護(hù)理業(yè)務(wù)查房課件

1、護(hù)理業(yè)務(wù)查房（5月）,普外二 張首用,頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)的相關(guān)知識頸動脈狹窄：由于頸動脈內(nèi)膜產(chǎn)生粥樣硬化性斑 塊從而導(dǎo)致管腔狹小，如粥樣硬化斑塊內(nèi)有出血形成附壁血栓，再繼續(xù)發(fā)展可導(dǎo)致動脈管腔完全閉塞，引起偏癱、失語等一系列的并發(fā)癥。頸動脈狹窄和閉塞是最常見的老年病之一，由于腦部供血不足，早期主要表現(xiàn)為嗜睡、一過性暈厥或黑蒙，隨著狹窄的加重，隨時有可能發(fā)生腦梗死，導(dǎo)致偏癱或死亡。,患者基本資料入院時情況：

2、 張紀(jì)平，男，73歲，住院號—16003828。于2016-04-21因頸動脈狹窄入院，步入病房，患者自訴間斷性頭痛一個月來院就診，入院時神志清，訴稍頭痛。測T36.2°C，P80次／分，R18次／分，BP150／70mmHg?；颊邿o視物旋轉(zhuǎn)及意識障礙，無肢體麻木及活動障礙。B超：雙側(cè)頸動脈多發(fā)斑塊、中度狹窄，頸動脈竇重度狹窄。,既往史：1.陣發(fā)性頭痛一個月；2.自訴右側(cè)腹股疝三年；3.有高血壓病史。病程記錄：頸部

3、兩側(cè)對稱，無頸動脈怒張及頸動搏動異常。家族史：無過敏史：否認(rèn)食物及藥物過敏史。婚育史：已婚，愛人及子女身體健康。,輔助檢查,2016-04-22US血管頸動脈、椎動脈：右側(cè)頸總動脈、頸內(nèi)動脈及頸外動脈峰值流速分別為346cm/s、161cm/s、131cm/s。左側(cè)頸總動脈、頸內(nèi)動脈及頸外動脈峰值流速分別為124cm/s、286cm/s、254cm/s。,B超回報：雙側(cè)頸動脈內(nèi)中膜增厚并多發(fā)斑塊、右側(cè)頸總動脈狹窄（70—90

4、%）、左側(cè)頸總動脈狹窄（50—70%）、右側(cè)鎖骨下動脈起始段斑塊，雙側(cè)下肢動脈多發(fā)斑塊。2016-05-05CT回報：雙側(cè)椎動脈前段、椎間段可顯示， 雙側(cè)椎動脈起始段多發(fā)斑塊，局 部管腔狹窄，血流變細(xì)，右側(cè) PSV233cm/s,左側(cè)PSV275cm/s 。兩側(cè)估測狹窄率均大于50%。椎動脈內(nèi)徑：3—4mm，血

5、流速度30-60cm/s,雙側(cè)頸總動脈、頸內(nèi)動脈、頸外動脈走行正常，內(nèi)膜不光滑，內(nèi)中膜增厚，多發(fā)斑塊，左側(cè)較厚的位于頸總動脈、偏心性分布，厚約0.50cm，致管腔狹窄，面積狹窄率約60%；右側(cè)較厚處位于頸總動脈，環(huán)形分布，厚度約0.42cm，斑塊致管腔狹窄，面積狹窄率約70-90%。 頸動脈，分為頸總動脈、頸內(nèi)動脈和頸外動脈，其內(nèi)徑正常值分別為：6－7.5mm，5－6mm，4.5－5.5mm。,化驗(yàn)室檢查 2016-04-22&

6、#160;白細(xì)胞計數(shù)7.06 10×9／L； 中性粒細(xì)胞比率67.80%； 淋巴細(xì)胞比率24.90%； 中性粒細(xì)胞計數(shù)4.78 ／L； 淋巴細(xì)胞計數(shù)1.76 ／L； 紅細(xì)胞壓積43.8%； 

7、0;           平均紅細(xì)胞體積81.6f1； 平均紅細(xì)胞血紅蛋白含量26.4pg,入院時診斷：,1.頸動脈狹窄。2.高血壓病史。,四、入院護(hù)理評估、護(hù)理診斷、護(hù)理措施,入院護(hù)理評估一般評估：患者步入病房，可正確回答問題，自訴

8、 入院前偶有頭暈癥狀，T36.2℃，P80次 /分，BP150/70mmHg。護(hù)理診斷頭暈：供血不足有關(guān)。頭疼：與高血壓有關(guān)。跌倒：與頭暈有關(guān)。出血：與使用抗凝藥物有關(guān)。,四、入院護(hù)理評估、護(hù)理診斷、護(hù)理措施,護(hù)理措施1.給予患者準(zhǔn)確用藥，隨時觀察患者化驗(yàn)值，為治療提供依據(jù)。2.遵醫(yī)囑給予改善微循環(huán)藥物治療，并遵醫(yī)囑給予測血壓。3.預(yù)防跌倒，需下床時給予協(xié)助，囑家屬不可長

9、時間離開患者。4.告知患者如出現(xiàn)黏膜及牙齦出血癥狀及時告知醫(yī)護(hù)人員，以便及時處理。5.因患者有高血壓病史，指導(dǎo)患者進(jìn)食低鹽低脂飲食,治療措施,1.入院后給予抗凝及改善微循環(huán)治療。2.手術(shù)治療，2016-05-12在全麻下行右頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)，測BP150/70mmHg。術(shù)后給予一級護(hù)理，心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測，給予氧氣吸入2升/分，給予妥善固定頸部引流管，靜脈補(bǔ)液及烏拉地爾降血壓治療。3.2016-05-17患者頸部引流管拔

10、除，停一級護(hù)理改為二級護(hù)理，停心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測、此時BP127-139/50-90mmHg。,六、住院中護(hù)理評估、護(hù)理診斷、護(hù)理措施,1.體溫、脈搏、呼吸、血壓變化；2.頸部傷口情況；3.頸部引流管引流出的液體情況及尿量情況；4.聲音有無嘶啞及飲水有無嗆咳；5.有無頭痛情況；6.有無牙齦及黏膜出血情況；,六、住院中護(hù)理評估、護(hù)理診斷、護(hù) 理措施,護(hù)理診斷疼痛：與手術(shù)傷口有關(guān)；體溫過高：與手術(shù)感染有關(guān)；皮下

11、血腫：與術(shù)后滲出有關(guān)。腦出血：腦出血是繼發(fā)于高灌注綜合征的一個很嚴(yán)重的 并發(fā)癥。內(nèi)膜剝脫術(shù)后出現(xiàn)顱內(nèi)出血的相關(guān)危險因素包括高血壓、頸動脈狹窄病變嚴(yán)重、側(cè)枝循環(huán)差以及血管造影圖上顯示大腦中動脈區(qū)域流速慢。癲癇發(fā)作：頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)后癲癇一般不常見。術(shù)后腦梗塞或腦出血的情況下出現(xiàn)癲癇是歸因于高灌注綜合征及處于高血壓腦病的早期階段。由高灌注綜合征導(dǎo)致的腦水腫是癲癇發(fā)作的一個重要原因。,六、住院中護(hù)理評估、護(hù)理診斷、護(hù)理措施,護(hù)理措施：

12、1.囑患者臥床休息，指導(dǎo)患者床上活動四肢，預(yù)防血栓形成。2.密切觀察生命體征和血壓情況。給予心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測。3.觀察傷口引流情況，引流液的顏色和量。4.指導(dǎo)患者合理飲食—低鹽低脂飲食。5.注意患者情緒的變化。,頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA）是切除增厚的頸動脈內(nèi)膜粥樣硬化斑塊，預(yù)防由于斑塊脫落引起腦卒中的一種方法，已被證明是防治缺血性腦血管疾病的有效方。頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)適合絕大多數(shù)CEA患者，尤其是斑塊位置較高者，縫合血管

13、時簡單方便、易于操作。但此術(shù)式最大的缺點(diǎn)是縱向縫合血管容易造成血管狹窄，從而導(dǎo)致了相對較高的再狹窄率，尤其是頸內(nèi)動脈端最易合并術(shù)后再狹窄。,什么樣的患者適合做頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)1. 美國和加拿大50家醫(yī)療中心 659例頸動脈重度狹窄（動脈內(nèi)徑70-99%）的患者研究。 結(jié)論：a.頸動脈狹窄50-69%者應(yīng)接受頸動脈 內(nèi)膜切除術(shù)。 b.可輕度降低中風(fēng)發(fā)生率。

14、 c.狹窄小于50%的患者不能從手術(shù)中獲 益。2.歐洲12個國家97個研究中心對3024例患者的研究。 結(jié)論：a.近期發(fā)生非至癱性頸動脈缺血患者 b.頸動脈狹窄大于80%的患者 c.絕大多數(shù)適合做頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù),（二）手術(shù)禁忌證。1.難控制的高血壓： 血壓高于180/110mmHg時不宜手術(shù)。因?yàn)閲?yán)重持續(xù)性高血壓，

15、手術(shù)后易發(fā)生顱內(nèi)出血、心肌梗塞、腦梗塞等。2.心肌梗塞后6個月以內(nèi)者手術(shù)死亡率明顯增加。心絞痛的發(fā)生影響心臟收縮，同樣也增加了手術(shù)的危險性。3.慢性腎衰、嚴(yán)重肺功能不全、肝功能不全。4.特別肥胖、頸強(qiáng)直者，因其體位限制，手術(shù)暴露血管困難，易導(dǎo)致局部或全身并發(fā)癥。5.大面積腦梗死。6.惡性腫瘤晚期。術(shù)前血糖控制在10mmol/L以下，血壓控制在 150/90mmHg左右。,基于多項(xiàng)大型循證醫(yī)

16、學(xué)研究，CEA手術(shù)指征得以明確。a.無癥狀頸動脈狹窄病變的手術(shù)指征：①頸動脈狹窄程度＞70%；②狹窄程度＞50%或存在大面積潰瘍。b.癥狀性頸動脈狹窄病變的手術(shù)指征：①短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）；②頸動脈狹窄程度＞70%；③狹窄程度＞50%或存在大面積潰瘍。c.進(jìn)展性卒中：頸動脈狹窄程度＞70%。d.系統(tǒng)癥狀：頸動脈狹窄程度＞70%，以及未糾正的椎基底動脈系統(tǒng)病變。此外，CEA手術(shù)結(jié)果也須符合一定標(biāo)準(zhǔn)。美國心臟學(xué)會規(guī)定，CEA