院長業(yè)務查房標準[1]

1、1院長業(yè)務查房實施標準為確保醫(yī)療服務質(zhì)量和醫(yī)療安全，抓好醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量，切實落實醫(yī)師查房制度，提高醫(yī)療內(nèi)涵質(zhì)量，結(jié)合我院實際，制訂本標準，自2008年4月始正式實施。一、病例選擇一、病例選擇1、在院病人。2、住院時間相對較長。3、病情疑難或復雜。4、由醫(yī)務處在全部符合上述三項條件中隨機抽取。5、提前通知科室，但不確定具體病人，現(xiàn)場抽取。二、查房程序和標準二、查房程序和標準由科主任或分管主任匯報，科主任補充形式執(zhí)行，本科室全體醫(yī)生與護士長參

2、加，匯報者應按照“背”、“問”、“講”程序進行，并達到以下標準要求。（1）背：匯報者背誦陳述“住院志”、“病程記錄”、“擬診意見（印象）”和“診療計劃”，以及醫(yī)囑執(zhí)行情況、病人感受意見和體征觀察情況。背誦陳述標準：①病歷陳述符合病歷規(guī)范；②病情觀察周密，體征判斷準確；③臨床思路清晰，有擬診意見和診療計劃，符合醫(yī)療規(guī)范；④主動報告自我檢控存在的問題及診治難點、疑點。2（2）問：結(jié)合病例，由職能部門進行提問、科主任解答。①醫(yī)務處提核心制度等

3、醫(yī)療質(zhì)量管理方面問題；②醫(yī)事辦提醫(yī)患溝通等醫(yī)療安全方面問題；③藥劑科提用藥方面問題；④院感科提院內(nèi)感染相關問題；⑤查詢病人對療效的感受和意見。（3）講：科主任結(jié)合該病例進行比較系統(tǒng)的學術講解或質(zhì)量講評，達到“三講”要求：①結(jié)合該病例進行循證分析（即該病例或該病種有關的臨床醫(yī)學資料綜述及診斷、治療的科學依據(jù)分析）；②結(jié)合該病例講解國內(nèi)外醫(yī)學進展；③結(jié)合該病例的病歷質(zhì)量、療效觀察、服務質(zhì)量以及可能存在的風險及不安全因素，進行質(zhì)量講評。三、查