前列腺癌的mr診斷

1、前列腺癌的MR診斷,開(kāi)封市中心醫(yī)院影像科,內(nèi)容,前列腺的解剖結(jié)構(gòu)前列腺癌的臨床及病理MRI在前列腺癌診斷中的應(yīng)用,,,前列腺的解剖結(jié)構(gòu),前列腺是男性生殖系統(tǒng)中最大的附屬性腺。前列腺大小約為4cmＸ3cmX2cm，質(zhì)量為16～20ｇ。位于膀胱頸的下方，尿生殖膈的上方，其形狀與栗子相似。,前列腺主要是由平滑肌纖維和腺體組織組成。前列腺表面覆蓋有兩層被膜，內(nèi)層稱(chēng)前列腺囊 ，外層稱(chēng)前列腺筋膜。,,動(dòng)脈,前列腺的血液供應(yīng)主要通過(guò)３支動(dòng)脈

2、。它們分別是膀胱下動(dòng)脈、陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈和直腸下動(dòng)脈。膀胱下動(dòng)脈是前列腺的主要血液供應(yīng)來(lái)源。,淋巴及靜脈,前列腺的淋巴管形成淋巴管叢，一組注入髂外淋巴結(jié)，另一組注入髂內(nèi)淋巴結(jié)，再流入髂總淋巴結(jié)和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)。前列腺癌可經(jīng)淋巴轉(zhuǎn)移至上述淋巴結(jié)。前列腺的靜脈叢匯入髂內(nèi)靜脈，前列腺靜脈與骶骨、腰椎和髂翼的靜脈有交通，因此，前列腺癌有腰骶部和髂部浸潤(rùn)時(shí)，為早期轉(zhuǎn)移表現(xiàn)。前列腺靜脈還可通過(guò)直腸上靜脈匯入肝門(mén)靜脈，因此，前列腺癌可向肝內(nèi)轉(zhuǎn)移。,前

3、列腺組織結(jié)構(gòu),,,纖維肌肉基質(zhì)區(qū)1/3,腺體部分2/3,外周帶 70%,中央帶 25%,移行帶 5%-10%,尿道周?chē)鷧^(qū)1%,前列腺分區(qū),前列腺分區(qū),前列腺的分帶解剖,內(nèi)容,前列腺的解剖結(jié)構(gòu)前列腺癌的臨床及病理MRI在前列腺癌診斷中的應(yīng)用,概況,隨著生活水平的提高，人口的老齡化，前列腺癌發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。前列腺周?chē)鷰乔傲邢侔┑暮冒l(fā)部位，約占68％-75％ ，尤其是后葉周?chē)鷰?，而中央帶約占10％ ，移行帶約占20％ ，大

4、約有10％ 的前列腺癌呈多發(fā)性。,臨床表現(xiàn),早期病變局限多無(wú)癥狀體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)血清PSA值升高良性前列腺增生手術(shù)標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)晚期可出現(xiàn)一些特異性癥狀血尿排尿困難、尿潴留病理骨折、骨痛,病理分型,90%以上前列腺癌為腺癌其它還包括移行細(xì)胞癌、鱗癌和肉瘤,前列腺癌病理分級(jí),Gleason Score (Gleason 評(píng)分)系統(tǒng)根據(jù)前列腺腺體細(xì)胞和細(xì)胞核大小形態(tài)、腺體排列結(jié)構(gòu)分為Ⅰ～Ⅴ級(jí)。Gleason評(píng)分的計(jì)算：主要分級(jí)區(qū)+次

5、要分級(jí)區(qū) 評(píng)分越高，惡性度越高，預(yù)后越差Ⅰ級(jí)分化良好，Ⅴ級(jí)分化差,前列腺癌的常用檢查手段,實(shí)驗(yàn)室檢查(PSA篩查)直腸指診經(jīng)直腸超聲 TRUSCT同位素骨掃描MRI（穿刺后短期內(nèi)不適宜MRI檢查）,PSA 界值,標(biāo)準(zhǔn)正常和異常的臨界值 4 ng / ml 0 ~ 4.0 ng/ml （Hybritech） 0 ~ 2.5 ng/ml （Yang）

6、 0 ~ 5.0 ng/ml （DPC, diagnostic products corp） · PSA具有前列腺組織的特異性； · 診斷 CaP 的敏感性為 75 %，而特異性?xún)H 40 %； · 4 ~ 10 ng / ml 值域?yàn)?前列腺良、惡性病患的重疊區(qū)。,MR在前列腺癌中的應(yīng)用,,前列腺M(fèi)RI 掃描技術(shù),平掃：常規(guī)T1WI T2WI STIR動(dòng)態(tài)增

7、強(qiáng)掃描彌散加權(quán)成像（DWI）磁共振波譜成像（MRS）,MR掃描前準(zhǔn)備,保證檢查時(shí)直腸內(nèi)清潔掃描前適度飲水，保持膀胱中度充盈,檢查禁忌證,體內(nèi)有心臟起搏器者體內(nèi)金屬異物，彈片，金屬假體，動(dòng)脈瘤銀夾結(jié)扎術(shù)危重病人幽閉恐懼癥患者,正常前列腺的MRI平掃表現(xiàn),中央帶及移行帶T1T2中等信號(hào)。外周帶長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)。橫軸位是觀察前列腺最佳的位置,冠狀位和矢狀位T2WI： 顯示前列腺尖部及膀胱與前列腺的關(guān)系,前列腺癌的MR平掃

8、表現(xiàn),T1WI像前列腺癌組織與正常的前列腺信號(hào)相近，難以顯示腫瘤。T2WI像PC表現(xiàn)為周邊帶的高信號(hào)區(qū)內(nèi)出現(xiàn)低信號(hào)病灶。,,,MRI平掃檢查的局限性,分期的準(zhǔn)確性與診斷者的經(jīng)驗(yàn)有關(guān)56%-93%判斷腺體內(nèi)腫瘤的位置和范圍不準(zhǔn)確對(duì)外周帶的腫瘤敏感性高（78%），特異性差（55%）對(duì)局限于中央腺體內(nèi)的腫瘤不易診斷診斷的假陽(yáng)性率高活檢后出血治療后反應(yīng)前列腺炎,周邊帶高信號(hào)區(qū)內(nèi)出現(xiàn)低信號(hào)病灶,除了PC之外：正常人周邊帶內(nèi)纖維

9、組織分布不均時(shí)，纖維組織較多的部位慢性前列腺炎、增生前列腺活檢后出血前列腺切除術(shù)后中央帶的PC侵襲周邊帶放療后,MR新技術(shù)在前列腺癌中的應(yīng)用,動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描彌散加權(quán)成像（DWI）磁共振波譜成像（MRS）,MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)原理及診斷價(jià)值,,揭示活體前列腺的血流動(dòng)力學(xué)動(dòng)態(tài)強(qiáng)化方式反映了前列腺各部分的血流變化正常外周帶的微血管密度值明顯低于前列腺癌與前列腺增生,,高壓注射器經(jīng)肘靜脈注射釓噴酸葡胺注射劑量 0.2 mmol /

10、kg體重注射速度 2.5 ml /s 注藥前掃描一次注藥完畢后立刻開(kāi)始無(wú)間隔掃描，持續(xù)約5min,方法,流入型 信號(hào)強(qiáng)度增高后持續(xù)增高 平臺(tái)型 信號(hào)強(qiáng)度增高后出現(xiàn)平臺(tái)期 流出型 信號(hào)強(qiáng)度早期增高后出現(xiàn)下降期 前列腺癌多見(jiàn)于流出型。,時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線(xiàn)類(lèi)型,前列腺癌——MR,,前列腺癌強(qiáng)化特點(diǎn),時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線(xiàn),前列腺增生,時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線(xiàn),彌散加權(quán)成像原理及對(duì)前列腺癌的診斷

11、價(jià)值,DWI能檢測(cè)活體組織水分子的擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)活體組織中水分子的擴(kuò)散受多種因素的影響細(xì)胞密度細(xì)胞外間隙大小大分子蛋白含量,,,正常前列腺外周帶的腺泡沿著尿道呈放射狀分布，腺體和腺管結(jié)構(gòu)豐富，水分子運(yùn)動(dòng)自由度較高，ADC值也相應(yīng)較高。在腫瘤區(qū)域，細(xì)胞密度增大、高核漿和細(xì)胞外水減少比可能會(huì)對(duì)分子擴(kuò)散造成影響，從而使ADC值下降,圖像表現(xiàn)為高信號(hào)。,DWI,T2WI,ADC,,中央腺體前列腺癌與BPH鑒別,T2WI,DWI,ADC,治療

12、后的病灶監(jiān)測(cè),有利于轉(zhuǎn)移灶的檢出,1H-MRS診斷原理及價(jià)值,,前列腺波譜的代謝產(chǎn)物,枸櫞酸鹽（citrate,Cit）Cit是精液的主要成分，由前列腺上 皮細(xì)胞分泌并在腺管內(nèi)濃縮，BPH時(shí),腺上皮增生致Cit 分泌增多，PCa時(shí)腺上皮細(xì)胞破壞致Cit減少。位于 2.6-2.7ppm處。膽堿（ choline,Cho ）Cho與細(xì)胞膜的合成及降解有關(guān)，BPH和PCa時(shí)，細(xì)胞膜增生加快，Cho升高，BPH時(shí)Cho升高幅度小, PCa時(shí)C

13、ho升高明顯。位于 3.25ppm處。 肌酸（creatine，Cre）Cre參與能量代謝，在正常、BPH及Pca 時(shí)變 化 不大。位于 3.05ppm處。

14、 目前國(guó)際上多使用Cho+Cre/Cit比值來(lái)反映前列腺代謝情況。,磁共振波譜分析magnetic resonance spectroscopy無(wú)創(chuàng)地反映體內(nèi)的代謝信息,,,1H-MRS在前列腺癌診斷中的應(yīng)用,判斷腫瘤的特性腫瘤定位及范圍腫瘤的惡性程度觀察治療后反應(yīng)治療反應(yīng)的時(shí)間曲線(xiàn)治療反應(yīng)的機(jī)制提高診斷的特異性,正常前列腺的1H-MRS表現(xiàn),前列腺癌的MRS診斷標(biāo)準(zhǔn),癌區(qū)表現(xiàn)為Cit峰降低，(Cho+C

15、re)峰顯著升高，(Cho+Cre)／Cit的均值為(1.94土1.43)；非癌區(qū)表現(xiàn)為cit峰高，(Cho+Cre)峰低，(Cho+Cre)／Cit的均值為(0.93土0.28),Kurhanewicz標(biāo)準(zhǔn),Kurhanewicz等人提出，所有前列腺癌(Cho+Cre)/Cit值均大于正常前列腺外周帶，在外周帶正常值上基礎(chǔ)上升高2倍標(biāo)準(zhǔn)差，即＞0.75為可能為癌，大于正常比值3倍標(biāo)準(zhǔn)差，即＞0.86肯定為癌。,前列腺癌的1H-MRS

16、表現(xiàn),中央腺體Pca的1H-MRS表現(xiàn),放化療后療效監(jiān)測(cè),前列腺癌內(nèi)分泌治療4年，近期PSA值升高,,治療半月后,PSA值,16ug/L,2.5ug/L,,良性前列腺增生的1H-MRS表現(xiàn),外周帶,中央腺體,MRS可見(jiàn)正常Cit峰，Cho峰不高或輕度升高,病例,,,,,,,,,,,,,前列腺癌MR診斷的核心問(wèn)題,早期發(fā)現(xiàn)分期（MR最重要的臨床應(yīng)用）確定侵襲性,前列腺癌的分期分級(jí),分期和分級(jí)決定治療方案和病人的預(yù)后A期B期C期

17、D期B期以下可首選根治性前列腺切除術(shù)C期以上只適合非手術(shù)治療,,前列腺癌的分期,與前列腺癌分期有關(guān)的表現(xiàn),突破包膜神經(jīng)血管束侵犯精囊侵犯膀胱侵犯直腸侵犯淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移骨轉(zhuǎn)移分期決定治療,與前列腺癌分期有關(guān)的表現(xiàn),突破包膜,腫瘤與包膜關(guān)系密切包膜增厚、不規(guī)則、局限性突出前列腺癌灶生長(zhǎng)進(jìn)入周?chē)?,與前列腺癌分期有關(guān)的表現(xiàn),神經(jīng)血管束侵犯,病灶突破包膜后發(fā)生 神經(jīng)血管束的局限性不對(duì)稱(chēng)增粗外周帶后外側(cè)的腫瘤生長(zhǎng)更容易

18、發(fā)生T1WI顯示較好,,右側(cè)NVB受侵,正常NVB,與前列腺癌分期有關(guān)的表現(xiàn),精囊侵犯,前列腺精囊角的消失精囊腺局限性低信號(hào)、壁增厚冠狀和矢狀位圖像對(duì)顯示精囊 基底部的侵犯效果好,正常精囊腺T2WI M/26Y,,,精囊腺受侵處T2WI高信號(hào)消失,與前列腺癌分期有關(guān)的表現(xiàn),膀胱侵犯,前列腺與膀胱壁連接緊密 局部膀胱壁破壞，腫塊形成,正常前列腺,前列腺癌侵犯膀胱,與前列腺癌分期有關(guān)的表現(xiàn),直腸侵犯,直腸前與前列腺之間有軟組

19、織腫塊影 發(fā)生機(jī)率較低 直腸前脂肪間隙消失并不意味著一定有侵犯,,,與前列腺癌分期有關(guān)的表現(xiàn),淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,多數(shù)發(fā)生在盆腔，沿髂血管旁分布 一般最小徑大于1到1.5cm的淋巴結(jié)可 診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 軸位壓脂T2WI顯示轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)效果較好 DWI的應(yīng)用,,,與前列腺癌分期有關(guān)的表現(xiàn),骨轉(zhuǎn)移,特異性高 T1WI 上在正常高信號(hào)的骨髓內(nèi)出現(xiàn) 不規(guī)則邊緣清晰的低信號(hào) 對(duì)應(yīng)壓脂T2WI上病變呈異常高信號(hào),T1WI,T2W

20、I,A期 MR平掃沒(méi)有發(fā)現(xiàn)具體病灶,電切前列腺右份時(shí)病理示Pca,B期 前列腺可見(jiàn)不規(guī)則低信號(hào)影前列腺包膜完整,,,C期 前列腺包膜不完整 可見(jiàn)周?chē)M織侵犯,,,D期 前列腺原發(fā)腫瘤伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和/或骨轉(zhuǎn)移,,,,,,,,中央腺體Pca的MRI平掃表現(xiàn),前列腺癌鑒別診斷,前列腺炎 (Prostatitis )良性前列腺增生 (Benign Prostatic Hyperplasia

21、; BPH )發(fā)生在前列腺的少見(jiàn)病：肉瘤、轉(zhuǎn)移瘤,前列腺炎,50歲以下男性最常見(jiàn)慢性前列腺炎是泌尿外科門(mén)診常見(jiàn)的疾病磁共振表現(xiàn) 急性期 前列腺?gòu)浡栽龃?，磁共振表現(xiàn) 無(wú)特征性 慢性期 造成T2WI前列腺外周帶信號(hào)減低 與前列腺癌鑒別困難,T2WI,穿刺活檢病理結(jié)果為BPH半年后復(fù)查血清PSA正常,M/64Y 體檢發(fā)現(xiàn)血清PSA值略

22、增高,良性前列腺增生,前列腺體積在40歲以后開(kāi)始加速增長(zhǎng)50歲以上男性約有50%患BPH,T1WI 前列腺體積增大，信號(hào)均勻，輪廓光整，兩側(cè)對(duì)稱(chēng)T2WI 前列腺各經(jīng)線(xiàn)增大，周?chē)鷰ё?、前纖維肌肉基質(zhì)變薄甚至消失,T2WI,T1WI,T2WI,T2WI,前列腺結(jié)節(jié)樣增生易誤診為前列腺癌,前列腺肉瘤,臨床上特點(diǎn)明顯發(fā)病率低，多發(fā)生在中青年或兒童PSA水平一般不高瘤體增大明顯早期轉(zhuǎn)移,M/44Y 排尿困難伴尿痛2

23、0余天,梭形細(xì)胞肉瘤,前列腺轉(zhuǎn)移瘤,M/20Y，右側(cè)睪丸精原細(xì)胞瘤術(shù)后半年,前列腺癌的治療方法,觀察根治性切除：B期以下非手術(shù)治療：C期以上內(nèi)分泌治療放療：體外及近距離冷凍激光其它前列腺癌的生物學(xué)特性決定了治療的多樣性,小結(jié),前列腺癌好發(fā)于外周帶。PSA正常值0 ~ 4.0 ng/ml ＞ 10 ng/ml應(yīng)考慮前列腺癌可能。前列腺癌MR表現(xiàn)為等T1短T2信號(hào)，DWI多為高信號(hào)，增強(qiáng)曲線(xiàn)多為流出型。MRS (C