慢性腎功能衰竭浙江大學(xué)

1、慢性腎功能衰竭Chronic Renal Failure (CRF),吳建永浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院腎臟病中心,CRF,概念發(fā)病機(jī)理臨床表現(xiàn)治療,What is Chronic Renal Failure?,各種慢性腎臟疾病造成腎臟慢性進(jìn)行性損害，致使腎臟不能維持其基本功能，從而呈現(xiàn)代謝產(chǎn)物和毒素潴留，水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂以及某些內(nèi)分泌功能異常、各系統(tǒng)受累等一系列臨床癥狀的綜合癥。,Causes,Chronic Glo

2、merulonephritis,Hypertension,Diabetes,,Incident Counts & Adjusted Rates, By Primary Diagnosis,USRDS, 2004,,,Causes,Congestive Heart Failure,Systemic Lupus Erythrematosus,Amyloidosis,Polycystic Kidney Disease,Atheros

3、clerosis,,ESRD Rates Continue to Rise,USRDS, 2004,RRT in the world,1960,,1970,1980,1990,2000,,腎功能不全分期,AJKD2002,AJKD2002,發(fā)病機(jī)理,發(fā)病機(jī)理,發(fā)病機(jī)制-腎功能惡化的機(jī)制,腎小球高濾過(guò)學(xué)說(shuō)：20世紀(jì)80年代由Brenner提出5/6腎切除后，殘余腎臟存在單個(gè)腎單位的三高現(xiàn)象－三高學(xué)說(shuō)高濾過(guò)－腎小球?yàn)V過(guò)率增高高灌注－

4、血漿流量增高高壓力－毛細(xì)血管跨膜壓增高腎小球高濾過(guò)是促使腎功能惡化的重要原因,發(fā)病機(jī)制-腎功能惡化的機(jī)制,腎小球高濾過(guò)學(xué)說(shuō)：主要機(jī)制是殘余腎單位入球動(dòng)脈較出球動(dòng)脈動(dòng)脈擴(kuò)張更加顯著三高結(jié)果：腎小球上皮細(xì)胞足突融合，系膜細(xì)胞和基質(zhì)顯著增生，腎小球肥大，硬化腎小球內(nèi)皮細(xì)胞損傷，誘發(fā)血小板聚集，導(dǎo)致微血栓形成，促進(jìn)腎小球硬化腎小球通透性增加，尿蛋白增加損傷腎小管間質(zhì),發(fā)病機(jī)制,腎小管高代謝學(xué)說(shuō)CRF健存單位的腎小管代償性高代謝狀

5、態(tài)導(dǎo)致腎小管耗 氧量增加氧自由其產(chǎn)生增多腎小管細(xì)胞產(chǎn)銨顯著增加引起腎小管損害、間質(zhì)纖維化，導(dǎo)致腎單位功能喪失,發(fā)病機(jī)制,腎小球基膜通透性改變-尿蛋白增加蛋白質(zhì)沉積于系膜-系膜、基質(zhì)增多腎小球上皮受損，系膜細(xì)胞過(guò)度增生腎小管吸收尿蛋白，小管梗阻，基膜破裂小管內(nèi)粘蛋白進(jìn)入腎臟間質(zhì)，啟動(dòng)間質(zhì)炎癥反應(yīng)最后使腎單位受損和腎小球硬化,GBM,發(fā)病機(jī)制,其它高血壓脂質(zhì)代謝紊亂,尿毒癥癥狀的發(fā)生機(jī)制,尿毒癥毒素：是由于絕大部分腎

6、實(shí)質(zhì)破壞，因而不能排泄多種代謝廢物和不能降解某些內(nèi)分泌激素，致使其積蓄在體內(nèi)而起毒性作用，引起某些尿毒癥癥狀,CRF,尿毒癥毒素：小分子：蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物－胍類、尿素、尿酸、胺類和吲哚等中分子：激素（PTH）、中分子產(chǎn)物、多肽等大分子：激素、多肽、小分子蛋白質(zhì),尿毒癥癥狀的發(fā)生機(jī)制,健存腎單位學(xué)說(shuō)和矯枉失衡學(xué)說(shuō)腎臟實(shí)質(zhì)疾病 腎單位數(shù)量下降

7、 健存腎單位代償性增大 健存腎單位減少 增加工作量 腎衰竭,,,,,,發(fā)病機(jī)制,健存腎單位學(xué)說(shuō)和矯枉失衡學(xué)說(shuō) 腎衰竭 病態(tài)現(xiàn)象 機(jī)體失衡 矯枉

8、 新的失衡,,,,發(fā)病機(jī)制,健存腎單位學(xué)說(shuō)和矯枉失衡學(xué)說(shuō)GFR 尿磷排泄 高磷血癥 鈣×磷尿磷 血鈣 PTH合成 低血鈣

9、 軟組織鈣化 甲旁亢 累及骨髂、心血管和造血系統(tǒng),,,,,,,,,,,,,,,,尿毒癥癥狀的發(fā)生機(jī)制,內(nèi)分泌異常：貧血-促紅細(xì)胞生成素減少腎性骨病-1，25（OH）2D3合成減少和PTH增加糖耐量異常-胰島素抵抗,臨床表現(xiàn),早期：基礎(chǔ)疾病、氮質(zhì)血癥、無(wú)臨床癥狀晚期：逐漸出現(xiàn)尿毒癥癥狀，表現(xiàn)為全身各系統(tǒng)、器官損害癥狀,胃腸道癥狀,首發(fā)癥狀

10、：食欲不振、惡心、嘔吐口氣常有尿味消化道出血,心血管系統(tǒng),動(dòng)脈粥樣硬化與高脂血癥和高血壓有關(guān)冠狀動(dòng)脈、腦動(dòng)脈和全身動(dòng)脈均可硬化是影響尿毒癥病人長(zhǎng)期生存的主要因素,心血管系統(tǒng),高血壓鈉水潴留腎素增高長(zhǎng)期高血壓致心室肥厚、心功能不全、高血壓腦病加劇腎功能惡化,心血管系統(tǒng),心包炎發(fā)生率>50%，少數(shù)有癥狀與尿毒癥或透析有關(guān)嚴(yán)重者可出現(xiàn)心包填塞加強(qiáng)透析有效,心血管系統(tǒng),心力衰竭：與鈉水潴留、高血壓、貧血、酸中毒

11、、缺氧及尿毒癥心肌病有關(guān)臨床表現(xiàn)與一般心力衰竭類似對(duì)藥物治療效差，透析有效,血液系統(tǒng),貧血：EPO生產(chǎn)減少造血源料不足紅細(xì)胞壽命降低尿毒癥毒素對(duì)骨髓抑制作用慢性失血,血液系統(tǒng),出血傾向出血時(shí)間延長(zhǎng)，血小板第三因子活力下降，血小板聚集能力異常表現(xiàn)為：皮膚瘀斑、鼻出血、月經(jīng)過(guò)多、消化道出血、外傷后嚴(yán)重出血,呼吸系統(tǒng),酸中毒：呼吸深而長(zhǎng)尿毒癥肺：肺泡毛細(xì)血管滲透壓增高，致肺部液體過(guò)多，X線上表現(xiàn)為“蝴蝶翼”癥與肺水腫、低

12、蛋白血癥、間質(zhì)性肺炎、心力衰竭有關(guān)透析有效,腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良,原因：1,25(OH)2D3不足、繼發(fā)性甲旁亢、營(yíng)養(yǎng)不良、鋁中毒及鐵負(fù)荷過(guò)重高轉(zhuǎn)化性骨病:表現(xiàn)為纖維性骨炎、骨質(zhì)疏松癥和腎性骨硬化癥低轉(zhuǎn)化性骨病:腎性骨軟化病,無(wú)力性骨病,水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào),水、鈉平衡失調(diào)：失水-體液丟失時(shí)，易發(fā)生血容量不足 , 體位性低血壓和殘腎功能惡化水過(guò)多-常表現(xiàn)為水鈉潴留，致水腫、高血壓和心力衰竭，嚴(yán)重者出現(xiàn)肺水腫和腦水腫等,,水、電解

13、質(zhì)和酸堿平衡失調(diào),鉀平衡失調(diào)：增加腎小管泌尿和腸道鉀排泄，保持血鉀正常高血鉀：酸中毒、輸血、補(bǔ)鉀或使用保鉀利尿劑高鉀可導(dǎo)致嚴(yán)重心律失常，并可出現(xiàn)心臟驟停低血鉀：應(yīng)用利尿劑、攝入不足、惡心嘔吐和腹瀉等,水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào),鈣和磷平衡失調(diào)低鈣：攝入減少、丟失增加、吸收障礙、活性VitD3合成障礙。高鈣：甲旁亢等高磷：腎小管排磷減少后果：腎性骨病和繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn),水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào),其它：高鎂血癥鋁中毒

14、,水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào),代謝性酸中毒：酸性物質(zhì)潴留腎小管分泌氫功能缺陷小管制造NH4+能力下降 特點(diǎn)：陰離子間隙增加，血HCO3-濃度下降表現(xiàn)：呼吸深長(zhǎng)、食欲不振、嘔吐、虛弱無(wú)力、甚至昏迷、血壓下降酸中毒是尿毒癥最常見(jiàn)死亡原因之一,其它,神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)異常皮膚瘙癢和色素沉著內(nèi)分泌功能失調(diào)甲旁亢，腎性貧血，甲減等易并發(fā)感染代謝功能失調(diào),實(shí)驗(yàn)室檢查,尿液分析：低比重、低滲透壓尿量減少尿蛋白管型尿,血生化檢查

15、,血肌酐升高血磷升高血鈣降低總血漿蛋白下降PTH升高,內(nèi)生肌酐清除率Ccr =,[ 24小時(shí)尿肌酐 ],[ 血肌酐 ] ?1.44,,*正常值：90－140ml/min*無(wú)肌酐飲食2－3天后測(cè)定。*無(wú)肌酐飲食：攝入蛋白質(zhì)<40g/天，禁肉食，避免劇烈運(yùn)動(dòng)。,診斷,典型病例診斷較易原發(fā)或繼發(fā)性腎臟疾病腎功能異常腎衰竭癥狀雙腎縮小腎性貧血低鈣高磷高PTH,診斷,基礎(chǔ)疾病診斷常常比較困難對(duì)治療有幫助需與急

16、性腎衰竭鑒別,診斷,促使腎功能惡化因素原發(fā)病未控制或加重血容量不足感染尿路梗阻心力衰竭和嚴(yán)重心律失常腎毒性藥物急性應(yīng)激狀態(tài)血壓波動(dòng)其它：嚴(yán)重貧血、電介質(zhì)紊亂、高脂血癥、高蛋白飲食等,鑒別診斷,慢性腎衰時(shí)存在多系統(tǒng)損害的臨床癥狀和體征出現(xiàn)其它系統(tǒng)癥狀，別忘了可能存在腎功能不全,Early Treatment Makes a Difference,Brenner, et al., 2001,治療,治療應(yīng)包括四個(gè)方面治

17、療基礎(chǔ)疾病和消除腎功能惡化因素延緩慢性腎衰措施并發(fā)癥治療腎替代治療,治療基礎(chǔ)疾病和使腎功能惡化因素,治療某些活動(dòng)性基礎(chǔ)疾病有助于改善腎功能：活動(dòng)性狼瘡腎炎糾正惡化因素：糾正水、電解質(zhì)和酸堿失調(diào)補(bǔ)充血容量控制感染解除尿路梗阻治療心力衰竭停用腎毒性藥物,延緩腎衰措施,明確有效的措施不多營(yíng)養(yǎng)治療：重要的是保證病人不發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良保證足夠能量攝入:126-147kJ/d限制蛋白質(zhì)：可減輕尿毒癥癥狀和延緩腎功能進(jìn)行性惡化，

18、輕度早期病人可應(yīng)用優(yōu)質(zhì)低蛋白：0.6-0.8g/kg.d,補(bǔ)充維生素其它：鈉鹽控制、低鉀飲食、低磷飲食、限水必需氨基酸應(yīng)用：α酮酸與體內(nèi)氨結(jié)合成必需氨基酸,延緩腎衰措施,控制全身性和/或腎小球內(nèi)高壓力ACE抑制劑或ATII受體拮抗劑不僅降低全身性血壓，更重要能降低腎小球內(nèi)壓力，目前已證明有明顯保護(hù)和延緩腎功能作用,RAS系統(tǒng),腎素血管緊張素系統(tǒng)（RAS系統(tǒng)） 血管緊張素原 腎素

19、 激肽原 血管緊張素I 血管舒緩素原 緩激肽 轉(zhuǎn)換酶

20、醛固酮分泌 血管緊張素II 中樞交 非活性肽 感N傳出 血管收縮作用 鈉潴留 口渴,,,,,,,,,,,,,,RAS阻斷劑作用,RAS阻斷劑(ACEI、ARB)延緩腎損害的機(jī)制 1）改善腎小球內(nèi)高壓、高灌注及高濾過(guò) 2）改善腎小球?yàn)V過(guò)膜選擇通透性

21、 3）減少腎臟細(xì)胞外基質(zhì)蓄積（減少產(chǎn) 生，促進(jìn)降解），拮抗腎小球硬化 及腎間質(zhì)纖維化,并發(fā)癥治療,水鈉失衡限鹽、限水、利尿、加強(qiáng)透析高鉀治療(>6.5mmol/L)：非常重要尋找加重高鉀因素嚴(yán)重高鉀緊急處理：10%葡萄糖酸鈣20ml靜脈注射5%碳酸氫鈉100ml靜推50%GS50-100ml+RI6-12U靜脈滴注透析準(zhǔn)備,并發(fā)癥治療,代謝性酸中毒不嚴(yán)重時(shí)口

22、服碳酸氫鈉嚴(yán)重時(shí)靜脈補(bǔ)充5%碳酸氫鈉需注意酸中毒后會(huì)發(fā)生低鈣血癥鈣磷平衡失調(diào)宜早期預(yù)防口服碳酸鈣補(bǔ)充活性V itD3,并發(fā)癥治療,心血管高血壓多是容量依賴性，降壓效果差清除水腫最重要、最有效心包炎：加強(qiáng)透析治療心力衰竭：多是容量性心衰，一般藥物治療效差，利尿反應(yīng)差，透析超濾非常有效,并發(fā)癥治療,血液系統(tǒng)貧血：盡量避免輸積血補(bǔ)充源料：鐵、葉酸EPO,治療,腎替代治療：CRRT比較成熟，可使病人長(zhǎng)期生存方法

23、包括：透析（腹膜透析、血液透析）CRRT技術(shù)已拓寬致腎外領(lǐng)域,血液凈化的現(xiàn)狀,目前透析作為一種常規(guī)治療手段已非常普及和成熟；全球約有100萬(wàn)患者接受透析治療；中國(guó)血液凈化事業(yè)發(fā)展迅速，至2000年約有3萬(wàn)患者接受透析治療；由于社會(huì)經(jīng)濟(jì)和衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，大批患者有條件接受透析，數(shù)量將以每數(shù)年翻一翻的速度增長(zhǎng)。,血 液 凈 化 療 法,血液凈化療療法包括：血液透析（HD）CRRT血液灌流（HP）血漿分離或血漿置換（PE或PP

24、）腹膜透析（PD）……,血透示意圖,,血液透析（HD）的基本概念,血液透析的概念： 利用血液透析設(shè)備使血液形成體外循環(huán)，在體外與透析液進(jìn)行物質(zhì)交換的一種腎臟替代治療方式。,血液透析的目的： 在于替代腎衰竭所丟失的部分功能，如清除代謝廢物、調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)和酸堿平衡。,透析的概念： 在血液與透析液之間放置一種透析膜，利用彌散、對(duì)流等清除體內(nèi)溶質(zhì)與水分或向體內(nèi)補(bǔ)充溶質(zhì)的方法。,腹透示意圖,,

25、腹膜透析,,移植器官腎臟:活體親屬移植 尸體移植 活體非親屬移植肝臟心臟胰-腎胰腺肺骨髓,403731332421191530,University of ColoradoUniversity of MinnesotaFMUSP-Sao PauloUniversity of ColoradoStanford UniversityUniv Hosp-ZurichUnivers