極外側(cè)型腰椎間盤(pán)突出

1、極外側(cè)型腰椎間盤(pán)突出癥,河南大學(xué)淮河醫(yī)院骨科 李衛(wèi)華,極外側(cè)型(又稱(chēng)最外側(cè)型)腰椎間盤(pán)突出癥是腰椎間盤(pán)突出癥的一種特殊類(lèi)型，指椎間盤(pán)突出物壓迫了自同一椎間隙水平發(fā)出的神經(jīng)根。 本癥最早由Abdullah等于1974年首次報(bào)道，約占腰椎間盤(pán)突出癥患者總數(shù)的10%左右。,以往由于對(duì)這一特殊病癥的認(rèn)識(shí)不足，臨床上常常漏診、誤診。,腰骶神經(jīng)根一般在相應(yīng)椎間孔的內(nèi)上方由馬尾神經(jīng)發(fā)出，于椎管內(nèi)走行一段距離后即進(jìn)入神經(jīng)根

2、管內(nèi)，然后由相應(yīng)椎間孔穿出。椎間孔外側(cè)有一個(gè)間隙，稱(chēng)做極外側(cè)間隙(far lateral space)。,根據(jù)突出髓核所在位置分成兩種類(lèi)型。 1、椎間孔內(nèi)(intraforaminal)突出型， 2、椎間孔外(extraforaminal)突出型。,壓迫部位是在上一椎間隙神經(jīng)根出椎間孔處或椎間孔外，后外側(cè)型椎間盤(pán)突出多壓迫下位神經(jīng)根 。 在各間隙的發(fā)生率亦有所差異，即腰4～5突出最為多見(jiàn)，其次為腰3～4、腰5～

3、骶1、腰2～腰3和腰1～2。而后外側(cè)型椎間盤(pán)突出則絕大多數(shù)發(fā)生于腰4～5和腰5～骶1。極外側(cè)型腰椎間盤(pán)突出一般不會(huì)累及骶神經(jīng)根。,,與后外側(cè)型腰椎間盤(pán)突出癥差別,臨床表現(xiàn),癥狀 1、腰痛和下肢放射痛是最為常見(jiàn)的臨床癥狀。由于后根神經(jīng)節(jié)常與神經(jīng)根一道同時(shí)受到卡壓，因此下肢放射痛的程度可相當(dāng)嚴(yán)重。 2、腰1～腰3神經(jīng)根受累時(shí)將引起髖部、腹股溝區(qū)及大腿前側(cè)的疼痛。部分患者還可出現(xiàn)股四頭肌的萎縮。,臨床表現(xiàn),體征 直腿抬高試驗(yàn)可呈

4、陽(yáng)性 ，文獻(xiàn)報(bào)道：陽(yáng)性率75%-94%。 上位腰神經(jīng)受壓時(shí)，股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)多為陽(yáng)性 。 神經(jīng)根的受壓還產(chǎn)生的相應(yīng)運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)障礙和反射減弱。,直腿抬高試驗(yàn)和直腿抬高加強(qiáng)試驗(yàn)（＋）,×,,痛,,股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)（＋）,,,,,,,,,痛,影像學(xué)檢查,X線(xiàn) 一般認(rèn)為X線(xiàn)平片對(duì)于極外側(cè)型椎間盤(pán)突出無(wú)診斷價(jià)值。,影像學(xué)檢查,脊髓造影 蛛網(wǎng)膜下隙終止于后根神經(jīng)節(jié)，脊髓造影很難顯示極外側(cè)型椎間盤(pán)突出，因而脊髓造影和X線(xiàn)平片一樣，

5、主要用來(lái)排除其他病變。,影像學(xué)檢查,椎間盤(pán)造影 對(duì)于椎間盤(pán)造影的診斷價(jià)值一直存在爭(zhēng)論。文獻(xiàn)報(bào)道一組77例椎間盤(pán)造影，診斷正確率為92.2%，但操作較為復(fù)雜，故未普遍應(yīng)用。,影像學(xué)檢查,CT檢查 CT檢查能夠較為清晰地顯示椎間盤(pán)突出的位置和程度。 但當(dāng)突出物位于椎間孔內(nèi)或椎間孔外時(shí)，其鄰近的神經(jīng)根和(或)后根神經(jīng)節(jié)與之密度大致相等，可能會(huì)給診斷帶來(lái)一定困難，甚至誤診為腫瘤。必要時(shí)可行冠狀面重建或CT椎間盤(pán)造影 。,,

6、,影像學(xué)檢查,MRI檢查 理論上講，MRI對(duì)神經(jīng)根受壓部位及程度的應(yīng)更為滿(mǎn)意，但根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，這一技術(shù)在極外側(cè)型椎間盤(pán)突出診斷方面的應(yīng)用遠(yuǎn)不及高分辨CT掃描。 其原因可能為，MRI矢狀位圖像常未包括椎間孔，掃描層厚也高于CT掃描。,,,治療,非手術(shù)治療 癥狀輕微且無(wú)明顯神經(jīng)學(xué)體征，可采用非手術(shù)治療，其主要方法包括臥床、制動(dòng)、物理治療及藥物治療等。,治療,手術(shù)治療 (1)椎板間開(kāi)窗術(shù)： 　術(shù)中應(yīng)充分顯露相應(yīng)椎板及小

7、關(guān)節(jié)的全部，在切除椎板下緣的同時(shí)還應(yīng)將小關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)緣，尤其是下一椎體上關(guān)節(jié)突的內(nèi)側(cè)緣以及椎弓根的上緣一并切除。但是，由于對(duì)椎間孔外的突出髓核顯露不夠理想，非直視下硬性將其摘除(特別是當(dāng)合并神經(jīng)根管狹窄時(shí))很容易造成神經(jīng)根的損傷。,治療,手術(shù)治療(2)經(jīng)峽部椎板間開(kāi)窗術(shù)： 在通常施行椎板間開(kāi)窗術(shù)間隙的上一間隙切除椎板上緣及椎弓峽部的一部分，但小關(guān)節(jié)仍予保留，即腰4神經(jīng)根受壓時(shí)在腰3～4間隙施術(shù)，腰5神經(jīng)根受壓時(shí)在腰4～5間隙施術(shù)

8、。僅適用于定位十分明確的單純極外側(cè)型突出。,治療,手術(shù)治療(3)半椎板-關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)切除： 優(yōu)點(diǎn)： 良好顯露椎間孔、神經(jīng)根和椎間孔外突出的椎間盤(pán)組織。 缺點(diǎn)：術(shù)后常出現(xiàn)脊柱失穩(wěn)導(dǎo)致的下腰痛。,治療,手術(shù)治療(4)椎旁切口-橫突間肌入路： 切口： 手術(shù)節(jié)段橫突間水平后正中旁縱切口，大約相當(dāng)于相應(yīng)關(guān)節(jié)突峽部外側(cè)1.5cm。 手術(shù)步驟：1.L1-L4階段。 2.L5/S1階

9、段。,椎旁切口,L1-L4水平顯露,撐開(kāi)器清晰顯露橫突、橫突間肌及其筋膜。切開(kāi)橫突間肌筋膜，刮匙將橫突間筋膜從橫突和小關(guān)節(jié)外側(cè)分離開(kāi)?？吹窖蠹”趁妫瑝耗c板牽開(kāi)腰大肌深約1cm，看到較厚一層脂肪組織覆蓋的神經(jīng)根。直視下，分離脂肪組織，上下移動(dòng)拉鉤找到上位神經(jīng)根保護(hù)椎間孔走形血管束、神經(jīng)根。去除突出物。,L5/S1水平顯露,后入路L5/S1椎間盤(pán)比較深在，L5橫突與骶骨翼間隙較小，術(shù)前評(píng)估，此間隙較大時(shí)適合，方式同上。L5橫突與