前列腺癌粒子植入

1、,前列腺癌粒子植入治療,背景,前列腺癌是泌尿外科的常見腫瘤之一，在美國前列腺癌發(fā)病率在所有惡性腫瘤中居第一位，死亡率居第二位，僅次于肺癌。我國前列腺癌患者的發(fā)病率雖遠低于西方國家，但近年抽樣調(diào)查顯示呈現(xiàn)明顯上升趨勢。,放射性粒子植入是近距離照射治療的內(nèi)容之一，通過三維治療計劃系統(tǒng)的準確定位，將放射性粒子植入到前列腺內(nèi)，提高前列腺的局部劑量，而減少直腸和膀胱的放射劑量。常用125碘，半衰期為60天在美國粒子植入已成為早期前列腺癌治療的標

2、準治療手段,前列腺粒子植入治療,利用具有放射活性的粒子,永久性植入到腫瘤組織中,借放射性粒子釋放的放射線,對腫瘤進行治療,前列腺粒子植入治療,粒子植入治療適應癥選擇,無法手術或不愿、不宜手術的原發(fā)腫瘤；腫瘤手術不凈，術中植入；不宜手術的轉(zhuǎn)移性腫瘤；轉(zhuǎn)移瘤或原發(fā)腫瘤引起的疼痛；外放療效果不佳或失敗的病歷；外放療或化療劑量不足，作為局部劑量補充。,單用粒子植入的適應證,美國近距離治療協(xié)會（ABS）單純近距離治療適應癥T1-T2

3、aPSA<10ng/mlGleason<7,適應癥,符合以下1條為聯(lián)合放療適應癥T2b、T2cGs8－10PSA>20侵犯周圍神經(jīng)活檢證實腫瘤非限局性GS7、PSA10－20 視具體情況,禁忌癥,絕對禁忌癥有遠處轉(zhuǎn)移Turp術后缺損較大預期生存期小于5年相對禁忌癥腺體體積大于60ml、中葉突出Turp手術史嚴重糖尿病多次盆腔放療史,規(guī)范中規(guī)定：病歷中必需治療計劃或術后劑量驗證,,距近離

4、放射治療前列腺癌,治療方法,制訂治療計劃:術前1周患者經(jīng)直腸超聲自前列腺底部到前列腺尖部每0. 5 cm掃描采集前列腺橫斷面圖像，圖像經(jīng)計算機繪制前列腺輪廓，再輸入粒子類型(125I)、放射活度和最小外周劑量(145Gy)，TPS自動生成符合處方劑量的粒子在前列腺內(nèi)的分布及穿刺針數(shù)量和穿刺方位，手工調(diào)整粒子分布以控制直腸周圍以及尿道周圍的劑量。設定完成后打印出計劃書。,簡介,TPS：Treatment Planning

5、System（治療計劃系統(tǒng)）TPS,,硬件:計算機 掃描儀 打印機 軟件:治療計劃軟件,間距5mm采集圖像,實時制定植入計劃,粒子植入：采用全麻或硬膜外麻醉，截石位，留置導尿管并向膀胱內(nèi)注入30%泛影葡胺200 ml。將超聲圖像調(diào)整至與術前治療計劃所攝圖像完全一致后，在經(jīng)直腸超聲引導下，嚴格按TPS經(jīng)會陰通過專用模板進行前列腺穿刺。,超聲

6、引導下經(jīng)會陰穿刺粒子植入,植入過程,治療效果判定,PSA是判斷前列腺癌治療效果的主要指標。放射性粒子治療后PSA不會立即降至很低甚至測不出，而是逐漸下降。如果術后PSA一直呈下降趨勢，此后有連續(xù)3次異常升高則定義為基于PSA水平的治療失敗。放射性粒子治療后前列腺體積并不立即縮小，主要與治療后前列腺水腫有關。,療效確切：Hanks等通過大量的臨床研究得出結(jié)論：近距離放射治療可取得與根治性手術相類似的治療效果操作相對簡單、定

7、位準確：隨著經(jīng)直腸超聲技術、經(jīng)會陰模板指導系統(tǒng)、改進的圖像分析技術和新的放射性核素等的出現(xiàn)，保證了放射性粒子治療劑量相對均勻分布副反應少：局部照射劑量高，直腸和膀膚的放射劑量較少。對正常組織損傷較小，治療后泌尿系統(tǒng)癥狀和導致的前列腺炎恢復也較快可用于高齡患者：對不能耐受前列腺根治手術的高齡患者尤為適用聯(lián)合其他療法：部分學者認為先行外放療再行近距離照射治療，可使前列腺癌的治愈率達到74%，并且在減少放療并發(fā)癥方面具有重要意義,粒子植

8、入治療的優(yōu)點,近距離治療的特點,放射劑量得到完全的利用。在其有效照射輻射劑量范圍內(nèi)可以持續(xù)發(fā)射伽馬射線，對進入不同分裂周期的腫瘤細胞進行持續(xù)照射，彌補了外照射治療時進入不敏感期腫瘤細胞照射不佳的缺憾。高度適形。TPS系統(tǒng)基于雙螺旋CT、高清晰度的MRI和連續(xù)B型超聲波圖像，同時結(jié)合計算機的圖像處理技術，使體內(nèi)腫瘤的形態(tài)能夠在三維空間重建，由于粒子的放射距離比較短的微型植入物，其照射范圍適合不同的腫瘤形態(tài)，劑量分布可以達到高度適形。即使

9、是敏感組織內(nèi)或敏感組織附近的腫瘤，也可以植入粒子，給術者提供最大的指導。精確定位的實時操作。關鍵技術是植入的準確性，針對不同的組織器官的定位支架和模板，使術者在B超聲波或CT的引導下，完全按照TPS設計的植入路線和粒子擺放位置精確定位。多種植入方式。經(jīng)皮穿刺、內(nèi)窺鏡下植入、術中植入等多種植入方法。也可以對腫瘤可能轉(zhuǎn)移的區(qū)域和可能轉(zhuǎn)移途徑的淋巴結(jié)進行預防性的穿刺，植入或縫埋。簡便安全的操作。粒子植入人體前始終包埋在專用容器和器械中，

10、術者操作過程始終不接觸粒子，周圍環(huán)境的安全性得到保證。,并發(fā)癥,尿道并發(fā)癥直腸并發(fā)癥性功能障礙粒子游走,尿道并發(fā)癥,術后月80％患者出現(xiàn)尿路癥狀尿頻、急迫性尿失禁與既往Turp手術史有關IPSS增加： Juanita報告超過基線5分， 30％患者可能超過6月 年齡增大是使IPSS增加的因素 0.8％患者要長期服用α-blockers晚期并發(fā)癥尿失禁，尿道狹窄，慢性尿潴留尿潴留：前列腺體積大、基線IPSS高、尿

11、動力異常,,處理： α-blockers，導尿，尿道擴張Turp：尿失禁12％，保留膀胱頸5、7點及尖部預防：遵循“周緣密集，中心稀疏”，消除尿道熱點,直腸并發(fā)癥,急性并發(fā)癥包括腸習慣改變（腹瀉、便秘）、理急后重、出血等。晚期放射損傷包括直腸出血、潰瘍、瘺、大便失禁和壞死發(fā)生時間：放療后6～24個月，內(nèi)外放療結(jié)合較單一內(nèi)放療更容易出現(xiàn)Stone等報道前列腺內(nèi)放療后放射性直腸炎發(fā)生率為0. 5%～21. 4%，尿道直腸瘺為1% ～

12、2. 4%,,處理：謹慎有創(chuàng)檢查，直腸凝血、活檢易導致前列腺直腸瘺 直腸炎多可自愈 尿道直腸瘺做直腸、膀胱造瘺預防：多發(fā)生于括約肌遠端，前列腺尖部減小劑量,性功能,80％低危患者單純粒子植入后可保留性功能造成ED原因：粒子植入到血管神經(jīng)束中 Dibase認為血管神經(jīng)束劑量應在140－225％，明顯ED發(fā)生于術后2－5年,粒子游走,粒子進入前列腺周圍靜脈叢后果肺栓塞，癥狀輕微 粒子本身造成栓塞癥狀 肺的放

13、射性損傷劑量分布影響,術后隨訪,術后留置尿管3—7天，術后48小時行盆腔X線及胸部X線檢查，了解粒子分布情況及有無游走。若出現(xiàn)低劑量區(qū)可補中粒子或加外照射 術后隨訪，定期檢測血PSA，記錄尿道和直腸癥狀。,輻射安全,術后粒子探測儀探測有無粒子遺失，核對數(shù)目低能量，衰減迅速；大多數(shù)能量消耗在前列腺內(nèi)，很難穿過皮膚。對周圍人群損傷非常小局部鉛防護術后2月內(nèi)，孕婦、兒童與患者保持2米，兒童避免坐在患者大腿上術后射線作用18個月,