duì)所有疑診為 ACS 的高齡老年患者，均應(yīng)密切觀察病情變化，并給予規(guī)范抗心肌缺血治療。,病情評(píng)估和危險(xiǎn)分層,對(duì)所有高齡老年 STEMI 患者均須依據(jù)臨床表現(xiàn)進(jìn)行 Killip 心功能分級(jí)，以評(píng)價(jià)心功能和循環(huán)功能狀態(tài)，進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估并指導(dǎo)救治。對(duì)所有高齡老年 NSTE-ACS

6、 患者，均須按臨床表現(xiàn)并計(jì)算 GRACE 評(píng)分進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，以幫助臨床選擇救治策略。,GRACE評(píng)分表,急診再灌注治療-STEMI,高齡老年人特點(diǎn)：冠脈多支、彌漫、嚴(yán)重鈣化等，且存在心功能差、心力衰竭發(fā)生率高、合并癥多。急診PCI可直接開(kāi)通閉塞的梗死相關(guān)動(dòng)脈，是目前 STEMI再灌注治療的首選方式。極高危和高?；颊叩娘L(fēng)險(xiǎn)防范，如使用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP） 循環(huán)支持等。就診延誤和急診PCI 時(shí)間延擱，導(dǎo)致 PCI 并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)大

7、，以 及抗栓治療的出血風(fēng)險(xiǎn)高，這些均需要醫(yī)患雙方慎重考慮，也是臨床 錯(cuò)失急診 PCI 良機(jī)的原因。根據(jù) CAMI 注冊(cè)研究，我國(guó)高齡老年 STEMI 患者，未接受任何再灌注治療患者的住院病死率高達(dá)19.9%，而接受急診 PCI 患者的可顯著降低至 7.7%，但急診 PCI 比例僅 32.4%。這些證據(jù)支持我國(guó)高齡老年 STEMI 患者也應(yīng)首選給予急診 PCI。,急診再灌注治療-STEMI,中國(guó)急性 STEMI 診

8、斷和治療指南將≥ 75 歲列為溶栓的相對(duì)禁忌證；高齡老年冠心病診治中國(guó)專家共識(shí)則不建議給予≥ 80 歲的患者溶栓治療。在無(wú)急診 PCI 條件下，對(duì)無(wú)嚴(yán)重出血禁忌證的高齡老年STEMI 患者，溶栓建議首選半量 rt-PA的 TUCC 方案或 TNK-tPA 方案，也可使用尿激酶或鏈激酶等改良溶栓方案。,急診再灌注治療-STEMI,阿替普酶：全量90 min加速給藥法：首先靜脈推注15 mg，隨后0.75 mg／kg在30 min內(nèi)持續(xù)

9、靜脈滴注(最大劑量不超過(guò)50 mg)，繼之0.5 mg／kg于60 min持續(xù)靜脈滴注(最大劑量不超過(guò)35 mg)。半量 rt-PA的 TUCC 方案:50 mg溶于50 ml專用溶劑，首先靜脈推注8 mg，其余42 mg于90 min內(nèi)滴完。TNK-tPA 方案（替奈普酶）：30～50 mg溶于10 ml生理鹽水中，靜脈推注(如體質(zhì)量<60 kg，劑量為30 mg；體質(zhì)量每增加10 kg，劑量增加5 mg，最大劑量為50 m

10、g)。尿激酶：150萬(wàn)u溶于100 ml生理鹽水，30 min內(nèi)靜脈滴人。溶栓結(jié)束后12 h皮下注射普通肝素7 500 U或低分子肝素，共3～5 d。重組人尿激酶原：20 mg溶于10 ml生理鹽水，3 min內(nèi)靜脈推注，繼以30 mg溶于90 ml生理鹽水，30 min內(nèi)靜脈滴完。,來(lái)自2016版中國(guó)《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》,急診再灌注治療-STEMI,來(lái)自2016版中國(guó)《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》

11、,急診再灌注治療-NSTE-ACS,急診再灌注治療-NSTE-ACS,對(duì)于≥ 75 歲高齡老年NSTE-ACS患者，2014年ACC/AHA 指南建議應(yīng)在指南推薦的最佳藥物治療基礎(chǔ)上接受早期（72 h）或出院前擇期冠狀動(dòng)脈造影及血運(yùn)重建。這種延遲策略也能顯著降低高齡老年 NSTE-ACS 患者住院死亡率，且理論上可能更安全 。住院期間一旦心肌缺血復(fù)發(fā)，可隨時(shí)行急診 PCI（包括轉(zhuǎn)診 ）。,抗血小板藥物,對(duì)于高齡老年 ACS 患者，在急診

12、 PCI首選時(shí)代，只要無(wú)禁忌證，阿司匹林聯(lián)合 P2Y12 受體拮抗劑氯吡格雷或替格瑞洛 DAPT，是臨床標(biāo)準(zhǔn)治療；對(duì)于急診 PCI 患者，均需給予負(fù)荷劑量；后者長(zhǎng)期使用應(yīng)注意警惕出血風(fēng)險(xiǎn)。普拉格雷因高出血風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)禁用。 注意：氯吡格雷：受（快、中、慢 ）代謝通路和基因型的影響有氯吡 格雷抵抗現(xiàn)象，而影響抗血小板的效果。 替格瑞

13、洛：在心動(dòng)過(guò)緩事件風(fēng)險(xiǎn)較高的患者中，如患有病態(tài)竇 房結(jié)綜合征、2 度或 3 度房室傳導(dǎo)阻滯或心動(dòng)過(guò)緩 相關(guān)暈厥但未植入起搏器者，及有哮喘、慢性阻塞 性肺疾病者使用替格瑞洛時(shí)需謹(jǐn)慎。ACS 患者接受 PCI，DAPT 至少 12 個(gè)

14、月，如出血風(fēng)險(xiǎn)較高推薦應(yīng)用氯吡格雷而非普拉格雷或替格瑞洛 。來(lái)自2017年《75歲以上老年抗栓治療專家共識(shí)》 ≥ 75 歲患者中，接受溶栓治療者不推薦負(fù)荷氯吡格雷。,抗血小板藥物,高齡老年 ACS 患者行急診 PCI術(shù)中和術(shù)后，在雙聯(lián)抗血小板和肝素化的基礎(chǔ)上，對(duì)于血栓病變負(fù)荷重有強(qiáng)指征加用 GPI 時(shí)，應(yīng)評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)并調(diào)整不同方案或劑量，避免嚴(yán)重出血并發(fā)癥發(fā)生。對(duì)于雙聯(lián)抗血小板治療無(wú)禁忌者，可以置入新一代 DES；出血高危者可只行

15、PTCA 恢復(fù)血流，而不置入支架，或必需時(shí)只置入 BMS；有近期活動(dòng)性出血病史而必需行 PCI 時(shí)（如 STEMI），則可行血栓抽吸導(dǎo)管抽吸或單純 PTCA 恢復(fù)血流即可；也可考慮選擇外科擇期 CABG。為預(yù)防支架內(nèi)血栓，對(duì)急診 PCI 成功置入 DES 的高齡老年ACS 者，術(shù)后 DAPT 持續(xù)至少（但不限于） 1 年，置入 BMS 者至少 4~5 周。期間可給予質(zhì)子泵抑制劑防范消化道出血。此后長(zhǎng)期使用阿司匹林單抗血小板治療也應(yīng)防范

16、消化道出血的可能。,抗凝藥物,合并嚴(yán)重腎功能不全的高齡老年 ACS 患者在抗凝時(shí)應(yīng)首選普通肝素；使用低分子量肝素時(shí)，應(yīng)根據(jù)年齡及腎功能調(diào)整劑量，年齡≥ 75 歲，則直接給予 0.75 mg/kg 皮下注射 q12h；無(wú)論年齡，eGFR<30，直接給予1 mg/kg 皮下注射 qd。磺達(dá)肝癸鈉只用于不行直接 PCI 的患者。禁用于急診 PCI 和嚴(yán)重腎功能不全的患者（eGFR<20）。因嚴(yán)重出血風(fēng)險(xiǎn)很高，高齡老年合并房顫

17、的 ACS 患者不宜長(zhǎng)期使用三聯(lián)抗栓治療。如果必須三聯(lián)抗栓治療時(shí)，需減少華法林用量，調(diào) 低國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）目標(biāo)值（1.5-2.0），或縮短三聯(lián)抗栓治療 時(shí)間，盡早改為華法林聯(lián)用一種抗血小板藥物治療，但前提是避免冠 狀動(dòng)脈支架內(nèi)血栓發(fā)生。對(duì)高齡老年 ACS 患者，如合并血栓高危房顫或肺栓塞而需要抗凝治療但同時(shí)又為出血高危者，如無(wú)禁忌，可選擇NOAC 聯(lián)合氯吡格雷雙聯(lián)抗栓治療方案。,抗凝藥物,ACUI

18、TY 研究表明：在≥ 75 歲的老年患者中，與肝素＋ GPI 相比，比伐盧定有效性相似，但出血風(fēng)險(xiǎn)更低。REPLACE-2 研究顯示，在 >75 歲老年患者中，比伐盧定較普通肝素＋ GPI 可更有效且減少出血發(fā)生率 。HORIZON 研究也顯示：比伐盧定組 30 天的臨床不良事件發(fā)生率及出血發(fā)生率均顯著降低，3 年隨訪期有顯著的生存獲益。但比伐盧定組 24 小時(shí)內(nèi)急性支架內(nèi)血栓風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。EUROMAX 及 HEAT-PC

19、I 研究也顯示比伐盧定增加臨床不良事件 , 尤其是支架內(nèi)血栓風(fēng)險(xiǎn)（3.4% vs 0.9%，P=0.001），同時(shí)出血風(fēng)險(xiǎn)并未降低。我國(guó) BRIGHT 研究首次將足量的比伐盧定使用時(shí)間平均延長(zhǎng)至 PCI 術(shù)后 180 min，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：與肝素及肝素 +GPI 相比，比伐盧定顯著降低 30 天凈臨床不良事件，同時(shí)顯著降低出血風(fēng)險(xiǎn)，且不增加支架內(nèi)血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，1 年的隨訪結(jié)果不變。雖然該研究并未針對(duì)≥ 75 歲的患者進(jìn)行分析，但研究對(duì)象均

20、為中國(guó) STEMI 患者，有明確指導(dǎo)價(jià)值。另外，該團(tuán)隊(duì)同期研究表明，高齡患者（≥ 75 歲 ）非急診PCI 術(shù)中應(yīng)用比伐盧定可降低出血風(fēng)險(xiǎn) , 且不增加缺血風(fēng)險(xiǎn) 。,抗凝藥物,根據(jù)國(guó)際和我國(guó)臨床研究結(jié)果，對(duì)高齡老年 ACS 患者急診或擇期 PCI 中，因出血高危或合并肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥（HIT）等，應(yīng)首選比伐盧定。只是需按我國(guó)方案實(shí)施，并確保靜脈輸注給藥的不間斷性。對(duì)于腎功能損傷患者，比伐盧定需減量使用，并根據(jù) eGFR 調(diào)整劑量

21、。應(yīng)用方法： CrCl>30 mL/min 者，給予 0.75 mg/kg 負(fù)荷，之后以 1.75mg/(kg·h) 的維持劑量滴注，術(shù)后繼續(xù)給予 1.75 mg/(kg·h) 維 持滴注3~4 h ； CrCl<30 mL/min 者，首先給予 0.75 mg/kg的負(fù)荷劑量，而

22、后以 1 mg/(kg·h) 的維持劑量滴注 ?！?75 歲 NSTE-ACS 患者接受 PCI 術(shù)中推薦使用比伐蘆定抗凝治療。來(lái)自2017年《75歲以上老年抗栓治療專家共識(shí)》,其他藥物,對(duì)所有高齡老年 ACS 患者，只要沒(méi)有禁忌證均應(yīng)選擇硝酸酯類和 β 受體阻滯劑抗心肌缺血藥物治療，對(duì) β 受體阻滯劑禁忌或不耐受或有冠狀動(dòng)脈痙攣患者可應(yīng)用非二氫吡啶類鈣拮抗劑，以控制缺血癥狀和預(yù)防缺血復(fù)發(fā)，但需監(jiān)測(cè)

23、血壓和心率變化。代謝調(diào)節(jié)劑曲美他嗪和線粒體膜轉(zhuǎn)換孔鉀通道促進(jìn)劑尼可地爾均有抗心肌缺血作用，臨床上可用于治療有心肌缺血癥狀的穩(wěn)定性冠心病或缺血性心力衰竭患者，前者不影響血流動(dòng)力學(xué)，后者有降血壓副作用。對(duì)所有高齡老年 ACS 伴有心功能降低（LVEF<40%）、心力衰竭，特別是前壁心肌梗死患者，只要沒(méi)有禁忌證，均應(yīng)給予 RAAS 拮抗劑 ACEI 或 ARB 以及醛固酮拮抗劑，以防治心室重構(gòu)、降低病死率。用藥過(guò)程中應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓、血鉀

24、和腎功能變化。對(duì)所有高齡老年 ACS 患者，只要無(wú)禁忌證均應(yīng)給予中、小劑量他汀治療。對(duì)所有高齡老年 ACS 患者，可試用中藥治療。,出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及規(guī)避策略,對(duì)高齡老年 ACS 患者，推薦常規(guī)使用 CRUSADE 評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)。,出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及規(guī)避策略,高齡老年 ACS 患者 PCI 出血規(guī)避策略包括抗栓藥物優(yōu)化和 PCI 技 術(shù)規(guī)避。前者主要是抗凝藥的減量、選擇安全制劑和優(yōu)化使用方案； 后者主要是經(jīng)橈動(dòng)脈入路

25、PCI 和應(yīng)用股動(dòng)脈入路的封堵。 對(duì)于高齡老年 ACS 患者出血急救時(shí)，應(yīng)給予緊急止血和輸血治療，以止血為首要，同時(shí)輸血或配血備用為急救原則，并暫停雙抗血小板治療，最好不超過(guò) 72 h，再先恢復(fù)P2Y12 拮抗劑單抗血小板治療，以防支架內(nèi)急性血栓形成。,并發(fā)癥救治-心力衰竭,臨床 Killip 心功能分級(jí)，床旁 X 線胸片確診；還需行床旁超聲和心力衰竭標(biāo)記物評(píng)估心功能狀態(tài)并對(duì)機(jī)械并發(fā)癥作出鑒別。對(duì)并發(fā)急性左心衰竭肺水腫的患者應(yīng)給予

26、“滅火式”的規(guī)范急救，措施包括：充足給氧、靜脈內(nèi)給予嗎啡、抗心肌缺血、利尿、擴(kuò)血管、正性肌力藥等，以及控制穩(wěn)定后換用口服硝酸酯、ACEI/ARB、螺內(nèi)酯、β 受體阻滯劑和中藥芪藶強(qiáng)心膠囊，以及必要時(shí)使用沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉片等藥長(zhǎng)期用，并需注意密切觀察血壓、心率、血 K+ 和腎服功能變化。并發(fā)呼吸衰竭時(shí)，應(yīng)及時(shí)給予氣管插管和機(jī)械通氣。血壓低于 90 mmHg 時(shí)，需給升壓藥，并按心源性休克救治。盡早給予冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)。因急診 PCI

27、風(fēng)險(xiǎn)較高，需事先插入 IABP給予循環(huán)支持，維持術(shù)中和術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，以利于心功能改善。病情需要也有條件時(shí)可給予ECMO 或 Impella 導(dǎo)管泵支持保駕。對(duì)利尿劑效果差、無(wú)尿、腎功能衰竭、嚴(yán)重高鉀者，應(yīng)及時(shí)給予腎臟替代治療（CRRT）。對(duì)機(jī)械并發(fā)癥患者，需緊急給予 IABP 循環(huán)支持，立即組織心臟外科和介入團(tuán)隊(duì)會(huì)診，擇機(jī)行手術(shù)修補(bǔ)或介入封堵治療，給予挽救患者生命的機(jī)會(huì)。,并發(fā)癥救治-心源性休克,高齡老年 ACS 并發(fā)心源性休

28、克即循環(huán)衰竭患者，病情極重，死亡率極高，需要及時(shí)診斷和迅速有效規(guī)范救治才有可能存活。急救原則包括：提升血壓、IABP 或左心室輔助裝置循環(huán)支持、血運(yùn)重建治療和抗心肌缺血、增加或恢復(fù)心輸出量、恢復(fù)組織灌注，并需保護(hù)生命器官功能，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。高齡老年 ACS 因并發(fā)機(jī)械并發(fā)癥心源性休克患者，應(yīng)及時(shí)行手術(shù)修補(bǔ)和 CABG 或介入封堵治療，以爭(zhēng)取挽救患者生命的機(jī)會(huì)。,并發(fā)癥救治-惡性心律失常和電交感風(fēng)暴,高齡老年 ACS 并發(fā)惡性心

29、律失?；颊?，除血流動(dòng)力學(xué)暫時(shí)穩(wěn)定者可給予抗心律失常藥物外，均應(yīng)立即給予電除顫治療；并在抗心律失常藥物有效控制基礎(chǔ)上，盡快行急診 PCI 緩解控制心肌缺血；并糾正低鉀和低鎂血癥，必要時(shí)評(píng)估植入ICD 防猝死。一旦發(fā)生電交感風(fēng)暴，還應(yīng)給予靜脈 β 受體阻滯劑和強(qiáng)鎮(zhèn)靜劑治療控制之，并密切觀察血壓、心率和心功能變化。,并發(fā)癥救治-心房撲動(dòng)和顫動(dòng),控制心室率：靜脈和口服胺碘酮、β 受體阻滯劑和洋地黃制劑，必要時(shí)，在藥物預(yù)防復(fù)發(fā)基礎(chǔ)上行直流同步

30、電復(fù)律。高齡老年 ACS （≥ 75 歲 ）合并房顫已行 PCI 需要在 DAPT 至少 1 年，對(duì) CHA2DS2-VASc 評(píng)分≥ 3 分和（或 ）有缺血性卒中史，有長(zhǎng)期抗凝即“三聯(lián)抗栓 ”治療指征，若口服華法林抗凝，INR 目標(biāo)值宜下調(diào)至 1.5~2.0，以減少出血風(fēng)險(xiǎn)。此類患者急診 PCI 時(shí)還應(yīng)使用新一代 DES 或 BMS，以可能縮短 DAPT 時(shí)間至 3 個(gè)月甚或 1 個(gè)月，以后改為 P2Y12 受體拮抗劑加抗凝劑；或可

31、能情況下行單純 PTCA 不置入支架。CHA2DS2-VASc 評(píng) 分 ≤ 2 分 的 高 齡 老 年ACS 患者，可僅接受 DAPT 或雙聯(lián)抗栓治療。高齡老年 ACS 合并房顫患者行 PCI 3~6 個(gè)月后的長(zhǎng)期抗凝治療可以在單抗血小板治療基礎(chǔ)上抗凝。高齡老年 ACS 急診 PCI 又合并房顫需抗凝（CHA2DS2-VASc 評(píng)分≥ 3 分 ），但出血風(fēng)險(xiǎn)也很高（HAS-BLED 評(píng)分≥ 3 分 ）者，還可考慮給予射頻消融治療房顫

32、或給予左心耳封堵新技術(shù)預(yù)防腦卒中。,合并癥處理-高血壓、高血糖和高血脂,高齡老年 ACS 的降壓治療，目標(biāo)和用藥與抗心肌缺血和心力衰竭防治一致，但降壓不可太快，降幅不可太大，血壓不可太低。所有高齡老年 ACS 患者都應(yīng)給予他汀降脂治療。高齡老年 ACS 患者合并糖尿病、血糖升高者應(yīng)控制好血糖?？梢宰们榉艑捬强刂颇繕?biāo)，避免低血糖；出院前應(yīng)作出個(gè)體化治療方案。對(duì)于糖尿病病史不明確的患者，應(yīng)該在 ACS 治療后常規(guī)進(jìn)行糖尿病篩查，并

33、在 12 個(gè)月時(shí)復(fù)查 OGTT，評(píng)估糖代謝狀況。,合并癥處理-腎功能不全,高齡老年 ACS 患者合并慢性腎功能損傷很常見(jiàn)，需要有效保護(hù)，防止進(jìn)一步損傷。 應(yīng)常規(guī)評(píng)估 eGFR，并行 CKD 分期，以利采取保護(hù)措施。RAAS 拮抗劑和他汀類降脂藥均可保護(hù)腎功能。高齡老年 ACS 患者，無(wú)論是急診 PCI 或擇期 PCI，術(shù)前應(yīng)給予他汀類保護(hù)、術(shù)中應(yīng)減少造影劑用量；只要心功能允許，在術(shù)前開(kāi)始、術(shù)中和術(shù)后充分水化以及時(shí)排出造影劑，

34、可有效防范造影劑所致急性腎損傷。,冠狀動(dòng)脈多支血管病變的處理策略,高齡老年 ACS 伴冠狀動(dòng)脈多支病變患者，急診 PCI 雖能獲益然風(fēng)險(xiǎn)很高，應(yīng)依據(jù) ACS類型、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果、并本著安全第一的原則，選擇優(yōu)化治療策略或方案。對(duì)于高齡老年 STEMI伴多支冠狀動(dòng)脈病變患者，急診 PCI 原則上只開(kāi)通IRA，兩支血管同為 IRA、非 IRA 血流 <TIMI III級(jí)又非 CTO，或并發(fā)心源性休克時(shí)，方考慮冠狀動(dòng)脈多支病變一次急診 P

35、CI 策略。對(duì)于高齡老年NSTE-ACS 極高危和高?；颊撸娇紤]急診 PCI；伴冠狀動(dòng)脈多支病變其策略因風(fēng)險(xiǎn)高與 STEMI 伴多支病變相同，即急診 PCI 只處理 IRA，特殊病變和病情時(shí)方考慮一次治療策略。其他非 IRA 待評(píng)估后，決定行擇期 PCI 或 CABG。對(duì)高齡老年 NSTE-ACS 中低?；颊?，應(yīng)根據(jù)臨床實(shí)際情況再選擇低風(fēng)險(xiǎn)血運(yùn)重建策略（PCI 或 CABG）。,外科治療策略,高齡老年 STEMI 患者，原則上因手

36、術(shù)風(fēng)險(xiǎn)太大而多無(wú)機(jī)會(huì)行急診 CABG；而 NSTE-ACS急診 PCI 很高?；蛴薪勺C者，需行急診 CABG。高齡老年 ACS 伴多支病變患者，已成功完成了 IRA急診 PCI 后，若擇期 PCI 風(fēng)險(xiǎn)大，或有禁忌證，或費(fèi)用過(guò)高者，均應(yīng)建議擇期 CABG；如果 CABG 高風(fēng)險(xiǎn)甚或有禁忌證時(shí)，則也可在安全保駕措施下采取只對(duì)嚴(yán)重狹窄病變行 PCI 的部分血運(yùn)重建策略。高齡老年 STEMI 并發(fā)了機(jī)械并發(fā)癥的患者，均應(yīng)建議行外科手術(shù)修

37、補(bǔ)和 CABG，若血流動(dòng)力學(xué)惡化，則應(yīng)隨時(shí)行急診外科修補(bǔ) +CABG ，以獲得生存的機(jī)會(huì)。,康復(fù)治療,ABCDE A：阿司匹林、抗心絞痛藥物及ACEI； B：β 受體阻斷劑與血壓； C：膽固醇與吸煙； D：飲食與糖尿病； E：培訓(xùn)與鍛煉高齡老年 ACS 患者，有條件應(yīng)在心

38、臟康復(fù)團(tuán)隊(duì)的指導(dǎo)下，進(jìn)行心肺功能和風(fēng)險(xiǎn)防范為主要內(nèi)容的康復(fù)評(píng)估和治療。以恢復(fù)正常生活、與心功能和冠狀動(dòng)脈病變相匹配的適量運(yùn)動(dòng)和心理狀態(tài)，減少心臟病再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。,75歲及以上穩(wěn)定性冠心病患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)中國(guó)家共識(shí)(2017年6月),高齡冠心病運(yùn)動(dòng)康復(fù)的內(nèi)容及實(shí)施原則,主動(dòng)運(yùn)動(dòng)康復(fù) 運(yùn)動(dòng)方式： 有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、肌力訓(xùn)練、平衡協(xié)調(diào)訓(xùn)練 運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度： 推薦以個(gè)體化的心肺運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)(CP

39、ET)獲得的 患者峰值耗氧量(VO2max)、無(wú)氧閾等為參數(shù)為基 礎(chǔ)。 負(fù)荷量最大重復(fù)次數(shù)(RM)值表示，例如5RM代表采用 一個(gè)重量在完成5次動(dòng)作之后就再也無(wú)法完成第6次

40、 這個(gè)重量。 運(yùn)動(dòng)時(shí)間：有氧運(yùn)動(dòng)時(shí)間在起始階段稍短，逐漸延長(zhǎng)至20～60 min／次，不宜超過(guò)90 min／次。 運(yùn)動(dòng)頻率：一般隔天1次較為適宜。被動(dòng)運(yùn)動(dòng)康復(fù)：主要針對(duì)于危險(xiǎn)分層較高、極高齡(80歲以上)、基礎(chǔ)病、長(zhǎng)期臥床、失能、虛弱、無(wú)主觀運(yùn)動(dòng)意愿等患者人群。 包括：

41、物理因子治療、治療師手法康復(fù)、傳統(tǒng)中醫(yī)康復(fù)。,運(yùn)動(dòng)耐量的評(píng)估,評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為優(yōu)秀>10，良好7～10，中等4～6，差<4。注：MET是一個(gè)群體平均值，1例40歲、體重70 kg的男性在休息狀態(tài)下基礎(chǔ)性 氧耗量是3．5 mI·kg_1·min ，即為1 MET。,高齡穩(wěn)定型冠心病患者綜合評(píng)估,運(yùn)動(dòng)處方的制定-低危患者,運(yùn)動(dòng)形式：平板、踏車、劃船機(jī)、游泳等體育項(xiàng)目；老年醫(yī)療體操、有氧舞蹈、健身操

42、等體操類運(yùn)動(dòng)；門球等活動(dòng)、對(duì)抗不激烈的娛樂(lè)性球類活斌以及傳統(tǒng)養(yǎng)生功法中的動(dòng)功等。肌力訓(xùn)練除了采用彈力帶訓(xùn)練，也可適當(dāng)選擇器械練習(xí)，采用抗阻訓(xùn)練、漸進(jìn)抗阻訓(xùn)練、等速肌力訓(xùn)練等方式。推薦進(jìn)行核心穩(wěn)定訓(xùn)練，常利用懸吊裝置、bobath球，泡沫筒等器械進(jìn)行，核心肌力的增強(qiáng)有助于預(yù)防和緩解患者下腰痛|，提高患者整體運(yùn)動(dòng)的協(xié)調(diào)性以及平衡功能，降低運(yùn)動(dòng)意外發(fā)生率。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度：有氧訓(xùn)練推薦逐步達(dá)到VO2max的60％～70％為宜，不宜超過(guò)80％，起始強(qiáng)

43、度約50％。運(yùn)動(dòng)時(shí)間：有氧訓(xùn)練從15～30 min／次起始，逐步延長(zhǎng)至60 min／次。運(yùn)動(dòng)頻率：有氧訓(xùn)練3～7次／周。注意事項(xiàng)：以主動(dòng)運(yùn)動(dòng)康復(fù)為主，可適當(dāng)安排部分被動(dòng)康復(fù)(物理因子治療、傳統(tǒng)康復(fù)、放松訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練等)輔助患者訓(xùn)練、緩解疲勞、加速恢復(fù)。,運(yùn)動(dòng)處方的制定-中?；颊?運(yùn)動(dòng)形式：有氧訓(xùn)練以踏車、手搖車、老年醫(yī)療體操等為宜。肌力訓(xùn)練以彈力帶訓(xùn)練為主，也可采用器械以漸進(jìn)抗阻訓(xùn)練方式進(jìn)行。視情況可安排低強(qiáng)度核心穩(wěn)定訓(xùn)練。運(yùn)

44、動(dòng)強(qiáng)度：有氧訓(xùn)練推薦逐步達(dá)到VO2max的40％～60％為宜，最高不超過(guò)70％，起始強(qiáng)度通常低于50％。運(yùn)動(dòng)時(shí)間：有氧訓(xùn)練從15～30 min／次起始，逐步延長(zhǎng)至60 min／次。運(yùn)動(dòng)頻率：有氧訓(xùn)練3～5次／周；注意事項(xiàng)：盡量以主動(dòng)運(yùn)動(dòng)康復(fù)為主，加強(qiáng)被動(dòng)康復(fù)輔助訓(xùn)練。,運(yùn)動(dòng)處方的制定-高危患者,運(yùn)動(dòng)形式：有氧訓(xùn)練以臥位踏車、手搖車、座位老年有氧操等為宜。肌力訓(xùn)練以彈力帶、橡皮球訓(xùn)練為主，極虛弱患者也可采用多點(diǎn)等長(zhǎng)訓(xùn)練，但主要避免屏