狼瘡腎患者業(yè)務查房

1、狼瘡腎患者-護理查房,劉玲潔 2017-11-30,主要內(nèi)容,病史簡介護理體檢診療計劃主要護理診斷、目標及措施科室討論及相關知識完善,基本資料,39床李某某性別：男女性；17歲因“反復水腫、乏力2年余，皮膚瘀點4月?！?病情簡介,因“反復水腫、乏力2年余，皮膚瘀點4月?！比朐骸?011年7月在濟南軍區(qū)總醫(yī)院行腎活檢術 病理示:狼瘡性腎炎IV型-G（A），先后給予糖皮質(zhì)激素、環(huán)磷酞胺、

2、咪睉立賓片等藥物免疫抑制及對癥支持治療。定期監(jiān)測血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功、腎功等指標，未見明顯異常。4月前出現(xiàn)雙下肢水腫、皮膚瘀點，3月前入院后給予糖皮質(zhì)激素沖擊+環(huán)磷酞胺治療，病情好轉后出院，出院后偶有咳嗽、咳白粘痰，痰中帶血絲，皮膚瘀點逐漸增多，2014.03.02給予利妥昔單抗100mg  ivdrip qw 兩次。2014.3.18給予輕氯哇200mg BID口服，甲強龍40mg&#

3、160;iv QD，利妥昔單抗靜滴過程中出現(xiàn)過敏反應，停用。,,。,入院查體：四肢及背部、腹部可見大量紫色瘀點，背部部分瘀點融合成片，無皮下結節(jié)，無腫塊。24小時尿量2000ml左右，雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音，心率85次/分，律齊。腹平軟，雙腎區(qū)無叩擊痛。移動性濁（+），腸鳴音正常。雙下肢輕度水腫。血細胞分析：紅細胞計數(shù)3.60 10^12/L，血紅蛋白 107.0g/L，紅細胞壓積0.337，血小板計

4、數(shù)410^9/L，尿常規(guī)檢查加沉渣：尿蛋白+1，尿潛血+3，紅細胞1467/ul，血糖+腎功+肝功+血脂：谷丙轉氨酶20.3U/L，谷草轉氨酶10.9U/L，總蛋白50.4g/L,白蛋白31.7g/L，球蛋白18.7g/L，尿素9.0mmol/L，肌酐67.6umol/L，甲功三項：游離三碘甲狀腺原氨酸3.58pmol/L，游離甲狀腺素16.38pmol/L。,初步診斷及診療計劃,轉入診斷：1.重癥肌無力；2.腦梗死后遺癥；3.肺部感染

5、；4。高血壓病2級診療計劃：1.監(jiān)測生命體征；2.免疫球蛋白沖擊治療患者咳嗽、排痰能力差，雙肺可聞及濕性啰音，故經(jīng)驗性選用二線抗生素頭孢米諾鈉抗感染治療；3.保持呼吸道通暢，必要時行氣管插管機械通氣。,護理體檢,1、生命體征：體溫 ℃ ， 脈搏 次/分 ，呼吸 次/分 ，血壓 mmHg.2、視、聽、扣、觸（頭部、頸部、胸腹部、下肢，背部），觀察患者肌力及肌張力狀況,護理診斷,清理呼吸道低效：與咳

6、嗽，咳痰無力有關營養(yǎng)缺乏：與吞咽困難，攝入量過少有關溝通有障礙：與病情進展致言語不清有關 焦慮、恐懼：與環(huán)境改變有關 有感染的危險活動無耐力：與肌無力有關 有受傷的可能： 與肌無力有關有跌倒的危險：潛在并發(fā)癥：有發(fā)生呼吸衰竭的可能潛在并發(fā)癥：肌無力危象,主要護理診斷、目標及護理措施,一、清理呼吸道低效：與咳嗽，咳痰無力有關 12-23護理目標:患者呼吸道通暢，血氧正常護理措施：給予半臥位，床頭抬高30-45

7、76;。嚴密觀察患者咳嗽咳痰情況，多拍背，指導患者正確咳痰，指導患者盡量將痰液咳出再選用質(zhì)地柔軟的吸痰管將痰液吸出，盡量減少患者的難受情況，以便患者能夠更好地配合。吸痰時嚴格執(zhí)行無菌操作，觀察痰液的顏色、性狀、量，并及時送檢痰標本。遵醫(yī)囑進行霧化吸入以稀釋痰液。密切觀察患者有無氣促，呼吸困難，口唇發(fā)紺，甲床紫紺等缺氧現(xiàn)象,血氧飽和度、血氣分析結果，必要時氣管插管，機械通氣。心理護理，安慰患者緩解其緊張情緒效果評價：患者于12-25號出

8、院,主要護理診斷、目標及護理措施,二、營養(yǎng)缺乏：低于機體需要量 與吞咽困難，攝入量過少和精神壓抑，影響食欲有關 12-23護理目標：患者住院期間營養(yǎng)得到滿足 護理措施：選擇容易吞咽的流質(zhì)、半流質(zhì)患者偏愛的食物，避免辛辣酸咸等刺激性食物；進食時取坐位，協(xié)助患者進食時速度應適中，能夠使患者能夠慢慢吞咽，避免出現(xiàn)嗆咳。每次進食不宜過量，避免胃部過度飽滿引起患者的不適；必要時遵醫(yī)囑留置胃管，進行腸內(nèi)營養(yǎng)治療，保證營養(yǎng)的攝入；加強靜

9、脈補充水電解質(zhì)，避免電解質(zhì)紊亂。效果評價：患者于12-25號出院,主要護理診斷、目標及護理措施,三、溝通有障礙：與病情進展言語不清有關 12-23護理目標：能鼓勵病人進行有效溝通護理措施：與病人交談時要有耐心，態(tài)度要和藹，創(chuàng)造一個輕松、和諧的氣氛，以免病人緊張或急躁。使用一些相應的提示物或使用詢問的方式及肢體語言使患者能夠有效的進行傾訴自身感覺，給患者安全感，也可以安撫患者的情緒效果評價：患者于12-25號出院,主要護理診斷

10、、目標及護理措施,四、焦慮、恐懼：與環(huán)境改變有關 12-23護理目標：病人的焦慮、恐懼感減輕，能積極配合治療護理措施：進行護理操作詳細向患者進行解釋，使患者對自身情況有初步的了解避免對自身疾病的不了解產(chǎn)生不好的聯(lián)想；和患者進行交流時保持足夠的耐心，也可以與患者進行聊天增加患者對醫(yī)護人員的熟悉感及自身的安全感；與家屬進行溝通，讓家屬參與緩解患者的恐懼心情；減少對病人感覺的刺激。如：保持環(huán)境的安靜、減少噪聲、夜間燈光、疼痛等刺激效

11、果評價：患者于12-25號出院,主要護理診斷、目標及護理措施,五、有感染的危險 12-23護理目標：未發(fā)生感染或感覺得到有效的控制護理措施；進行操作時嚴格執(zhí)行無菌操作；密切觀察體溫變化；做好基礎護理；保持病室空氣流通，溫濕度適宜；遵醫(yī)囑使用抗生素抗感染護理評價：患者于12-25號出院,主要護理診斷、目標及護理措施,六、活動無耐力：與肌無力及營養(yǎng)攝入不足有關 12-23護理目標：患者活動耐力 有所增加護理措施：積極

12、配合醫(yī)生進行原發(fā)病的治療；盡量鼓勵患者多進食或使用鼻飼增加營養(yǎng)的攝入；盡量鼓勵患者進行活動同時注意以防患者跌倒受傷；鼓勵病人充分臥床休息；將病人經(jīng)常使用的日常生活用品(如： 衛(wèi)生紙放在病人容易拿取的地方；根據(jù)病情或病人的需要協(xié)助其日常生活活動，以減少能量消耗效果評價：患者于12-25號出院,主要護理診斷、目標及護理措施,七、有受傷的可能： 與肌無力有關 12-23護理目標：患者未受傷護理措施：患者進行床邊活動時應攙扶好患者，

13、指導患者扶住護欄，告知患者勿單獨下床。保持地面干燥無水漬。對任何對患者有危險的物品應遠離患者能接觸的地方；效果評價：患者于12-25號出院,主要護理診斷、目標及護理措施,八、有跌倒的危險 12-23護理目標：患者未發(fā)生跌倒護理措施：詳見跌倒評估單效果評價：患者未發(fā)生跌倒，于25號出院,主要護理診斷、目標及護理措施,九、潛在并發(fā)癥：有發(fā)生呼吸衰竭的可能 12-23護理目標：患者住院期間未發(fā)生呼吸衰竭護理措施：密切觀察

14、患者的生命體癥、呼吸、氧飽和度的變化，及時吸痰保持呼吸道的通暢，監(jiān)測血氣分析的變化。效果評價：患者未出現(xiàn)呼吸衰竭，患者于12-25號出院,主要護理診斷、目標及護理措施,十、潛在并發(fā)癥：肌無力危象 12-23護理目標：患者無肌無力危象發(fā)生護理措施： 給予高熱量、高維生素飲食；觀察生命體癥，肌無力癥狀，認真聽取病人主訴，如有異常及時報告醫(yī)生效果評價：患者未出現(xiàn)肌無力危象,疾病相關知識,重癥肌無力（mysasthenia gravi

15、s,MG）是累及神經(jīng)-肌肉接頭處突觸膜上乙酰膽堿受體的，主要由乙酰膽堿受體抗體介導、細胞免疫依賴、補體參與的自身免疫性疾病。MG在一般人群中年發(fā)病率為8/10萬~20/10萬，患病率約為50/10萬。 臨床上表現(xiàn)為部分或全身骨骼肌無力或易疲勞，活動后癥狀加重，經(jīng)休息癥狀緩解。,疾病相關知識,臨床上表現(xiàn)： 眼瞼下垂、復視、斜視，表情肌和咀嚼肌無力, 表現(xiàn)為表情淡漠、不能鼓腮吹氣等。,疾病相 關知識,,肌力的分級： 0級 肌肉完全