慢性腎功能衰竭浙江大學

1、慢性腎功能衰竭Chronic Renal Failure (CRF),吳建永浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院腎臟病中心,CRF,概念發(fā)病機理臨床表現(xiàn)治療,What is Chronic Renal Failure?,各種慢性腎臟疾病造成腎臟慢性進行性損害，致使腎臟不能維持其基本功能，從而呈現(xiàn)代謝產(chǎn)物和毒素潴留，水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂以及某些內(nèi)分泌功能異常、各系統(tǒng)受累等一系列臨床癥狀的綜合癥。,Causes,Chronic Glo

2、merulonephritis,Hypertension,Diabetes,,Incident Counts & Adjusted Rates, By Primary Diagnosis,USRDS, 2004,,,Causes,Congestive Heart Failure,Systemic Lupus Erythrematosus,Amyloidosis,Polycystic Kidney Disease,Atheros

3、clerosis,,ESRD Rates Continue to Rise,USRDS, 2004,RRT in the world,1960,,1970,1980,1990,2000,,腎功能不全分期,AJKD2002,AJKD2002,發(fā)病機理,發(fā)病機理,發(fā)病機制-腎功能惡化的機制,腎小球高濾過學說：20世紀80年代由Brenner提出5/6腎切除后，殘余腎臟存在單個腎單位的三高現(xiàn)象－三高學說高濾過－腎小球濾過率增高高灌注－

4、血漿流量增高高壓力－毛細血管跨膜壓增高腎小球高濾過是促使腎功能惡化的重要原因,發(fā)病機制-腎功能惡化的機制,腎小球高濾過學說：主要機制是殘余腎單位入球動脈較出球動脈動脈擴張更加顯著三高結(jié)果：腎小球上皮細胞足突融合，系膜細胞和基質(zhì)顯著增生，腎小球肥大，硬化腎小球內(nèi)皮細胞損傷，誘發(fā)血小板聚集，導致微血栓形成，促進腎小球硬化腎小球通透性增加，尿蛋白增加損傷腎小管間質(zhì),發(fā)病機制,腎小管高代謝學說CRF健存單位的腎小管代償性高代謝狀

5、態(tài)導致腎小管耗 氧量增加氧自由其產(chǎn)生增多腎小管細胞產(chǎn)銨顯著增加引起腎小管損害、間質(zhì)纖維化，導致腎單位功能喪失,發(fā)病機制,腎小球基膜通透性改變-尿蛋白增加蛋白質(zhì)沉積于系膜-系膜、基質(zhì)增多腎小球上皮受損，系膜細胞過度增生腎小管吸收尿蛋白，小管梗阻，基膜破裂小管內(nèi)粘蛋白進入腎臟間質(zhì)，啟動間質(zhì)炎癥反應最后使腎單位受損和腎小球硬化,GBM,發(fā)病機制,其它高血壓脂質(zhì)代謝紊亂,尿毒癥癥狀的發(fā)生機制,尿毒癥毒素：是由于絕大部分腎

6、實質(zhì)破壞，因而不能排泄多種代謝廢物和不能降解某些內(nèi)分泌激素，致使其積蓄在體內(nèi)而起毒性作用，引起某些尿毒癥癥狀,CRF,尿毒癥毒素：小分子：蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物－胍類、尿素、尿酸、胺類和吲哚等中分子：激素（PTH）、中分子產(chǎn)物、多肽等大分子：激素、多肽、小分子蛋白質(zhì),尿毒癥癥狀的發(fā)生機制,健存腎單位學說和矯枉失衡學說腎臟實質(zhì)疾病 腎單位數(shù)量下降

7、 健存腎單位代償性增大 健存腎單位減少 增加工作量 腎衰竭,,,,,,發(fā)病機制,健存腎單位學說和矯枉失衡學說 腎衰竭 病態(tài)現(xiàn)象 機體失衡 矯枉

8、 新的失衡,,,,發(fā)病機制,健存腎單位學說和矯枉失衡學說GFR 尿磷排泄 高磷血癥 鈣×磷尿磷 血鈣 PTH合成 低血鈣

9、 軟組織鈣化 甲旁亢 累及骨髂、心血管和造血系統(tǒng),,,,,,,,,,,,,,,,尿毒癥癥狀的發(fā)生機制,內(nèi)分泌異常：貧血-促紅細胞生成素減少腎性骨病-1，25（OH）2D3合成減少和PTH增加糖耐量異常-胰島素抵抗,臨床表現(xiàn),早期：基礎疾病、氮質(zhì)血癥、無臨床癥狀晚期：逐漸出現(xiàn)尿毒癥癥狀，表現(xiàn)為全身各系統(tǒng)、器官損害癥狀,胃腸道癥狀,首發(fā)癥狀

10、：食欲不振、惡心、嘔吐口氣常有尿味消化道出血,心血管系統(tǒng),動脈粥樣硬化與高脂血癥和高血壓有關(guān)冠狀動脈、腦動脈和全身動脈均可硬化是影響尿毒癥病人長期生存的主要因素,心血管系統(tǒng),高血壓鈉水潴留腎素增高長期高血壓致心室肥厚、心功能不全、高血壓腦病加劇腎功能惡化,心血管系統(tǒng),心包炎發(fā)生率>50%，少數(shù)有癥狀與尿毒癥或透析有關(guān)嚴重者可出現(xiàn)心包填塞加強透析有效,心血管系統(tǒng),心力衰竭：與鈉水潴留、高血壓、貧血、酸中毒

11、、缺氧及尿毒癥心肌病有關(guān)臨床表現(xiàn)與一般心力衰竭類似對藥物治療效差，透析有效,血液系統(tǒng),貧血：EPO生產(chǎn)減少造血源料不足紅細胞壽命降低尿毒癥毒素對骨髓抑制作用慢性失血,血液系統(tǒng),出血傾向出血時間延長，血小板第三因子活力下降，血小板聚集能力異常表現(xiàn)為：皮膚瘀斑、鼻出血、月經(jīng)過多、消化道出血、外傷后嚴重出血,呼吸系統(tǒng),酸中毒：呼吸深而長尿毒癥肺：肺泡毛細血管滲透壓增高，致肺部液體過多，X線上表現(xiàn)為“蝴蝶翼”癥與肺水腫、低

12、蛋白血癥、間質(zhì)性肺炎、心力衰竭有關(guān)透析有效,腎性骨營養(yǎng)不良,原因：1,25(OH)2D3不足、繼發(fā)性甲旁亢、營養(yǎng)不良、鋁中毒及鐵負荷過重高轉(zhuǎn)化性骨病:表現(xiàn)為纖維性骨炎、骨質(zhì)疏松癥和腎性骨硬化癥低轉(zhuǎn)化性骨病:腎性骨軟化病,無力性骨病,水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào),水、鈉平衡失調(diào)：失水-體液丟失時，易發(fā)生血容量不足 , 體位性低血壓和殘腎功能惡化水過多-常表現(xiàn)為水鈉潴留，致水腫、高血壓和心力衰竭，嚴重者出現(xiàn)肺水腫和腦水腫等,,水、電解

13、質(zhì)和酸堿平衡失調(diào),鉀平衡失調(diào)：增加腎小管泌尿和腸道鉀排泄，保持血鉀正常高血鉀：酸中毒、輸血、補鉀或使用保鉀利尿劑高鉀可導致嚴重心律失常，并可出現(xiàn)心臟驟停低血鉀：應用利尿劑、攝入不足、惡心嘔吐和腹瀉等,水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào),鈣和磷平衡失調(diào)低鈣：攝入減少、丟失增加、吸收障礙、活性VitD3合成障礙。高鈣：甲旁亢等高磷：腎小管排磷減少后果：腎性骨病和繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進,水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào),其它：高鎂血癥鋁中毒

14、,水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào),代謝性酸中毒：酸性物質(zhì)潴留腎小管分泌氫功能缺陷小管制造NH4+能力下降 特點：陰離子間隙增加，血HCO3-濃度下降表現(xiàn)：呼吸深長、食欲不振、嘔吐、虛弱無力、甚至昏迷、血壓下降酸中毒是尿毒癥最常見死亡原因之一,其它,神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)異常皮膚瘙癢和色素沉著內(nèi)分泌功能失調(diào)甲旁亢，腎性貧血，甲減等易并發(fā)感染代謝功能失調(diào),實驗室檢查,尿液分析：低比重、低滲透壓尿量減少尿蛋白管型尿,血生化檢查

15、,血肌酐升高血磷升高血鈣降低總血漿蛋白下降PTH升高,內(nèi)生肌酐清除率Ccr =,[ 24小時尿肌酐 ],[ 血肌酐 ] ?1.44,,*正常值：90－140ml/min*無肌酐飲食2－3天后測定。*無肌酐飲食：攝入蛋白質(zhì)<40g/天，禁肉食，避免劇烈運動。,診斷,典型病例診斷較易原發(fā)或繼發(fā)性腎臟疾病腎功能異常腎衰竭癥狀雙腎縮小腎性貧血低鈣高磷高PTH,診斷,基礎疾病診斷常常比較困難對治療有幫助需與急

16、性腎衰竭鑒別,診斷,促使腎功能惡化因素原發(fā)病未控制或加重血容量不足感染尿路梗阻心力衰竭和嚴重心律失常腎毒性藥物急性應激狀態(tài)血壓波動其它：嚴重貧血、電介質(zhì)紊亂、高脂血癥、高蛋白飲食等,鑒別診斷,慢性腎衰時存在多系統(tǒng)損害的臨床癥狀和體征出現(xiàn)其它系統(tǒng)癥狀，別忘了可能存在腎功能不全,Early Treatment Makes a Difference,Brenner, et al., 2001,治療,治療應包括四個方面治

17、療基礎疾病和消除腎功能惡化因素延緩慢性腎衰措施并發(fā)癥治療腎替代治療,治療基礎疾病和使腎功能惡化因素,治療某些活動性基礎疾病有助于改善腎功能：活動性狼瘡腎炎糾正惡化因素：糾正水、電解質(zhì)和酸堿失調(diào)補充血容量控制感染解除尿路梗阻治療心力衰竭停用腎毒性藥物,延緩腎衰措施,明確有效的措施不多營養(yǎng)治療：重要的是保證病人不發(fā)生營養(yǎng)不良保證足夠能量攝入:126-147kJ/d限制蛋白質(zhì)：可減輕尿毒癥癥狀和延緩腎功能進行性惡化，

18、輕度早期病人可應用優(yōu)質(zhì)低蛋白：0.6-0.8g/kg.d,補充維生素其它：鈉鹽控制、低鉀飲食、低磷飲食、限水必需氨基酸應用：α酮酸與體內(nèi)氨結(jié)合成必需氨基酸,延緩腎衰措施,控制全身性和/或腎小球內(nèi)高壓力ACE抑制劑或ATII受體拮抗劑不僅降低全身性血壓，更重要能降低腎小球內(nèi)壓力，目前已證明有明顯保護和延緩腎功能作用,RAS系統(tǒng),腎素血管緊張素系統(tǒng)（RAS系統(tǒng)） 血管緊張素原 腎素

19、 激肽原 血管緊張素I 血管舒緩素原 緩激肽 轉(zhuǎn)換酶

20、醛固酮分泌 血管緊張素II 中樞交 非活性肽 感N傳出 血管收縮作用 鈉潴留 口渴,,,,,,,,,,,,,,RAS阻斷劑作用,RAS阻斷劑(ACEI、ARB)延緩腎損害的機制 1）改善腎小球內(nèi)高壓、高灌注及高濾過 2）改善腎小球濾過膜選擇通透性

21、 3）減少腎臟細胞外基質(zhì)蓄積（減少產(chǎn) 生，促進降解），拮抗腎小球硬化 及腎間質(zhì)纖維化,并發(fā)癥治療,水鈉失衡限鹽、限水、利尿、加強透析高鉀治療(>6.5mmol/L)：非常重要尋找加重高鉀因素嚴重高鉀緊急處理：10%葡萄糖酸鈣20ml靜脈注射5%碳酸氫鈉100ml靜推50%GS50-100ml+RI6-12U靜脈滴注透析準備,并發(fā)癥治療,代謝性酸中毒不嚴重時口

22、服碳酸氫鈉嚴重時靜脈補充5%碳酸氫鈉需注意酸中毒后會發(fā)生低鈣血癥鈣磷平衡失調(diào)宜早期預防口服碳酸鈣補充活性V itD3,并發(fā)癥治療,心血管高血壓多是容量依賴性，降壓效果差清除水腫最重要、最有效心包炎：加強透析治療心力衰竭：多是容量性心衰，一般藥物治療效差，利尿反應差，透析超濾非常有效,并發(fā)癥治療,血液系統(tǒng)貧血：盡量避免輸積血補充源料：鐵、葉酸EPO,治療,腎替代治療：CRRT比較成熟，可使病人長期生存方法

23、包括：透析（腹膜透析、血液透析）CRRT技術(shù)已拓寬致腎外領域,血液凈化的現(xiàn)狀,目前透析作為一種常規(guī)治療手段已非常普及和成熟；全球約有100萬患者接受透析治療；中國血液凈化事業(yè)發(fā)展迅速，至2000年約有3萬患者接受透析治療；由于社會經(jīng)濟和衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，大批患者有條件接受透析，數(shù)量將以每數(shù)年翻一翻的速度增長。,血 液 凈 化 療 法,血液凈化療療法包括：血液透析（HD）CRRT血液灌流（HP）血漿分離或血漿置換（PE或PP

24、）腹膜透析（PD）……,血透示意圖,,血液透析（HD）的基本概念,血液透析的概念： 利用血液透析設備使血液形成體外循環(huán)，在體外與透析液進行物質(zhì)交換的一種腎臟替代治療方式。,血液透析的目的： 在于替代腎衰竭所丟失的部分功能，如清除代謝廢物、調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)和酸堿平衡。,透析的概念： 在血液與透析液之間放置一種透析膜，利用彌散、對流等清除體內(nèi)溶質(zhì)與水分或向體內(nèi)補充溶質(zhì)的方法。,腹透示意圖,,

25、腹膜透析,,移植器官腎臟:活體親屬移植 尸體移植 活體非親屬移植肝臟心臟胰-腎胰腺肺骨髓,403731332421191530,University of ColoradoUniversity of MinnesotaFMUSP-Sao PauloUniversity of ColoradoStanford UniversityUniv Hosp-ZurichUnivers