前列腺癌粒子植入

1、,前列腺癌粒子植入治療,背景,前列腺癌是泌尿外科的常見腫瘤之一，在美國前列腺癌發(fā)病率在所有惡性腫瘤中居第一位，死亡率居第二位，僅次于肺癌。我國前列腺癌患者的發(fā)病率雖遠(yuǎn)低于西方國家，但近年抽樣調(diào)查顯示呈現(xiàn)明顯上升趨勢。,放射性粒子植入是近距離照射治療的內(nèi)容之一，通過三維治療計(jì)劃系統(tǒng)的準(zhǔn)確定位，將放射性粒子植入到前列腺內(nèi)，提高前列腺的局部劑量，而減少直腸和膀胱的放射劑量。常用125碘，半衰期為60天在美國粒子植入已成為早期前列腺癌治療的標(biāo)

2、準(zhǔn)治療手段,前列腺粒子植入治療,利用具有放射活性的粒子,永久性植入到腫瘤組織中,借放射性粒子釋放的放射線,對腫瘤進(jìn)行治療,前列腺粒子植入治療,粒子植入治療適應(yīng)癥選擇,無法手術(shù)或不愿、不宜手術(shù)的原發(fā)腫瘤；腫瘤手術(shù)不凈，術(shù)中植入；不宜手術(shù)的轉(zhuǎn)移性腫瘤；轉(zhuǎn)移瘤或原發(fā)腫瘤引起的疼痛；外放療效果不佳或失敗的病歷；外放療或化療劑量不足，作為局部劑量補(bǔ)充。,單用粒子植入的適應(yīng)證,美國近距離治療協(xié)會(huì)（ABS）單純近距離治療適應(yīng)癥T1-T2

3、aPSA<10ng/mlGleason<7,適應(yīng)癥,符合以下1條為聯(lián)合放療適應(yīng)癥T2b、T2cGs8－10PSA>20侵犯周圍神經(jīng)活檢證實(shí)腫瘤非限局性GS7、PSA10－20 視具體情況,禁忌癥,絕對禁忌癥有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移Turp術(shù)后缺損較大預(yù)期生存期小于5年相對禁忌癥腺體體積大于60ml、中葉突出Turp手術(shù)史嚴(yán)重糖尿病多次盆腔放療史,規(guī)范中規(guī)定：病歷中必需治療計(jì)劃或術(shù)后劑量驗(yàn)證,,距近離

4、放射治療前列腺癌,治療方法,制訂治療計(jì)劃:術(shù)前1周患者經(jīng)直腸超聲自前列腺底部到前列腺尖部每0. 5 cm掃描采集前列腺橫斷面圖像，圖像經(jīng)計(jì)算機(jī)繪制前列腺輪廓，再輸入粒子類型(125I)、放射活度和最小外周劑量(145Gy)，TPS自動(dòng)生成符合處方劑量的粒子在前列腺內(nèi)的分布及穿刺針數(shù)量和穿刺方位，手工調(diào)整粒子分布以控制直腸周圍以及尿道周圍的劑量。設(shè)定完成后打印出計(jì)劃書。,簡介,TPS：Treatment Planning

5、System（治療計(jì)劃系統(tǒng)）TPS,,硬件:計(jì)算機(jī) 掃描儀 打印機(jī) 軟件:治療計(jì)劃軟件,間距5mm采集圖像,實(shí)時(shí)制定植入計(jì)劃,粒子植入：采用全麻或硬膜外麻醉，截石位，留置導(dǎo)尿管并向膀胱內(nèi)注入30%泛影葡胺200 ml。將超聲圖像調(diào)整至與術(shù)前治療計(jì)劃所攝圖像完全一致后，在經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下，嚴(yán)格按TPS經(jīng)會(huì)陰通過專用模板進(jìn)行前列腺穿刺。,超聲

6、引導(dǎo)下經(jīng)會(huì)陰穿刺粒子植入,植入過程,治療效果判定,PSA是判斷前列腺癌治療效果的主要指標(biāo)。放射性粒子治療后PSA不會(huì)立即降至很低甚至測不出，而是逐漸下降。如果術(shù)后PSA一直呈下降趨勢，此后有連續(xù)3次異常升高則定義為基于PSA水平的治療失敗。放射性粒子治療后前列腺體積并不立即縮小，主要與治療后前列腺水腫有關(guān)。,療效確切：Hanks等通過大量的臨床研究得出結(jié)論：近距離放射治療可取得與根治性手術(shù)相類似的治療效果操作相對簡單、定

7、位準(zhǔn)確：隨著經(jīng)直腸超聲技術(shù)、經(jīng)會(huì)陰模板指導(dǎo)系統(tǒng)、改進(jìn)的圖像分析技術(shù)和新的放射性核素等的出現(xiàn)，保證了放射性粒子治療劑量相對均勻分布副反應(yīng)少：局部照射劑量高，直腸和膀膚的放射劑量較少。對正常組織損傷較小，治療后泌尿系統(tǒng)癥狀和導(dǎo)致的前列腺炎恢復(fù)也較快可用于高齡患者：對不能耐受前列腺根治手術(shù)的高齡患者尤為適用聯(lián)合其他療法：部分學(xué)者認(rèn)為先行外放療再行近距離照射治療，可使前列腺癌的治愈率達(dá)到74%，并且在減少放療并發(fā)癥方面具有重要意義,粒子植

8、入治療的優(yōu)點(diǎn),近距離治療的特點(diǎn),放射劑量得到完全的利用。在其有效照射輻射劑量范圍內(nèi)可以持續(xù)發(fā)射伽馬射線，對進(jìn)入不同分裂周期的腫瘤細(xì)胞進(jìn)行持續(xù)照射，彌補(bǔ)了外照射治療時(shí)進(jìn)入不敏感期腫瘤細(xì)胞照射不佳的缺憾。高度適形。TPS系統(tǒng)基于雙螺旋CT、高清晰度的MRI和連續(xù)B型超聲波圖像，同時(shí)結(jié)合計(jì)算機(jī)的圖像處理技術(shù)，使體內(nèi)腫瘤的形態(tài)能夠在三維空間重建，由于粒子的放射距離比較短的微型植入物，其照射范圍適合不同的腫瘤形態(tài)，劑量分布可以達(dá)到高度適形。即使

9、是敏感組織內(nèi)或敏感組織附近的腫瘤，也可以植入粒子，給術(shù)者提供最大的指導(dǎo)。精確定位的實(shí)時(shí)操作。關(guān)鍵技術(shù)是植入的準(zhǔn)確性，針對不同的組織器官的定位支架和模板，使術(shù)者在B超聲波或CT的引導(dǎo)下，完全按照TPS設(shè)計(jì)的植入路線和粒子擺放位置精確定位。多種植入方式。經(jīng)皮穿刺、內(nèi)窺鏡下植入、術(shù)中植入等多種植入方法。也可以對腫瘤可能轉(zhuǎn)移的區(qū)域和可能轉(zhuǎn)移途徑的淋巴結(jié)進(jìn)行預(yù)防性的穿刺，植入或縫埋。簡便安全的操作。粒子植入人體前始終包埋在專用容器和器械中，

10、術(shù)者操作過程始終不接觸粒子，周圍環(huán)境的安全性得到保證。,并發(fā)癥,尿道并發(fā)癥直腸并發(fā)癥性功能障礙粒子游走,尿道并發(fā)癥,術(shù)后月80％患者出現(xiàn)尿路癥狀尿頻、急迫性尿失禁與既往Turp手術(shù)史有關(guān)IPSS增加： Juanita報(bào)告超過基線5分， 30％患者可能超過6月 年齡增大是使IPSS增加的因素 0.8％患者要長期服用α-blockers晚期并發(fā)癥尿失禁，尿道狹窄，慢性尿潴留尿潴留：前列腺體積大、基線IPSS高、尿

11、動(dòng)力異常,,處理： α-blockers，導(dǎo)尿，尿道擴(kuò)張Turp：尿失禁12％，保留膀胱頸5、7點(diǎn)及尖部預(yù)防：遵循“周緣密集，中心稀疏”，消除尿道熱點(diǎn),直腸并發(fā)癥,急性并發(fā)癥包括腸習(xí)慣改變（腹瀉、便秘）、理急后重、出血等。晚期放射損傷包括直腸出血、潰瘍、瘺、大便失禁和壞死發(fā)生時(shí)間：放療后6～24個(gè)月，內(nèi)外放療結(jié)合較單一內(nèi)放療更容易出現(xiàn)Stone等報(bào)道前列腺內(nèi)放療后放射性直腸炎發(fā)生率為0. 5%～21. 4%，尿道直腸瘺為1% ～

12、2. 4%,,處理：謹(jǐn)慎有創(chuàng)檢查，直腸凝血、活檢易導(dǎo)致前列腺直腸瘺 直腸炎多可自愈 尿道直腸瘺做直腸、膀胱造瘺預(yù)防：多發(fā)生于括約肌遠(yuǎn)端，前列腺尖部減小劑量,性功能,80％低危患者單純粒子植入后可保留性功能造成ED原因：粒子植入到血管神經(jīng)束中 Dibase認(rèn)為血管神經(jīng)束劑量應(yīng)在140－225％，明顯ED發(fā)生于術(shù)后2－5年,粒子游走,粒子進(jìn)入前列腺周圍靜脈叢后果肺栓塞，癥狀輕微 粒子本身造成栓塞癥狀 肺的放

13、射性損傷劑量分布影響,術(shù)后隨訪,術(shù)后留置尿管3—7天，術(shù)后48小時(shí)行盆腔X線及胸部X線檢查，了解粒子分布情況及有無游走。若出現(xiàn)低劑量區(qū)可補(bǔ)中粒子或加外照射 術(shù)后隨訪，定期檢測血PSA，記錄尿道和直腸癥狀。,輻射安全,術(shù)后粒子探測儀探測有無粒子遺失，核對數(shù)目低能量，衰減迅速；大多數(shù)能量消耗在前列腺內(nèi)，很難穿過皮膚。對周圍人群損傷非常小局部鉛防護(hù)術(shù)后2月內(nèi)，孕婦、兒童與患者保持2米，兒童避免坐在患者大腿上術(shù)后射線作用18個(gè)月,