處理急性職業(yè)中毒要點

1、處理急性職業(yè)中毒要點首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院職業(yè)病與中毒醫(yī)學科郝鳳桐,1·概念和特點,對于毒物、中毒和職業(yè)中毒的定義，存在種種解釋。一般說來，凡少量物質進入機體后，能與機體組織發(fā)生化學或物理化學作用，并能引起機體暫時或永久病理狀態(tài)者，被稱為毒物。,毒物引起的全身性疾病，稱為中毒。在生產勞動過程中，各種毒物對作業(yè)人員造成全身性化學損傷，稱為職業(yè)中毒。,急性職業(yè)中毒是指有害因素作業(yè)人員在短時間內吸收較大劑量毒物所發(fā)生的

2、病變。造成急性職業(yè)中毒的原因，除少數情況是生產條件極為惡劣外，多數情況是生產中突發(fā)事故所造成，因此預防和預測難度較大。,2﹒急性職業(yè)中毒情況分級與報告制度,2﹒1﹒一般事故 發(fā)生急性職業(yè)中毒10人以下的，應當于6小時內向同級人民政府和上級衛(wèi)生行政部門報告。,2﹒2﹒重大事故 發(fā)生急性職業(yè)中毒10人以上50人以下或者死亡5人以下的。,2﹒3﹒特大事故 發(fā)生急性職業(yè)中毒50人以上或者死亡5人以上。重大和特大事故應當立

3、即向同級人民政府和上級衛(wèi)生行政部門報告。,2﹒4·職業(yè)性危重、緊急情況報告內容 發(fā)生的時間和地點； 發(fā)病情況和死亡人數； 導致急性中毒的可能原因； 已經采取的措施； 患者目前臨床情況以及可能的發(fā)展趨勢。,3·急性職業(yè)中毒的臨床表現特點,3·1﹒急性職業(yè)中毒由工作中的職業(yè)病危害因素所致，多數情況下病因明確。,3·2·﹒職業(yè)病危害因素作用于人體時，所產

4、生的危害與接觸劑量（強度）有關，也就是說存在劑量-反應（效應）關系。,3·3·不同的職業(yè)危害因素，對人體的危害特點各不相同，所以職業(yè)中毒的臨床表現涉及人體各個器官系統(tǒng)，決定了職業(yè)醫(yī)學與中毒醫(yī)學屬于多學科專業(yè)。,3·4·急性職業(yè)中毒有發(fā)病急驟、病情變化快的特點，如不能妥善處理，有時會危及患者生命，造成嚴重后果。,另一方面，急性職業(yè)中毒的病理變化常常是可逆的，如果采取及時正確的治療處理措施，患者康復的

5、幾率明顯大于慢性職業(yè)中毒患者，因此更應該引起我們的重視。,4·急性職業(yè)中毒的臨床表現,4·1·呼吸系統(tǒng) 呼吸系統(tǒng)是毒物進入人體的最常見途徑，毒物經呼吸系統(tǒng)吸收并不一定都產生呼吸系統(tǒng)損害，或僅有輕微刺激癥狀。,而有些毒物可強烈刺激呼吸道粘膜，造成急性咽炎、支氣管炎、化學性肺炎和化學性肺水腫，這類常見毒物包括鹵族元素（氟、氯、溴、碘）及其衍生物、光氣、氨、二氧化硫、硫酸二甲酯、氮氧化物等，常常被統(tǒng)稱之為

6、刺激性氣體。,部分毒物在吸收后出現包括呼吸系統(tǒng)損害在內的全身性中毒表現，例如有機磷殺蟲劑急性中毒，在發(fā)病機理和處理措施方面有明顯的區(qū)別。,刺激性氣體急性中毒可以導致急性咽炎、化學性支氣管炎、化學性肺炎和化學性肺水腫，上述病變不僅代表了由淺到深的病理解剖過程，也標志著由輕到重的病理變化過程，可以作為急性刺激性氣體中毒的診斷分級參考：,刺激反應：出現急性咽炎、流淚、流涕、球結膜充血等刺激癥狀。,輕度中毒：出現急性化學性支氣管炎的相應表現。,

7、中度中毒：出現化學性肺炎、間質性肺水腫或哮喘樣發(fā)作等相應表現。,重度中毒：出現肺泡性肺水腫、ARDS、嚴重窒息或氣胸。,值得強調的是有些毒物吸入當時癥狀可以較輕，經過數小時潛伏期后，出現急性肺水腫，其代表性毒物是光氣和氮氧化物，在臨床處理時必須加以注意，主要處理措施包括留院密切觀察、在綜合治療的基礎上使用腎上腺皮質激素。,4·2·神經系統(tǒng) 急性職業(yè)中毒的神經系統(tǒng)損害可以包括中樞神經系統(tǒng)損害與周圍神經損害，或二

8、者兼而有之。引起周圍神經損害的毒物有磷酸三鄰甲苯酯（TOCP）等，其發(fā)病需要一定潛伏期。,引起中樞神經損害的毒物最常見的是有機溶劑，其次是一氧化碳、硫化氫等窒息性氣體，其急性中毒的主要臨床表現是中毒性腦病。,所謂中毒性腦病包括了兩種臨床表現類型，一種是以不同程度意識障礙為主，嚴重者可以發(fā)生腦水腫。另一種類型是以精神癥狀為主，表現為癔病樣發(fā)作、類精神分裂癥樣發(fā)作。,下述意識障礙分類有助于指導臨床處理： 輕度意識障礙 包括意識模糊

9、、嗜睡和朦朧狀態(tài)。,中度意識障礙 指譫望狀態(tài)，意識嚴重不清晰，注意力、定向力障礙。自身確認尚好，有幻聽、幻視和過度興奮狀態(tài)。,重度意識障礙 指昏迷和去大腦皮層狀態(tài)。,4·3·血液系統(tǒng) 化學毒物的吸收、分布和代謝均有血液系統(tǒng)的參與，血液系統(tǒng)因此而受到毒物的侵害。在急性職業(yè)中毒方面主要涉及中毒性高鐵血紅蛋白血癥和中毒性溶血。,4·3·1·中毒性高鐵血紅蛋白血癥 當血紅蛋白

10、中的二價鐵氧化為三價鐵時，稱為高鐵血紅蛋白。導致高鐵血紅蛋白的常見毒物有亞硝酸鈉和苯的氨基、硝基化合物。,高鐵血紅蛋白血癥的主要臨床表現為紫紺和缺氧，被高鐵血紅蛋白累及的紅細胞脆性增加，容易出現溶血傾向。,當高鐵血紅蛋白達到10%時，即可出現明顯紫紺，但此時癥狀較少；當高鐵血紅蛋白達到20%-40%時患者出現頭暈、頭痛、乏力、胸悶等癥狀；,當高鐵血紅蛋白達到50%以上時患者出現呼吸困難、心悸、煩躁以及輕度意識障礙；高鐵血紅蛋白達到70%

11、即可危及患者生命。,4·3·2·中毒性溶血 砷化氫為引起溶血的最常見毒物?；颊呶肷榛瘹浜蠼浂虝簼摲?，出現畏寒、發(fā)熱、頭痛、腰痛等癥狀，4-6小時后出現血紅蛋白尿，12小時后可以出現黃疸，嚴重者常常出現急性腎功能衰竭。,高鐵血紅蛋白血癥并發(fā)的溶血，常?？梢韵绕谟^察到紅細胞中形成Heinz小體。,4·4·中毒性心肌損害 急性職業(yè)中毒時可因下述因素造成心肌損害：,4

12、3;4·1·毒物直接作用于心肌，例如鋇化合物。 4·4·2·急性職業(yè)中毒造成全身性缺氧，例如一氧化碳中毒。,4·4·3·毒物抑制體內酶系統(tǒng)，造成代謝障礙，例如三氧化二砷中毒和氟乙酰胺中毒。 4·4·4·急性職業(yè)中毒所引發(fā)的電解質紊亂。,5·急性職業(yè)中毒的處理原則,急性職業(yè)中毒的治療方法來源于內科治療學，

13、但是需要根據毒物特點選擇治療手段。其治療原則包括以下三個方面：,病因治療：又稱特效治療，目的在于拮抗毒物作用或促進毒物排泄。,對癥治療：由于目前對很多毒物沒有特效解毒劑，對癥治療占有很重要的位置，其目的在于抑制機體病變發(fā)展，保護和促進受損臟器恢復其功能。,支持治療：目的在于維持患者機體內環(huán)境穩(wěn)定，為患者恢復健康提供基礎條件。,以上三部分治療措施往往同時采用，構成總體治療方案。,5·1·現場處理 原則是使患者盡

14、快離開中毒現場，有皮膚污染者盡快予以清洗，目的在于終止毒物繼續(xù)吸收。,其后需要對患者進行初步臨床觀察，識別患者生命指征狀況和意識狀況，按照病情輕重開展臨床救治。,5·2·轉診與會診 對于病情危重的患者，在醫(yī)療條件不足的情況下，需要考慮進行轉診與會診，此時需要考慮下述因素：,承擔首診的醫(yī)療機構需要盡可能明確中毒病因，以指導后續(xù)治療。,在完成現場救治后，對轉診患者進行病情評估，保證轉診患者在途中不發(fā)生意外。,在中

15、毒原因不明時，要求有關衛(wèi)生防病機構盡快進行現場檢測。,6·急性職業(yè)中毒的特效治療,6·1·有機磷殺蟲劑急性中毒 選擇生理拮抗劑阿托品和膽堿酯酶復能劑氯磷定。,6·2·急性汞、砷中毒 首選二巰基丙磺酸鈉，成年人一般每次肌注250毫克，兒童每次每公斤體重5毫克，每日2-3次，7日為一療程，治療中應檢測生物樣品中相應毒物水平，以決定下一療程治療方案。,6·3·