慢性腎功能衰竭護(hù)理查房

1、慢性腎功能衰竭護(hù)理查房,,,慢性腎功能衰竭,CRF:常見(jiàn)的臨床綜合征它發(fā)生在各種慢性腎臟病的基礎(chǔ)上，緩慢的出現(xiàn)腎功能減退而至衰竭,腎功能損害的程度,,,尿毒癥期,氮質(zhì)血癥期,腎貯備能力下降,腎衰竭期,是腎衰的晚期，GFR減少至正常的10%以下，血肌酐>707umol/L,,,,,病 因,,國(guó)外常見(jiàn)病因,國(guó)內(nèi)常見(jiàn)病因,,★原發(fā)性腎炎★高血壓腎損害 糖尿病腎病 慢性腎盂腎炎,★糖尿病腎病★高血壓腎損害

2、 腎小球腎炎 多囊腎,發(fā) 病 機(jī) 制,,基礎(chǔ)疾病停止活動(dòng)CFR<正常的25%，出現(xiàn)腎小球內(nèi)“三高”,,,,高灌注,高壓力,高濾過(guò),血管緊張素Ⅱ使腎小球毛細(xì)血管壓增高，腎小球通透 性增加,過(guò)多蛋白從腎小球?yàn)V出，以致腎功能單位喪失,,,尿毒癥,腎衰惡化,,蛋白尿,（一）慢性腎衰竭進(jìn)行性惡化的機(jī)制,發(fā) 病 機(jī) 制,（二）尿毒癥各種癥狀的機(jī)制水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)尿毒癥毒素腎的內(nèi)分泌功能障礙,臨 床 表 現(xiàn)（一）

3、,鈉、水潴留：易引起水腫,鉀的平衡失調(diào)：排鉀增加,代謝性酸中毒,磷和鈣的平衡,,,水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào),臨 床 表 現(xiàn)（二）,狀心血管和肺癥狀血液系統(tǒng)表現(xiàn)神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)癥狀胃腸道癥狀皮膚癥狀腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良癥內(nèi)分泌失調(diào)易于并發(fā)感染代謝失調(diào)及其他,臨床表現(xiàn)（二）,,,心血管和肺癥狀,是腎衰最常見(jiàn)的死因高血壓和左心肥大心衰（最常見(jiàn)死因之一）心包炎動(dòng)脈粥樣硬化（冠心?。┖粑到y(tǒng)癥狀,臨床表現(xiàn)（二）,,,血液系統(tǒng)

4、,貧血： 紅細(xì)胞生成素減少、失血出血傾向：皮膚瘀斑、鼻出血 消化道出血 白細(xì)胞異常：數(shù)量減少、 能力減弱易發(fā)生感染透析后可改善,臨床表現(xiàn)（二）,,,神經(jīng)、肌肉,早期：疲乏、失眠、注意力不集中中期：性格改變、抑郁、神經(jīng)肌肉興 奮性增加，如：肌肉顫動(dòng)、痙攣尿毒癥期：精神異常、冷漠、 譫妄、 驚厥、幻覺(jué)、昏迷,臨床表現(xiàn)（二）,,

5、,胃腸道癥狀,最早、最常見(jiàn)癥狀　　　　 食欲不振、惡心、嘔吐、腹脹 尿毒癥期：口腔有氨臭味限制蛋白飲食,臨床表現(xiàn)（二）,,,皮 膚,皮膚搔癢：難以忍受尿毒癥面容：面部膚色較深 蠟黃 輕度浮腫感 （貧血、尿色素沉著于皮膚）透析不能改善,臨床表現(xiàn)（二）,,,腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良,簡(jiǎn)稱(chēng)腎性骨病尿毒癥時(shí)骨損害總稱(chēng)包括：纖維囊性骨

6、炎、腎性骨軟化癥、骨質(zhì)疏松癥、腎性骨硬化癥、 透析相關(guān)性淀粉樣變骨病可引起骨痛、行走不便、自發(fā)性骨折,臨床表現(xiàn)（二）,,,內(nèi)分泌失調(diào),垂體、甲狀腺、相對(duì)正常腎上腺皮質(zhì)功能不全血漿、腎素正?；蛏吖腔?、紅細(xì)胞生成素低,臨床表現(xiàn)（二）,,,易于并發(fā)感染,尿毒癥患者易并發(fā)嚴(yán)重感染以肺部感染最常見(jiàn),臨床表現(xiàn)（二）,,,代謝失調(diào),體溫過(guò)低碳水化合物代謝異常高碳酸血癥脂代謝異常,血常規(guī)： Hb、PLT、WBC尿檢查：滲透

7、壓、比重、蛋白、WBC、管型腎功能：BUN、Cr、CCr血生化：蛋白、電解質(zhì)、酸堿代謝其他：B超、IVP等,實(shí) 驗(yàn) 室 檢 查,治 療（一）,治療基礎(chǔ)疾病和使慢性腎衰竭惡化的因素糾正水鈉缺失及時(shí)控制感染解除尿路梗阻治療心力衰竭停用腎毒性藥物,延緩慢性腎衰竭的發(fā)作（應(yīng)在腎衰的早期進(jìn)行）飲食治療：限制蛋白飲食，高熱量攝入其他：鈉，不嚴(yán)格限制 鉀，尿量＞1000ml/d就無(wú)需限制 低磷

8、，每日不超過(guò)600mg 必需氨基酸的應(yīng)用：適用腎衰晚期的患者，每日0.1～0.2g/kg控制全身性和（或）腎小球內(nèi)高壓力：首選血管緊張素Ⅱ中醫(yī)藥療法,治 療（二）,治 療（三）,腎替代療法：血液透析,預(yù)先做動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，位置一般在前臂一般每周做3次，每次4—6h開(kāi)始的6周內(nèi)，尿毒癥癥狀逐漸好轉(zhuǎn)（血肌酐和尿素氮不會(huì)降至正常）堅(jiān)持合理透析，生存治療較高,腹膜透析適用于老人、有心

9、血管合并癥的患者、糖尿病患者、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺有困難者,腎移植 移植后要使用大量免疫抑制劑，因而并發(fā)感染者增加，惡性腫瘤發(fā)病率也增加,適用于老人、有心血管合并癥的患者、糖尿病患者、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺有困難者,移植后要使用大量免疫抑制劑，因而并發(fā)感染者增加，惡性腫瘤發(fā)病率也增加,治 療（三）,基 本 資 料,床號(hào)：7床 姓名：劉某某性別：男 年齡：81歲住院號(hào)：90948

10、2 婚姻狀況：已婚籍貫：河北入院時(shí)間：2012-1-25主訴：間斷心悸 氣促2天,現(xiàn) 病 史,患者2天前（2012-1-23）起覺(jué)活動(dòng)后心悸、氣促、休息可緩解。夜間睡眠翻身也覺(jué)心悸，伴有間斷咳嗽，少許黃色粘痰病程中無(wú)發(fā)熱、胸痛、咳血，夜間陣發(fā)性呼吸困難、嘔吐、腹瀉不適起病以來(lái)精神睡眠欠佳，食欲下降，尿量如常、大便正常體力下降,既 往 史,慢性支氣管炎高血壓、冠心病上消化道出血重度腎性貧血二型

11、糖尿病、甲狀腺功能減退2008年及2010年行冠心病PCI術(shù)有輸血史無(wú)煙酒嗜好無(wú)家族性遺傳病史及傳染病人密切接觸史,入 院 診 斷,肺部感染、慢性支氣管炎 慢性腎病功能不全、尿毒癥重度腎性貧血冠心病2型糖尿病原發(fā)性高血壓,入 院 體 格 檢 查,T:36.4℃ P：82次/分 R:17次/分 BP: 135/75mmHg神清、重度貧血貌、心界正常心率82次/分，節(jié)律齊無(wú)雜音肺部

12、可聞及濕性啰音、腹軟、無(wú)包塊、無(wú)壓痛下肢無(wú)浮腫,輔 助 檢 查,（2-17）彩超示：雙側(cè)胸腔積液 （2-17）抽出紅色積液800ml （2-23）抽出紅色積液550ml（1-25）心電圖（—）,,治 療,倍能（抗炎）香菇多糖、鑫貝科、胸腺五肽（增強(qiáng)免疫力）白蛋白（改善貧血）杜瑪 （營(yíng)養(yǎng)心?。┐蠓隹担拐婢腥荆┛颇牵ㄑa(bǔ)鐵）益比奧（升紅細(xì)胞）,口 服 給 藥 治 療,絡(luò)活喜 科素亞 立普妥 萬(wàn)爽力

13、 波立維 倍他樂(lè)克 拜唐萍 潘舒泰克 羅蓋全 開(kāi)同 安塞瑪,mmol/L,umol/L,umol/L,mmol/L,33.8↑,1403 ↑,587 ↑,2.45 ↑,13.68 ↑,1002.9 ↑,471 ↑,2.74 ↑,12.2 ↑,568 ↑,359↑,2.19 ↑,血尿素,血肌酐,血尿酸,磷,單位,1-25,2-18,3-15,,輔 助 檢 查,10^9個(gè)/L,％,10^12個(gè)/L,g/L,10.8

14、↑,77.6↑,2.21 ↓,70 ↓,9.04,67.44,2.20 ↓,70 ↓,6.04,67.94,1.96 ↓,62 ↓,血白細(xì)胞,中性粒細(xì)胞,血紅細(xì)胞,血紅蛋白,單位,1-25,2-18,3-15,,輔助檢查,護(hù) 理 診 斷,焦慮與絕望 體液過(guò)多 活動(dòng)無(wú)耐力 有感染的危險(xiǎn) 有出血的危險(xiǎn) 頭痛,焦慮與絕望,相關(guān)因素：與長(zhǎng)期疾病困擾,預(yù)后不良及治療費(fèi)用昂貴有關(guān)護(hù)理措施：心理護(hù)理介紹疾病相關(guān)知識(shí)與家屬溝通護(hù)理評(píng)

15、價(jià)（4-11）： 病人情緒平穩(wěn)，心態(tài)較平和,體液過(guò)多,相關(guān)因素：與尿量明顯減少，水鈉潴留有關(guān)護(hù)理措施：使病人了解控制水鈉攝入的必要性和重要性，記錄24H出入量透析期間限制水份攝入，使體重增加不超過(guò)2.5Kg指導(dǎo)病人進(jìn)食以干飯為主,不宜喝湯，經(jīng)常測(cè)量體重嚴(yán)密觀察病情動(dòng)態(tài)變化護(hù)理評(píng)價(jià)（4-11）： 病人執(zhí)行控制入液量的要求，體重增加小于2.5Kg，浮腫減輕,早餐：150ml牛奶+100ml菜稀飯（或雞蛋羹）+1個(gè)花卷

16、（或饅頭）中餐：100g飯+菜（青菜+瘦肉類(lèi)+雞蛋羹）+1個(gè)花卷（或饅頭）晚餐：100g飯+菜（青菜+瘦肉類(lèi)）+1個(gè)花卷（或饅頭）,飲食結(jié)構(gòu)指導(dǎo),活動(dòng)無(wú)耐力,相關(guān)因素：與心功能不全，重度貧血，水電解質(zhì) 紊亂有關(guān)護(hù)理措施：指導(dǎo)患者合理飲食，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)定期監(jiān)測(cè)紅細(xì)胞，血紅蛋白，肌酐等指標(biāo)安排合適的活動(dòng)量，保證休息和睡眠，以減少機(jī)體耗氧量遵醫(yī)囑長(zhǎng)期補(bǔ)充紅細(xì)胞生成素重度貧血時(shí)，囑病人臥床休息，遵醫(yī)囑給予

17、新鮮紅細(xì)胞輸入，糾正貧血護(hù)理評(píng)價(jià)（4-11）： 貧血有所改善，體重?zé)o明顯減輕,有感染的危險(xiǎn),相關(guān)因素：與透析置管，機(jī)體抵抗力下降有關(guān)護(hù)理措施：嚴(yán)密觀察置管部位有無(wú)紅腫、硬結(jié)、滲液等各項(xiàng)治療護(hù)理嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，定時(shí)進(jìn)行房間空氣消毒加強(qiáng)口腔，皮膚護(hù)理，防止口腔感染及壓瘡發(fā)生幫助病人提高機(jī)體免疫力必要時(shí)遵醫(yī)囑應(yīng)用抗炎藥物護(hù)理評(píng)價(jià)（4-15）： 未發(fā)生感染,PS：RBC：參考值3.5 ～ 5.7 單位：10~12個(gè)

18、/L Hb：參考值120 ～ 70 單位：g/L,有出血的危險(xiǎn),相關(guān)因素：與長(zhǎng)期透析使用抗凝劑有關(guān)護(hù)理措施：做好基礎(chǔ)護(hù)理嚴(yán)密觀察口腔，鼻腔及皮膚黏膜密切觀察血壓變化，大便顏色，防止消化道出血。定期復(fù)查凝血常規(guī)護(hù)理評(píng)價(jià)（4-11）： 未發(fā)生出血情況,頭 痛,相關(guān)因素：與血壓升高有關(guān)護(hù)理措施：創(chuàng)造安靜的休養(yǎng)環(huán)境指導(dǎo)病人合理飲食囑咐病人改變體位時(shí)要緩慢定時(shí)監(jiān)測(cè)血壓長(zhǎng)期遵醫(yī)囑服用降壓藥護(hù)理評(píng)價(jià)（