心外科業(yè)務(wù)查房修改

1、心外科護(hù)理業(yè)務(wù)查房,心臟瓣膜置換術(shù),蘭州市第一人民醫(yī)院賈婧文,2,查房目標(biāo),掌握心臟瓣膜的結(jié)構(gòu)掌握心臟瓣膜病的類型掌握瓣膜置換術(shù)的護(hù)理,3,護(hù)理查房,病歷介紹知識(shí)點(diǎn)回顧治療與護(hù)理,4,一般資料,患者，張玉鼎，男性，69歲。患者1月前勞累后胸悶、氣短等不適癥狀，癥狀持續(xù)30分鐘后自行緩解，于入院前一周癥狀較前加重并伴有心悸、心前區(qū)疼痛及其他部位放射痛，為求進(jìn)一步診治來(lái)院診療，于 2017-06-01 以“心臟瓣膜病”收住入院。

2、 主要入院診斷：二尖瓣狹窄并關(guān)閉不全 主動(dòng)脈瓣狹窄并關(guān)閉不全 主動(dòng)脈硬化,5,病情介紹,現(xiàn)病史：患者近一月來(lái)出現(xiàn)活動(dòng)后胸悶氣短，癥狀逐漸加重，并伴有心悸、心前區(qū)疼痛及其他部位放射痛。既往史：慢性阻塞性肺疾病。個(gè)人家族史：否認(rèn)遺傳疾病史。傳染病史：否認(rèn) 傳染病史。,6,相關(guān)評(píng)估,braden評(píng)分：21跌倒墜床評(píng)分：4心理狀態(tài)：小學(xué)文化，缺乏疾病相關(guān)知識(shí)飲

3、食正常睡眠、二便正常。,7,實(shí)驗(yàn)室及器械檢查,心電圖示:竇性心律，左心室肥厚、偶發(fā)房早；心臟彩超示：二尖瓣狹窄伴中度關(guān)閉不全、主動(dòng)脈瓣鈣化伴輕度狹窄、左心室擴(kuò)大、主動(dòng)脈硬化；胸片示：左側(cè)胸膜肥厚、慢性阻塞性肺疾?。荒XCT示：腦萎縮、左側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗塞；頸動(dòng)脈超聲示：雙側(cè)頸動(dòng)脈粥樣斑塊;胸部CT示：雙側(cè)胸腔積液、慢性阻塞性肺疾病.血RT、風(fēng)濕三項(xiàng)、凝血四項(xiàng)、傳染病九項(xiàng)等檢查均正常。,8,治療經(jīng)過(guò),9,知識(shí)點(diǎn)回顧,心臟瓣

4、膜的結(jié)構(gòu)位置心臟瓣膜工作的原理心臟瓣膜病的類型,10,心臟瓣膜的結(jié)構(gòu)位置,左二右三、左主右肺,11,心臟瓣膜工作的原理,心臟內(nèi)血液流向是心房---心室---動(dòng)脈瓣膜是人或某些動(dòng)物的器官里面可以開閉的膜狀結(jié)構(gòu)。本文只介紹在人心臟的辨膜。每個(gè)人的心臟內(nèi)都有四個(gè)瓣膜。即連結(jié)左心室和主動(dòng)脈的主動(dòng)脈瓣、連結(jié)右心室和肺動(dòng)脈的肺動(dòng)脈瓣、連結(jié)左心房和左心室的二尖瓣和連結(jié)右心房和右心室的三尖瓣。它們均起單向閥門作用，使血液只能從一個(gè)方向流向另一個(gè)

5、方向而不能倒流。,12,心臟瓣膜病的類型,13,護(hù)理診斷—術(shù)前,焦慮與恐懼：與擔(dān)心疾病的愈后有關(guān)知識(shí)缺乏：缺乏對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)的了解。,14,焦慮與恐懼 護(hù)理目標(biāo)：患者焦慮與恐懼感減輕，情緒穩(wěn)定,護(hù)理措施： 1、介紹病區(qū)環(huán)境，了解患者對(duì)心臟手術(shù)的態(tài)度及心理接受能力。 2、大部分開胸患者對(duì)手術(shù)存有恐懼感，鼓勵(lì)其說(shuō)出內(nèi)心的焦慮感受。 3、理解、尊重患者，鼓勵(lì)患者及家屬對(duì)手術(shù)成功的信心。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者焦慮與恐懼感減輕，能以良好

6、的心態(tài)接受手術(shù)。,15,知識(shí)缺乏：缺乏對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)的了解,護(hù)理目標(biāo)：患者能在手術(shù)前掌握相關(guān)知識(shí)護(hù)理措施： 1、向患者講解手術(shù)及疾病相關(guān)知識(shí)。 2、解釋各項(xiàng)檢查的目的：備皮、備血、皮試等 2、做好術(shù)前準(zhǔn)備：床上大小便、深呼吸及有效咳嗽的方法、個(gè)人衛(wèi)生（口腔）等。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者掌握術(shù)前相關(guān)知識(shí),16,護(hù)理診斷—術(shù)后,心輸出量減少：與血容量不足、心律失常、水電解質(zhì)失衡有關(guān)低效性呼吸型態(tài)：與咳嗽咳痰無(wú)力及術(shù)后傷口疼痛

7、有關(guān)疼痛：與手術(shù)及咳嗽刺激胸腹部有關(guān)潛在并發(fā)癥：出血、感染。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與體弱、術(shù)后機(jī)體消耗大進(jìn)食少有關(guān)知識(shí)缺乏：缺乏術(shù)后抗凝知識(shí),17,心輸出量減少：與血容量不足、心律失常、水電解質(zhì)失衡有關(guān),護(hù)理目標(biāo)：患者維持出入量平衡、生命體征平穩(wěn)。護(hù)理措施：1、心電監(jiān)護(hù)：觀察心律、心率、BP等2、觀察24小時(shí)出入量，保持出入量平衡。3、血?dú)夥治鰴z查：及時(shí)補(bǔ)鉀補(bǔ)液避免水電解質(zhì)紊亂4、遵醫(yī)囑用藥：控制輸液速度和量，補(bǔ)充

8、血容量護(hù)理評(píng)價(jià)： 及時(shí)糾正水電解質(zhì)失衡、生命體征平穩(wěn)。,18,低效性呼吸型態(tài)：與咳嗽咳痰無(wú)力及術(shù)后傷口疼痛有關(guān),護(hù)理目標(biāo)：患者能有效咳嗽咳痰；呼吸道通暢，無(wú)明顯濕羅音、肺不張。護(hù)理措施：1、保證有效氧氣吸入2、注意觀察患者呼吸頻率、節(jié)律、痰液量及性狀、血?dú)夥治銮闆r3、遵醫(yī)囑予抗炎祛痰治療護(hù)理評(píng)價(jià)：患者能自行咳出白粘痰，無(wú)肺部并發(fā)癥發(fā)生,19,疼痛：與手術(shù)及咳嗽刺激胸腹部有關(guān),護(hù)理目標(biāo)：減輕患者疼痛護(hù)理措施：1、評(píng)估患者

9、對(duì)疼痛的反應(yīng)，解釋疼痛原因2、介紹減輕疼痛的方式：患者術(shù)后予彈力胸帶固定胸部傷口，雙臂抱胸咳痰減少傷口活動(dòng)幅度；通過(guò)深呼吸，與人交流，放松等分散注意力3、盡可能滿足患者舒適的需要：幫助患者更換體位，及時(shí)更衣，做好清潔衛(wèi)生護(hù)理。4、必要時(shí)遵醫(yī)囑用藥：注射鎮(zhèn)痛藥物護(hù)理評(píng)價(jià)：患者咳嗽疼痛不明顯，可耐受。,20,潛在并發(fā)癥：出血、感染,護(hù)理目標(biāo)：減少出血、感染的發(fā)生護(hù)理措施：1、應(yīng)準(zhǔn)確觀察傷口及穿刺點(diǎn)有無(wú)滲血、滲液。2、護(hù)理操作時(shí)

10、嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作3、密切監(jiān)測(cè)患者體溫變化，定時(shí)查血常規(guī)、凝血四項(xiàng)4、遵醫(yī)囑給予抗生素。5、保持病房清潔安靜，限制訪客和陪護(hù)人員、保證患者舒適，做好個(gè)人及床單元衛(wèi)生。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者未出現(xiàn)感染、出血。,21,營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與體弱、術(shù)后機(jī)體消耗大進(jìn)食少有關(guān),護(hù)理目標(biāo)：患者保持良好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)護(hù)理措施：1、營(yíng)養(yǎng)均衡；少食多餐，增加高纖維高蛋白的攝入。2、加強(qiáng)口腔護(hù)理，保持口腔濕潤(rùn)、清潔，以增進(jìn)食欲3、定期檢測(cè)血紅蛋白

11、等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)4、遵醫(yī)囑給予護(hù)胃營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理評(píng)價(jià)：患者營(yíng)養(yǎng)滿足機(jī)體需要量。,22,知識(shí)缺乏：缺乏術(shù)后抗凝知識(shí),護(hù)理目標(biāo)：提高患者服用抗凝藥的依從性護(hù)理措施：1、用藥指導(dǎo)：告知患者華法林藥物的重要性，需要終身抗凝、嚴(yán)格遵醫(yī)囑服用2、學(xué)會(huì)觀察華法林不良反應(yīng)3、告誡患者避免外傷，使用軟牙刷，告訴患者靜脈、肌肉注射后按壓穿刺部位時(shí)間需延長(zhǎng)，以預(yù)防出血和血腫的形成4、定時(shí)檢測(cè)pt和INR：護(hù)理評(píng)價(jià)：患者理解抗凝藥的重要性，按時(shí)服用，

12、未出現(xiàn)出血情況。,23,藥物指導(dǎo),呋塞米：排鉀利尿劑防止該患者體液過(guò)多，造成心臟負(fù)荷加重！不良反應(yīng)：電解質(zhì)紊亂氯化鉀溶液：補(bǔ)充鉀離子、預(yù)防電解質(zhì)紊亂防止在使用利尿劑的時(shí)候造成患者低鉀或電解質(zhì)紊亂！不良反應(yīng)：高鉀血癥雙環(huán)醇片：治療肝功能受損引起的轉(zhuǎn)氨酶升高莫沙必利片：胃腸動(dòng)力劑不良反應(yīng)：腹瀉輔酶Q10膠囊:營(yíng)養(yǎng)心肌細(xì)胞地高辛片：強(qiáng)心藥不良反應(yīng)：心律失常、黃綠色視、胃腸道反應(yīng)！注意：應(yīng)教會(huì)病人如何自測(cè)脈搏、和識(shí)別地高辛的不良反應(yīng)！

13、華法林鈉片：預(yù)防血栓形成該患者機(jī)械瓣膜置換術(shù)后服用為了瓣膜能夠更好的工作、維護(hù)瓣膜功能！不良反應(yīng)：出血（牙齦、鼻腔、傷口、胃腸道）注意：小夜班護(hù)士每晚19:00進(jìn)病房看著病人口服華法林，若華法林漏服或者劑量不對(duì)，會(huì)增加患者出血和血栓形成的危險(xiǎn)，我們要消除危險(xiǎn)因素的存在。,了解凝血四項(xiàng),24,凝血四項(xiàng)包括凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、凝血酶時(shí)間TT）、纖維蛋白原（FIB）。,25,國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值INR

14、用來(lái)監(jiān)測(cè)口服抗凝藥的用量，是一種較好的表達(dá)方式。正常參考值：0.8-1.3臨床適應(yīng)癥 INR允許范圍預(yù)防靜脈血栓形成：深靜脈血栓形成2.0—3.0 治療肺梗塞 2.0—4.0 預(yù)防動(dòng)脈血栓形成3.0—4.0 人工瓣膜手術(shù)3.0—4.0  活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）正常參考值：24-35秒APTT的高度敏感性和肝素的作用途徑主要是內(nèi)源性凝血途