降低用藥差錯事品管圈ppt課件

1、降低患者靜脈用藥差錯事件發(fā)生率,輸液中心,1,匯報內(nèi)容,,選題,,,目標 設定,,,,,,,,圈介紹,要因分析,對策擬定,實施與評價,效果確認,檢討與改進,活動心得,,計劃制定,2,小組,小組簡介,,,守護圈,,小組精神,安 全 與 生 命 同 行守 護 與 患 者 伴 行,活動宣言,齊 心 協(xié) 力共 保 安 全,3,自,小組名稱 守護圈 小組類型 現(xiàn)場型成立時間 2015.01活動時間 2015.01-2015.6

2、人員情況 小組成員11人,小組簡介,4,小組簡介,,守護圈成員簡介,5,圈名的意義—守護圈,守護圈：作為一名有專業(yè)素養(yǎng)的白衣天使，應謹言慎行嚴格要求自己，本著以病人為中心的護理理念，全心全意的去守護患者的健康。,6,圈徽的意義,圈徽的意義：白色的護士帽代表:天使般的護士；飛翔的翅膀代表:天使的雙臂；紅色的心代表:每一位護士的愛心、細心、耐心、責任心; 白色的"文"其實還是個"人"代表:病者；

3、ivDrip代表：靜脈用藥。寓意：我們應"以病人為中心"，用我們的愛心、細心、耐心、責任心去守護每一個病人的健康，用我們的天使之翼托起每一個患者的希望，體現(xiàn)人文關懷，從而實現(xiàn)護理品質(zhì)的提升。,7,— * —,第二章,選題理由,,靜脈輸液的重要性,,靜脈輸液在臨床治療中占有很重要的地位，是常用的臨床操作和重要的給藥方法之一,保持靜脈通道通暢，維持正氮平衡，糾正水電解質(zhì)失調(diào)，供給熱能，改善微循環(huán)，經(jīng)靜脈輸入藥物治療疾

4、病 ,特別是在緊急搶救病人中的地位更為突出,盡快建立起靜脈通道，給搶救贏得時間，減少病人痛苦,挽救病人生命。,8,（二）本期活動主題,通過投票選舉，本期活動主題定為：,降低患者靜脈用藥差錯事件發(fā)生率,靜脈用藥安全：是指從醫(yī)囑開立到靜脈輸液結(jié)束過程中無差錯事件發(fā)生。,,衡量指標:以月為計數(shù)時間段，記錄差錯事件發(fā)生次數(shù)。,9,— * —,,標準化,第二章,選題理由,,,輸液安全是患者的需求,護士是靜脈輸液直接執(zhí)行者和觀察者，對靜脈用藥的安

5、全性和有效性起著非常重要的作用。,10,選題理由,圍繞靜脈輸液討論最急需解決的問題，共10人參與討論、選題、投票，5分最高，3分普通，1分最低，第一為本次活動主題。,（一）選題過程,11,,,,,,,,對患者而言：享受安全優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務，實現(xiàn)輸液安全，構(gòu)建和諧醫(yī)患關系。,,,,,,,,,,,,,,,,選題理由,,對院方而言：用藥安全是十大安全目標之一，減少醫(yī)患糾紛，必將提高患者及家屬的滿意度和信任度，從而提升醫(yī)院整體品牌形象。,對同仁而

6、言：提高工作效率和質(zhì)量，減少工作差錯產(chǎn)生，減少護患糾紛，增加團隊凝聚力，增強相互協(xié)作能力。,12,計劃制定,13,現(xiàn)狀把握,中國安全注射聯(lián)盟統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示：我國每年因不安全注射導致死亡的人數(shù)在39萬以上，其中，每年約有20萬人死于藥物不良反應，保守估計，每年我國最少有10萬人在輸液后喪命。中國平均每年每人要"掛8瓶水"，遠遠高于國際上2.5-3.3瓶的水平。,14,與主題有關的工作流程圖,,,,,,,,,,,,,,醫(yī)

7、生根據(jù)病情開立醫(yī)囑開處方,患者藥房取藥,護士核對醫(yī)囑信息，打印雙聯(lián)標簽，把病人聯(lián)交給病人，藥物聯(lián)和藥物交給配藥間,藥物配置，病人持標簽等待輸液,配藥完畢，穿刺護士用PDA呼叫，大屏幕自動顯示病人姓名，幾號穿刺臺等信息，病人即可前來穿刺,輸液期間病人可以無線呼叫護士換液體或咨詢,護士掃描病人標簽和藥袋標簽，確認無誤后換袋,,,輸液完畢，掃描標簽，結(jié)束命令，詢問患者情況，無不適，病人離開,,,病人自帶藥品到分診臺,,,15,差錯事件查檢表（

8、2015年2月）,16,結(jié)論,根據(jù)80/20法則，結(jié)合本科的能力，得出本圈改善重點為 醫(yī)生醫(yī)囑不合理科室安全隱患對患者用藥指導不到位醫(yī)囑處理錯誤配置不合格,17,改善前柏拉圖,18,目標設定,設定理由： 依選題過程中圈能力得分，本題圈能力應為72%目標值=現(xiàn)狀值-改善值 =現(xiàn)狀值-（現(xiàn)狀值*改善重點*圈能力） =37-（37*86.47%*72%） =14件/

9、月,19,要因分析,,20,要因分析,,,,,,,,,,,科室安全隱患,,,,,,,,,年輕護士多,培訓少,,,無固定醫(yī)生,不具備單獨衛(wèi)生間,開放式輸液間,更換頻繁,安全意識差,無固定座號,,,,,,,,其他,護士,設施,家屬,21,要因分析,,,,,,,,,,,,,,,,,,對患者指導不到位的原因,,,,,,,知識缺乏,責任心差,不善于表達,,工作量大,更換家屬,,,知識層次低,方言,,,,,分工不明確,,開放式輸液環(huán)境,,,安全設施

10、欠缺,安全意識差,,特殊人群,,其他,,護士,,設施,,患者,22,要因分析,,,,,,,,,,,,,,,材料,環(huán)境,其他,配置不合格要因分析,護士,,知識缺乏,注意力不集中,,,,順序錯誤,,,劑量錯誤,,醫(yī)囑錯誤,,配藥間溫度過高,,,空氣中菌塵含量高,,注射器輸液器不合格,相鄰液體發(fā)生反應,,,,無菌觀念差,,溶媒藥品不合格,相似藥加錯,配伍錯誤,藥物配置過早,23,要因分析,,,,,,,,,,,,,,,其他,設施,醫(yī)生,醫(yī)囑處理

11、錯誤要因分析,護士,,業(yè)務不熟練,工作不認真,,,漏醫(yī)囑,,途徑點擊錯誤,,,漏做實驗,,醫(yī)囑不規(guī)范,,電腦系統(tǒng)故障,,,,藥品與醫(yī)囑不符,劑量點擊錯誤,書寫模糊,打印機打印不清晰或打印錯誤醫(yī)囑,24,對策擬定,全體圈員依可行性、經(jīng)濟性、圈能力等項目進行對策選定，運用評價方式：優(yōu)5分、可3分、差1分，以80/20定律共選出了七個對策。 詳見“實施與評價”,25,對策實施與評價一,P DA C,26,實施與評價,P DA C,

12、27,,28,實施與評價,P DA C,29,,30,實施與評價,P DA C,31,實施與評價,P DA C,32,,,,,,,33,,,,,,34,,,,,,,35,實施與評價,P DA C,36,,37,實施與評價,P DA C,38,,39,實施與評價,P DA C,40,九、效果確認,（一）有形成果 1、改善前后數(shù)據(jù),41,改善后差錯事件調(diào)查表,42,改善后柏拉圖,43,改善前后柏拉圖,44,目標達標率,目標達

13、標率=（改善后-改善前）/（目標值-改善前）*100%=（15-37）/（14-37）*100% =96% 進步率=（改善前-改善后）/改善前*100% =(37-15)/37*100% =59%,45,無形成果,由圈員10人評分，每項每人最高10分，最低1分，總分100分,46,無形成果雷達圖,47,標準化,,,,,,,開展規(guī)范化培訓,開展技能競賽活動,實施三級質(zhì)控管理制度,48,檢