先心業(yè)務查房

1、圖片版權：伊一,業(yè)務查房—小兒先心介入術的護理,學習內(nèi)容,護理措施及健康指導,我們一起過兒童節(jié),病史資料匯報,相關知識回顧,病史匯報,,PPT制作：小魚,定義：簡稱先心，是胎兒時期心臟血管發(fā)育異常導致的心血管畸形，是小兒最常見的心臟病，發(fā)病率是活產(chǎn)嬰兒的5‰~8‰左右，而在早產(chǎn)兒中的發(fā)病率為成熟兒的2~3倍，在死胎中為活產(chǎn)兒的10倍。,PPT制作：小魚,,病因：尚未完全明確，目前認為是遺傳和環(huán)境因素所致。遺傳因素：染色體易位與畸變

2、，單一基因突變，多基因突變和先天性代謝紊亂。環(huán)境因素：孕早期宮內(nèi)感染此外，孕婦與大劑量的放射線接觸，服用抗癌、抗癲癇藥物，患代謝性疾病，妊娠早期飲酒、吸食毒品等均可能與發(fā)病有關。,分類,,左向右分流型（潛伏青紫型） 常見的有室間隔缺損，房間隔缺損和動脈導管未閉,右向左分流型（青紫型）先天性心臟病中最嚴重的一組常見的有法洛四聯(lián)癥和大動脈錯位,無分流型（無青紫型）常見肺動脈狹窄和主動脈縮窄,室間隔缺損VSD,最常見的先天性

3、心臟?。òl(fā)病率占小兒先心的25%-40%），主要是左右心室之間有一異常交通。 根據(jù)缺損部位分3類：①膜部，②漏斗部，③室間隔肌部 臨床表現(xiàn)：小型室間隔缺損（缺損少于0.5cm），無明顯癥狀 中型(缺損0.5-1.0cm)、大型（缺損大于1.0cm）室間隔缺損，在新生兒后期及嬰兒期可出現(xiàn)喂養(yǎng)困難，吸允是氣急、蒼白、多汗，生長發(fā)育落后，易反復呼吸道感染和心力衰竭。長期肺動脈高壓的患兒多有活動能力的下降，

4、青紫和杵狀指。,,占先心發(fā)病總數(shù)的20%-30%，女孩多見。根據(jù)解剖病變的不同可分為：卵圓孔未閉、第一孔未閉型缺損、第二孔未閉型缺損。臨床表現(xiàn)：缺損小可無癥狀。 缺損大者表現(xiàn)為活動后氣促、乏力、易患呼 吸道感染及生長發(fā)育遲緩，當哭鬧、患肺炎或心力衰竭時，出現(xiàn)暫時性青紫。,房間隔缺損ASD,,動脈導管未閉PDA,占先心發(fā)病總數(shù)的15%-20%，女多于男。根據(jù)未閉的動脈導管大小、

5、長短和形態(tài)分3型： ①管型；②漏斗形；③窗型。臨床表現(xiàn)：取決于動脈導管的粗細，導管口細者，分流量小，可無癥狀。導管粗大者分流量大，影響生長發(fā)育，患兒疲勞無力，多汗，易合并呼吸道感染出現(xiàn)氣急，咳嗽等。,,是存活嬰兒最常見的青紫型心臟病，占10%-15%。由4種畸形組成：①肺動脈狹窄（最主要）；②室間隔缺損；③主動脈騎跨；④右心室肥厚 臨床表現(xiàn)：1.青紫 主要表現(xiàn)。出生不明顯，3-6個月后漸明顯，隨年齡的增加而加重。青紫常于

6、唇、球結合膜、口腔粘膜、耳垂、指趾等毛細血管豐富的部位明顯。 2.缺氧發(fā)作 多發(fā)生在2歲以下的患兒，常在晨起時吃奶、大便、 哭鬧時出現(xiàn)陣發(fā)性呼吸困難、煩躁和青紫加重，嚴重者可引起突然昏厥、抽搐或腦血管意外。每次發(fā)作可持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時，常能自行緩解。,法洛四聯(lián)癥TOF,法洛四聯(lián)癥TOF,3.蹲踞癥狀 嬰兒常喜采用胸膝臥位。年長兒多有蹲踞癥狀，每于行走、活動或站立過久時，因氣急而主動下蹲片刻再行走，是一種無意識的自我緩解缺氧和疲勞

7、的體位。4.杵狀指（趾）長期缺氧，指、趾端毛細血管擴張增生，局部軟組織和骨組織也增生肥大，隨后指趾末端膨大如鼓槌狀。,,,PPT制作：小魚,,,占先心總數(shù)的10%- 20%按狹窄部位不同分為：肺動脈瓣狹窄（最常見）、漏斗部狹窄、肺動脈干及 肺動脈分支狹窄。臨床表現(xiàn)：輕度一般無癥狀，重度主要表現(xiàn)為活動后有氣急、乏力和心悸。重癥的肺動脈瓣狹窄嬰兒期即可發(fā)生青紫及右心衰竭。,肺動脈狹窄PS,病史匯報,1.患兒朱美霖，女，2歲。

8、2.主要表現(xiàn)為：患兒以“確診室間隔缺損3月，要求介入術治療”為主癥。3月前發(fā)現(xiàn)患兒心臟有雜音，在我院行心臟彩超檢查結果示“室間隔缺損”，不伴心累，氣促，無面色，唇周發(fā)紺等表現(xiàn)，未予治療。今為行“先心病”介入治療，門診收入院。3.既往史：無特殊。4.主要體征：T：36.8℃，P：112次/分，R：28次/分，神情，精神可，面色口唇紅潤，呼吸規(guī)則，唇周無發(fā)紺，無杵狀指幾甲床發(fā)紺，心前區(qū)無隆起，心尖搏動有力，心前區(qū)幾心底部可聞及SMII/

9、VI雜音，粗糙，無明顯傳導。5.輔助檢查：2016.02.16門診心臟彩超檢果示“先天性心臟病：室間隔缺損（膜周型）室水平左向右分流”。,病史匯報,6 .診療計劃：兒科護理常規(guī)，一級護理，完善三大常規(guī)，胸片，心電圖，肝功，腎功，血凝常規(guī)等相關輔助檢查，擬行心臟介入治療。2016-02-18 三大常規(guī)，血凝常規(guī)(凝血酶時間20.5sec)、腎功，胸片，檢查 無異常，心電圖示 竇性心律不齊，電軸

10、不偏，T波改變（高尖） 2016-02-19 肝功、輸血前檢查無異常2016-02-20 在全麻下行室間隔缺損介入封堵術，手術順利2016-02-21 復查心電圖示竇性心律，電軸不偏。心臟彩超結果示封堵器位 置正常 。予頭孢唑啉抗感染，地塞米松抗炎，口服阿司匹林2016-02-25 病兒夜間有發(fā)熱，提問38.2℃，無寒戰(zhàn)及抽搐，伴哭吵，行B 超結果示腹腔淋巴結炎，予口服布洛

11、芬降溫。2016-02-26 病兒有發(fā)熱，全天最高體溫39℃，口服布洛芬能將至正常2016-02-28 病兒體溫正常，今日出院,護理診斷,1.活動無耐力 與氧的供需失調(diào)有關。2.有感染的危險 與機體免疫力低下有關。3.營養(yǎng)失調(diào)，低于機體需要量 與心臟結構缺損導致體循環(huán)血流量減 少，組織氧及營養(yǎng)缺乏有關。4.潛在并發(fā)癥（1）腦血栓：與紅細胞增多，血液粘稠度增高有關。（2）心力衰竭：與心臟結構缺損，肺充

12、血有關。（3）感染性心內(nèi)膜炎：與心內(nèi)膜損傷及感染有關。5.恐懼 與疾病的威脅及陌生環(huán)境有關。,先心病介入治療簡介,不用開刀，采用介入方法將缺損的部位封堵，以達到治療先天性心臟病的目的。先天性心臟病介入治療是在X線或超聲心動圖的指引下，通過穿刺血管(一般采用大腿根部血管)將導管及特制器材(球囊導管或金屬封堵器)，送至病變部位進行治療的一種微創(chuàng)方法。適用于房間隔缺損、室間隔缺損、動脈導管未閉、肺動脈瓣狹窄、冠狀動脈瘺、肺動靜脈瘺、降

13、主動脈縮窄等。,先心病封堵術示意圖,介入術護理,（一）術前護理1.介入術前防止患兒發(fā)熱、感冒，以免影響手術。減少探視，保持室內(nèi)空氣新鮮。2.注意安全，防止墜床、燙傷等意外發(fā)生而影響手術，并做好患兒的心理護理，消除其對手術的恐懼感，保證介入術前晚充足的睡眠。3.介入術前合理安排飲食，切忌暴飲暴食引起的消化不良性腹瀉,術前護理,4.入院后測量身高，體重。第1天抽血，化驗血常規(guī)、肝腎功能、出凝血時間、輸血前全套、血型等，了解各項指標是否

14、在正常范圍。介入術前一天上午抽備血（尤其小嬰兒），用于做血液配型。5.協(xié)助作胸片，心電圖，心臟彩超等檢查。6.術前一天做好患兒皮膚準備工作（沐浴），尤其是作好手術穿刺部位清潔，如腹股溝等。剪除過長的手、腳指（趾）甲。7.行碘帕醇實驗,靜脈碘過敏試驗陽性的判斷標準為：靜脈注射碘克沙醇1ml，觀察1小時有無反應（血壓、脈搏、呼吸和面色等改變?yōu)殛栃裕?。注意觀察患者有無惡心、嘔吐、蕁麻疹、瘙癢和呼吸困難。 注射前、中、后測量患者的

15、生命體征。 注射碘克沙醇時應確保是否在血管內(nèi)。,碘克沙醇,術中護理,1.接患兒進入手術室前，查對床號、姓名、登記號，診斷、手術名稱、檢查結果等。2.協(xié)助將患兒平臥于手術床上，雙手抱頭或雙臂上舉固定于頭部兩側，保持室溫在24℃～26℃，檢查供氧、吸引系統(tǒng)，備齊搶救藥品及物品。3 .建立良好的靜脈通路，一般選上肢靜脈。連接三通管，根據(jù)HR和BP調(diào)整液體速度。4.連接心電監(jiān)護儀，監(jiān)測ECG、HR、Sp02、血氣及電解質(zhì)。5.吸

16、氧。,術中護理,6.局麻患兒做好解釋工作，注意觀察其表情，主動詢問有無不適，一方面分散患兒的注意力，另一方面給患以心理支持，消除緊張、恐懼等心理。7.全麻或氣管插管的患兒，術中必須保持呼吸道通暢，防止嘔吐窒息8.術中密切配合 熟悉手術步驟，及時準確提供手術器材，既縮短了手術時間，又縮短了接觸放射源的時間，減少了X線輻射。9.抗凝藥物的應用 一般在血管穿刺好后給予肝素0.5-1.0mg/kg，1小時后追加首次劑量的半量。術中及時提醒

17、醫(yī)生應用抗凝藥物，操作時仔細認真防止氣栓。,術中護理,10.術中嚴密觀察血壓變化 。11.術中及時發(fā)現(xiàn)和處理心律失常 。12.手術完畢 穿刺部位點狀按壓止血5-10分鐘后，用彈力繃帶加壓包扎再點狀壓迫止血，靜脈穿刺處壓迫4小時，動脈壓迫6小時。,術后護理,1.術肢取伸直位嚴格制動12小時，平臥24小時。一般24小時后病人可逐步下床活動。2.床旁監(jiān)護，觀察、記錄病人的心率 、心律、血壓、心電圖波ST-T及生命體征的變化。3.隨時

18、觀察術肢肢體遠端的血運情況：腳趾末梢溫度、顏色的變化。如蒼白、疼痛、麻木感、皮溫低等異常情況。注意保暖。4.如施行麻醉者，檢查完畢后，需注意觀察患兒意識恢復情形。待其意識清醒后可先試著喝些開水，若無嘔吐或其他不適可進食。5.局麻患兒如無惡心等不適可恢復進食，多喝水，以利于造影劑的排除。6.輸入抗生素,術后護理,7.溶血（上封堵器的患兒） ：觀察尿液顏色，有無血尿等。8血栓（1） 靜脈血栓：注意有無靜脈壓增高跡象（靜脈回流受阻）

19、，如頸靜脈怒張，腹脹，下肢浮腫等 。（2）動脈血栓：術后觀察雙足背動脈搏動情況，傷口、皮溫等情況。9.封堵器脫落：比較罕見。一般脫落于右心系統(tǒng)，隨血流封堵器堵塞肺動脈分叉處，發(fā)生肺梗死。注意病人有無氣短、呼吸困難等表現(xiàn)。10.定期復查  術后1天復查心電圖，術后1周、3-6月、1年復查心臟彩超.,健康指導,1.休息與活動指導 適當休息，勞逸結合，避免過度勞累，如果患兒能夠勝任，盡量和正常兒童一起生活學習，但要防止劇烈運動