狼瘡腎患者業(yè)務(wù)查房

1、狼瘡腎患者-護(hù)理查房,劉玲潔 2017-11-30,主要內(nèi)容,病史簡(jiǎn)介護(hù)理體檢診療計(jì)劃主要護(hù)理診斷、目標(biāo)及措施科室討論及相關(guān)知識(shí)完善,基本資料,39床李某某性別：男女性；17歲因“反復(fù)水腫、乏力2年余，皮膚瘀點(diǎn)4月。”,病情簡(jiǎn)介,因“反復(fù)水腫、乏力2年余，皮膚瘀點(diǎn)4月?！比朐?。2011年7月在濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院行腎活檢術(shù) 病理示:狼瘡性腎炎IV型-G（A），先后給予糖皮質(zhì)激素、環(huán)磷酞胺、

2、咪睉立賓片等藥物免疫抑制及對(duì)癥支持治療。定期監(jiān)測(cè)血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功、腎功等指標(biāo)，未見明顯異常。4月前出現(xiàn)雙下肢水腫、皮膚瘀點(diǎn)，3月前入院后給予糖皮質(zhì)激素沖擊+環(huán)磷酞胺治療，病情好轉(zhuǎn)后出院，出院后偶有咳嗽、咳白粘痰，痰中帶血絲，皮膚瘀點(diǎn)逐漸增多，2014.03.02給予利妥昔單抗100mg  ivdrip qw 兩次。2014.3.18給予輕氯哇200mg BID口服，甲強(qiáng)龍40mg&#

3、160;iv QD，利妥昔單抗靜滴過程中出現(xiàn)過敏反應(yīng)，停用。,,。,入院查體：四肢及背部、腹部可見大量紫色瘀點(diǎn)，背部部分瘀點(diǎn)融合成片，無皮下結(jié)節(jié)，無腫塊。24小時(shí)尿量2000ml左右，雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音，心率85次/分，律齊。腹平軟，雙腎區(qū)無叩擊痛。移動(dòng)性濁（+），腸鳴音正常。雙下肢輕度水腫。血細(xì)胞分析：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.60 10^12/L，血紅蛋白 107.0g/L，紅細(xì)胞壓積0.337，血小板計(jì)

4、數(shù)410^9/L，尿常規(guī)檢查加沉渣：尿蛋白+1，尿潛血+3，紅細(xì)胞1467/ul，血糖+腎功+肝功+血脂：谷丙轉(zhuǎn)氨酶20.3U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶10.9U/L，總蛋白50.4g/L,白蛋白31.7g/L，球蛋白18.7g/L，尿素9.0mmol/L，肌酐67.6umol/L，甲功三項(xiàng)：游離三碘甲狀腺原氨酸3.58pmol/L，游離甲狀腺素16.38pmol/L。,初步診斷及診療計(jì)劃,轉(zhuǎn)入診斷：1.重癥肌無力；2.腦梗死后遺癥；3.肺部感染

5、；4。高血壓病2級(jí)診療計(jì)劃：1.監(jiān)測(cè)生命體征；2.免疫球蛋白沖擊治療患者咳嗽、排痰能力差，雙肺可聞及濕性啰音，故經(jīng)驗(yàn)性選用二線抗生素頭孢米諾鈉抗感染治療；3.保持呼吸道通暢，必要時(shí)行氣管插管機(jī)械通氣。,護(hù)理體檢,1、生命體征：體溫 ℃ ， 脈搏 次/分 ，呼吸 次/分 ，血壓 mmHg.2、視、聽、扣、觸（頭部、頸部、胸腹部、下肢，背部），觀察患者肌力及肌張力狀況,護(hù)理診斷,清理呼吸道低效：與咳

6、嗽，咳痰無力有關(guān)營(yíng)養(yǎng)缺乏：與吞咽困難，攝入量過少有關(guān)溝通有障礙：與病情進(jìn)展致言語不清有關(guān) 焦慮、恐懼：與環(huán)境改變有關(guān) 有感染的危險(xiǎn)活動(dòng)無耐力：與肌無力有關(guān) 有受傷的可能： 與肌無力有關(guān)有跌倒的危險(xiǎn)：潛在并發(fā)癥：有發(fā)生呼吸衰竭的可能潛在并發(fā)癥：肌無力危象,主要護(hù)理診斷、目標(biāo)及護(hù)理措施,一、清理呼吸道低效：與咳嗽，咳痰無力有關(guān) 12-23護(hù)理目標(biāo):患者呼吸道通暢，血氧正常護(hù)理措施：給予半臥位，床頭抬高30-45

7、76;。嚴(yán)密觀察患者咳嗽咳痰情況，多拍背，指導(dǎo)患者正確咳痰，指導(dǎo)患者盡量將痰液咳出再選用質(zhì)地柔軟的吸痰管將痰液吸出，盡量減少患者的難受情況，以便患者能夠更好地配合。吸痰時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，觀察痰液的顏色、性狀、量，并及時(shí)送檢痰標(biāo)本。遵醫(yī)囑進(jìn)行霧化吸入以稀釋痰液。密切觀察患者有無氣促，呼吸困難，口唇發(fā)紺，甲床紫紺等缺氧現(xiàn)象,血氧飽和度、血?dú)夥治鼋Y(jié)果，必要時(shí)氣管插管，機(jī)械通氣。心理護(hù)理，安慰患者緩解其緊張情緒效果評(píng)價(jià)：患者于12-25號(hào)出

8、院,主要護(hù)理診斷、目標(biāo)及護(hù)理措施,二、營(yíng)養(yǎng)缺乏：低于機(jī)體需要量 與吞咽困難，攝入量過少和精神壓抑，影響食欲有關(guān) 12-23護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間營(yíng)養(yǎng)得到滿足 護(hù)理措施：選擇容易吞咽的流質(zhì)、半流質(zhì)患者偏愛的食物，避免辛辣酸咸等刺激性食物；進(jìn)食時(shí)取坐位，協(xié)助患者進(jìn)食時(shí)速度應(yīng)適中，能夠使患者能夠慢慢吞咽，避免出現(xiàn)嗆咳。每次進(jìn)食不宜過量，避免胃部過度飽滿引起患者的不適；必要時(shí)遵醫(yī)囑留置胃管，進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療，保證營(yíng)養(yǎng)的攝入；加強(qiáng)靜

9、脈補(bǔ)充水電解質(zhì)，避免電解質(zhì)紊亂。效果評(píng)價(jià)：患者于12-25號(hào)出院,主要護(hù)理診斷、目標(biāo)及護(hù)理措施,三、溝通有障礙：與病情進(jìn)展言語不清有關(guān) 12-23護(hù)理目標(biāo)：能鼓勵(lì)病人進(jìn)行有效溝通護(hù)理措施：與病人交談時(shí)要有耐心，態(tài)度要和藹，創(chuàng)造一個(gè)輕松、和諧的氣氛，以免病人緊張或急躁。使用一些相應(yīng)的提示物或使用詢問的方式及肢體語言使患者能夠有效的進(jìn)行傾訴自身感覺，給患者安全感，也可以安撫患者的情緒效果評(píng)價(jià)：患者于12-25號(hào)出院,主要護(hù)理診斷

10、、目標(biāo)及護(hù)理措施,四、焦慮、恐懼：與環(huán)境改變有關(guān) 12-23護(hù)理目標(biāo)：病人的焦慮、恐懼感減輕，能積極配合治療護(hù)理措施：進(jìn)行護(hù)理操作詳細(xì)向患者進(jìn)行解釋，使患者對(duì)自身情況有初步的了解避免對(duì)自身疾病的不了解產(chǎn)生不好的聯(lián)想；和患者進(jìn)行交流時(shí)保持足夠的耐心，也可以與患者進(jìn)行聊天增加患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員的熟悉感及自身的安全感；與家屬進(jìn)行溝通，讓家屬參與緩解患者的恐懼心情；減少對(duì)病人感覺的刺激。如：保持環(huán)境的安靜、減少噪聲、夜間燈光、疼痛等刺激效

11、果評(píng)價(jià)：患者于12-25號(hào)出院,主要護(hù)理診斷、目標(biāo)及護(hù)理措施,五、有感染的危險(xiǎn) 12-23護(hù)理目標(biāo)：未發(fā)生感染或感覺得到有效的控制護(hù)理措施；進(jìn)行操作時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作；密切觀察體溫變化；做好基礎(chǔ)護(hù)理；保持病室空氣流通，溫濕度適宜；遵醫(yī)囑使用抗生素抗感染護(hù)理評(píng)價(jià)：患者于12-25號(hào)出院,主要護(hù)理診斷、目標(biāo)及護(hù)理措施,六、活動(dòng)無耐力：與肌無力及營(yíng)養(yǎng)攝入不足有關(guān) 12-23護(hù)理目標(biāo)：患者活動(dòng)耐力 有所增加護(hù)理措施：積極

12、配合醫(yī)生進(jìn)行原發(fā)病的治療；盡量鼓勵(lì)患者多進(jìn)食或使用鼻飼增加營(yíng)養(yǎng)的攝入；盡量鼓勵(lì)患者進(jìn)行活動(dòng)同時(shí)注意以防患者跌倒受傷；鼓勵(lì)病人充分臥床休息；將病人經(jīng)常使用的日常生活用品(如： 衛(wèi)生紙放在病人容易拿取的地方；根據(jù)病情或病人的需要協(xié)助其日常生活活動(dòng)，以減少能量消耗效果評(píng)價(jià)：患者于12-25號(hào)出院,主要護(hù)理診斷、目標(biāo)及護(hù)理措施,七、有受傷的可能： 與肌無力有關(guān) 12-23護(hù)理目標(biāo)：患者未受傷護(hù)理措施：患者進(jìn)行床邊活動(dòng)時(shí)應(yīng)攙扶好患者，

13、指導(dǎo)患者扶住護(hù)欄，告知患者勿單獨(dú)下床。保持地面干燥無水漬。對(duì)任何對(duì)患者有危險(xiǎn)的物品應(yīng)遠(yuǎn)離患者能接觸的地方；效果評(píng)價(jià)：患者于12-25號(hào)出院,主要護(hù)理診斷、目標(biāo)及護(hù)理措施,八、有跌倒的危險(xiǎn) 12-23護(hù)理目標(biāo)：患者未發(fā)生跌倒護(hù)理措施：詳見跌倒評(píng)估單效果評(píng)價(jià)：患者未發(fā)生跌倒，于25號(hào)出院,主要護(hù)理診斷、目標(biāo)及護(hù)理措施,九、潛在并發(fā)癥：有發(fā)生呼吸衰竭的可能 12-23護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間未發(fā)生呼吸衰竭護(hù)理措施：密切觀察

14、患者的生命體癥、呼吸、氧飽和度的變化，及時(shí)吸痰保持呼吸道的通暢，監(jiān)測(cè)血?dú)夥治龅淖兓?。效果評(píng)價(jià)：患者未出現(xiàn)呼吸衰竭，患者于12-25號(hào)出院,主要護(hù)理診斷、目標(biāo)及護(hù)理措施,十、潛在并發(fā)癥：肌無力危象 12-23護(hù)理目標(biāo)：患者無肌無力危象發(fā)生護(hù)理措施： 給予高熱量、高維生素飲食；觀察生命體癥，肌無力癥狀，認(rèn)真聽取病人主訴，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生效果評(píng)價(jià)：患者未出現(xiàn)肌無力危象,疾病相關(guān)知識(shí),重癥肌無力（mysasthenia gravi

15、s,MG）是累及神經(jīng)-肌肉接頭處突觸膜上乙酰膽堿受體的，主要由乙酰膽堿受體抗體介導(dǎo)、細(xì)胞免疫依賴、補(bǔ)體參與的自身免疫性疾病。MG在一般人群中年發(fā)病率為8/10萬~20/10萬，患病率約為50/10萬。 臨床上表現(xiàn)為部分或全身骨骼肌無力或易疲勞，活動(dòng)后癥狀加重，經(jīng)休息癥狀緩解。,疾病相關(guān)知識(shí),臨床上表現(xiàn)： 眼瞼下垂、復(fù)視、斜視，表情肌和咀嚼肌無力, 表現(xiàn)為表情淡漠、不能鼓腮吹氣等。,疾病相 關(guān)知識(shí),,肌力的分級(jí)： 0級(jí) 肌肉完全