降低用藥差錯(cuò)事品管圈ppt課件

1、降低患者靜脈用藥差錯(cuò)事件發(fā)生率,輸液中心,1,匯報(bào)內(nèi)容,,選題,,,目標(biāo) 設(shè)定,,,,,,,,圈介紹,要因分析,對(duì)策擬定,實(shí)施與評(píng)價(jià),效果確認(rèn),檢討與改進(jìn),活動(dòng)心得,,計(jì)劃制定,2,小組,小組簡(jiǎn)介,,,守護(hù)圈,,小組精神,安 全 與 生 命 同 行守 護(hù) 與 患 者 伴 行,活動(dòng)宣言,齊 心 協(xié) 力共 保 安 全,3,自,小組名稱 守護(hù)圈 小組類型 現(xiàn)場(chǎng)型成立時(shí)間 2015.01活動(dòng)時(shí)間 2015.01-2015.6

2、人員情況 小組成員11人,小組簡(jiǎn)介,4,小組簡(jiǎn)介,,守護(hù)圈成員簡(jiǎn)介,5,圈名的意義—守護(hù)圈,守護(hù)圈：作為一名有專業(yè)素養(yǎng)的白衣天使，應(yīng)謹(jǐn)言慎行嚴(yán)格要求自己，本著以病人為中心的護(hù)理理念，全心全意的去守護(hù)患者的健康。,6,圈徽的意義,圈徽的意義：白色的護(hù)士帽代表:天使般的護(hù)士；飛翔的翅膀代表:天使的雙臂；紅色的心代表:每一位護(hù)士的愛心、細(xì)心、耐心、責(zé)任心; 白色的"文"其實(shí)還是個(gè)"人"代表:病者；

3、ivDrip代表：靜脈用藥。寓意：我們應(yīng)"以病人為中心"，用我們的愛心、細(xì)心、耐心、責(zé)任心去守護(hù)每一個(gè)病人的健康，用我們的天使之翼托起每一個(gè)患者的希望，體現(xiàn)人文關(guān)懷，從而實(shí)現(xiàn)護(hù)理品質(zhì)的提升。,7,— * —,第二章,選題理由,,靜脈輸液的重要性,,靜脈輸液在臨床治療中占有很重要的地位，是常用的臨床操作和重要的給藥方法之一,保持靜脈通道通暢，維持正氮平衡，糾正水電解質(zhì)失調(diào)，供給熱能，改善微循環(huán)，經(jīng)靜脈輸入藥物治療疾

4、病 ,特別是在緊急搶救病人中的地位更為突出,盡快建立起靜脈通道，給搶救贏得時(shí)間，減少病人痛苦,挽救病人生命。,8,（二）本期活動(dòng)主題,通過投票選舉，本期活動(dòng)主題定為：,降低患者靜脈用藥差錯(cuò)事件發(fā)生率,靜脈用藥安全：是指從醫(yī)囑開立到靜脈輸液結(jié)束過程中無(wú)差錯(cuò)事件發(fā)生。,,衡量指標(biāo):以月為計(jì)數(shù)時(shí)間段，記錄差錯(cuò)事件發(fā)生次數(shù)。,9,— * —,,標(biāo)準(zhǔn)化,第二章,選題理由,,,輸液安全是患者的需求,護(hù)士是靜脈輸液直接執(zhí)行者和觀察者，對(duì)靜脈用藥的安

5、全性和有效性起著非常重要的作用。,10,選題理由,圍繞靜脈輸液討論最急需解決的問題，共10人參與討論、選題、投票，5分最高，3分普通，1分最低，第一為本次活動(dòng)主題。,（一）選題過程,11,,,,,,,,對(duì)患者而言：享受安全優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，實(shí)現(xiàn)輸液安全，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。,,,,,,,,,,,,,,,,選題理由,,對(duì)院方而言：用藥安全是十大安全目標(biāo)之一，減少醫(yī)患糾紛，必將提高患者及家屬的滿意度和信任度，從而提升醫(yī)院整體品牌形象。,對(duì)同仁而

6、言：提高工作效率和質(zhì)量，減少工作差錯(cuò)產(chǎn)生，減少護(hù)患糾紛，增加團(tuán)隊(duì)凝聚力，增強(qiáng)相互協(xié)作能力。,12,計(jì)劃制定,13,現(xiàn)狀把握,中國(guó)安全注射聯(lián)盟統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示：我國(guó)每年因不安全注射導(dǎo)致死亡的人數(shù)在39萬(wàn)以上，其中，每年約有20萬(wàn)人死于藥物不良反應(yīng)，保守估計(jì)，每年我國(guó)最少有10萬(wàn)人在輸液后喪命。中國(guó)平均每年每人要"掛8瓶水"，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于國(guó)際上2.5-3.3瓶的水平。,14,與主題有關(guān)的工作流程圖,,,,,,,,,,,,,,醫(yī)

7、生根據(jù)病情開立醫(yī)囑開處方,患者藥房取藥,護(hù)士核對(duì)醫(yī)囑信息，打印雙聯(lián)標(biāo)簽，把病人聯(lián)交給病人，藥物聯(lián)和藥物交給配藥間,藥物配置，病人持標(biāo)簽等待輸液,配藥完畢，穿刺護(hù)士用PDA呼叫，大屏幕自動(dòng)顯示病人姓名，幾號(hào)穿刺臺(tái)等信息，病人即可前來(lái)穿刺,輸液期間病人可以無(wú)線呼叫護(hù)士換液體或咨詢,護(hù)士掃描病人標(biāo)簽和藥袋標(biāo)簽，確認(rèn)無(wú)誤后換袋,,,輸液完畢，掃描標(biāo)簽，結(jié)束命令，詢問患者情況，無(wú)不適，病人離開,,,病人自帶藥品到分診臺(tái),,,15,差錯(cuò)事件查檢表（

8、2015年2月）,16,結(jié)論,根據(jù)80/20法則，結(jié)合本科的能力，得出本圈改善重點(diǎn)為 醫(yī)生醫(yī)囑不合理科室安全隱患對(duì)患者用藥指導(dǎo)不到位醫(yī)囑處理錯(cuò)誤配置不合格,17,改善前柏拉圖,18,目標(biāo)設(shè)定,設(shè)定理由： 依選題過程中圈能力得分，本題圈能力應(yīng)為72%目標(biāo)值=現(xiàn)狀值-改善值 =現(xiàn)狀值-（現(xiàn)狀值*改善重點(diǎn)*圈能力） =37-（37*86.47%*72%） =14件/

9、月,19,要因分析,,20,要因分析,,,,,,,,,,,科室安全隱患,,,,,,,,,年輕護(hù)士多,培訓(xùn)少,,,無(wú)固定醫(yī)生,不具備單獨(dú)衛(wèi)生間,開放式輸液間,更換頻繁,安全意識(shí)差,無(wú)固定座號(hào),,,,,,,,其他,護(hù)士,設(shè)施,家屬,21,要因分析,,,,,,,,,,,,,,,,,,對(duì)患者指導(dǎo)不到位的原因,,,,,,,知識(shí)缺乏,責(zé)任心差,不善于表達(dá),,工作量大,更換家屬,,,知識(shí)層次低,方言,,,,,分工不明確,,開放式輸液環(huán)境,,,安全設(shè)施

10、欠缺,安全意識(shí)差,,特殊人群,,其他,,護(hù)士,,設(shè)施,,患者,22,要因分析,,,,,,,,,,,,,,,材料,環(huán)境,其他,配置不合格要因分析,護(hù)士,,知識(shí)缺乏,注意力不集中,,,,順序錯(cuò)誤,,,劑量錯(cuò)誤,,醫(yī)囑錯(cuò)誤,,配藥間溫度過高,,,空氣中菌塵含量高,,注射器輸液器不合格,相鄰液體發(fā)生反應(yīng),,,,無(wú)菌觀念差,,溶媒藥品不合格,相似藥加錯(cuò),配伍錯(cuò)誤,藥物配置過早,23,要因分析,,,,,,,,,,,,,,,其他,設(shè)施,醫(yī)生,醫(yī)囑處理

11、錯(cuò)誤要因分析,護(hù)士,,業(yè)務(wù)不熟練,工作不認(rèn)真,,,漏醫(yī)囑,,途徑點(diǎn)擊錯(cuò)誤,,,漏做實(shí)驗(yàn),,醫(yī)囑不規(guī)范,,電腦系統(tǒng)故障,,,,藥品與醫(yī)囑不符,劑量點(diǎn)擊錯(cuò)誤,書寫模糊,打印機(jī)打印不清晰或打印錯(cuò)誤醫(yī)囑,24,對(duì)策擬定,全體圈員依可行性、經(jīng)濟(jì)性、圈能力等項(xiàng)目進(jìn)行對(duì)策選定，運(yùn)用評(píng)價(jià)方式：優(yōu)5分、可3分、差1分，以80/20定律共選出了七個(gè)對(duì)策。 詳見“實(shí)施與評(píng)價(jià)”,25,對(duì)策實(shí)施與評(píng)價(jià)一,P DA C,26,實(shí)施與評(píng)價(jià),P DA C,

12、27,,28,實(shí)施與評(píng)價(jià),P DA C,29,,30,實(shí)施與評(píng)價(jià),P DA C,31,實(shí)施與評(píng)價(jià),P DA C,32,,,,,,,33,,,,,,34,,,,,,,35,實(shí)施與評(píng)價(jià),P DA C,36,,37,實(shí)施與評(píng)價(jià),P DA C,38,,39,實(shí)施與評(píng)價(jià),P DA C,40,九、效果確認(rèn),（一）有形成果 1、改善前后數(shù)據(jù),41,改善后差錯(cuò)事件調(diào)查表,42,改善后柏拉圖,43,改善前后柏拉圖,44,目標(biāo)達(dá)標(biāo)率,目標(biāo)達(dá)

13、標(biāo)率=（改善后-改善前）/（目標(biāo)值-改善前）*100%=（15-37）/（14-37）*100% =96% 進(jìn)步率=（改善前-改善后）/改善前*100% =(37-15)/37*100% =59%,45,無(wú)形成果,由圈員10人評(píng)分，每項(xiàng)每人最高10分，最低1分，總分100分,46,無(wú)形成果雷達(dá)圖,47,標(biāo)準(zhǔn)化,,,,,,,開展規(guī)范化培訓(xùn),開展技能競(jìng)賽活動(dòng),實(shí)施三級(jí)質(zhì)控管理制度,48,檢