前列腺癌解讀

1、前列腺癌解讀,1,手術(shù)范圍：前列腺、雙側(cè)精囊及輸精管壺腹段、膀胱頸部方式：開放（恥骨后或經(jīng)會(huì)陰）、腹腔鏡和機(jī)器人輔助下腹腔鏡20世紀(jì)初Young首先經(jīng)會(huì)陰根治術(shù)，而Millin 則首倡恥骨后入路。1982年，Walsh等首先描述背側(cè)靜脈叢和血管神經(jīng)束結(jié)構(gòu)，顯著減少失血量并改善了尿失禁和陽痿發(fā)生率,前言,2,前瞻隨機(jī)研究顯示，根治術(shù)是局限性Pca疾病特異性生存時(shí)間受益的唯一治療方式恥骨后徑路更多地被采用，因該術(shù)式能同時(shí)進(jìn)行盆

2、腔淋巴結(jié)清掃和評(píng)估,3,T1a-T1b期 Pca,T1a期Pca未經(jīng)治療5年疾病進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)率僅為5%，但10-13年后約50％將發(fā)生進(jìn)展因此，對(duì)于預(yù)期壽命超過15年的較年輕患者，疾病進(jìn)展的可能還是事實(shí)存在，特別是對(duì)于高分級(jí)腫瘤,4,大多數(shù)T1b期患者將在5年后發(fā)生疾病進(jìn)展，常需采用較積極的治療。因此，區(qū)分開T1a期和T1b期腫瘤至關(guān)重要，對(duì)殘留前列腺組織術(shù)后3月行系統(tǒng)性穿刺活檢將有益于此T1b期患者預(yù)期壽命超過10年有根治術(shù)

3、指征。在較徹底的TURP術(shù)后幾乎很少的前列腺組織殘留，施行根治術(shù)非常困難，外照射放療可作為替代治療,5,T1c期 Pca,因PSA而被檢出腫瘤大多具有臨床意義，因近30%的T1c為局部晚期。由于PSA而被檢出的無臨床意義腫瘤大約占11%～16%目前主要問題之一是怎樣識(shí)別出穿刺活檢能檢出而不需行根治術(shù)的腫瘤針吸活檢和游離PSA比值有助于預(yù)測無臨床意義腫瘤。采用Partin表將有助于決定最終的病理分期,6,一些研究者建議結(jié)合穿刺活檢

4、信息。當(dāng)僅有1針或少數(shù)針數(shù)陽性以及陽性穿刺比例僅限于1針，則檢出發(fā)現(xiàn)為無臨床意義Pca可能性較大，前提病灶應(yīng)為低Gleason分值對(duì)于腫瘤更可能為無臨床意義者，堅(jiān)持隨訪似乎更合理。然而，通常對(duì)于T1c其患者建議行根治術(shù)，在大多數(shù)該期患者瘤灶都具有臨床意義,7,T2期 Pca,根治術(shù)是T2和壽命長于10年患者的標(biāo)準(zhǔn)治療。對(duì)于年老患者或有臨床共存重要疾病，放療為最佳選擇未經(jīng)治療T2患者的中位進(jìn)展時(shí)間報(bào)道為6-10年。預(yù)期壽命超過1

5、0年的T2a患者需要提供根治術(shù)方案，如未經(jīng)治療5年疾病進(jìn)展率為35-55%T2b腫瘤仍局限于前列腺內(nèi)但在5年內(nèi)超過70%的患者將進(jìn)展累及超過單葉的1/2或侵犯兩葉,8,器官局限性Pca根治術(shù)后控瘤效果,9,T3期 Pca,根治術(shù)常切除不全,術(shù)后并發(fā)癥和局部復(fù)發(fā)發(fā)生率高。外科治療T3期效果差，主要在于手術(shù)切緣陽性率、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和/或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)率較高聯(lián)合內(nèi)分泌治療和放療已逐漸變得普及，目前還未顯示該方法優(yōu)于外科治療,10,外科

6、治療局部晚期Pca仍存在爭議，但已顯示具有一定地位。cT3腫瘤的臨床過度分期相對(duì)常見，并已占13-27%比例33.5-66%切緣陽性率，并有7.9-49%淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移。因此，56-78%最初采用手術(shù)治療的患者最終還需輔助/挽救性放療或內(nèi)分泌治療其5年、10年和15年總生存率以及癌癥相關(guān)生存率已超過單獨(dú)運(yùn)用放療，與放療聯(lián)合輔助內(nèi)分泌治療相比結(jié)果無顯著差異對(duì)前列腺切除術(shù)野的輔助放療改善了生化及臨床無復(fù)發(fā)生存率，但對(duì)總生存率和疾病

7、特異性生存率無改善,11,目前尚無對(duì)T3期Pca各種治療的隨機(jī)臨床研究。cT3 Pca根治術(shù)后5年總的無PSA復(fù)發(fā)生存率大約為50%。Gleason分值顯著影響疾病進(jìn)展。另一方面，精囊受侵，淋巴結(jié)陽性，手術(shù)切緣陽性和高PSA值是無PSA復(fù)發(fā)生存率的獨(dú)立預(yù)測因素臨床過高分期(pT2)以及腫瘤切實(shí)病理為pT3a,的患者能從此種治療選擇中受益。目前存在的問題在于術(shù)前選出無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和精囊受侵的適合手術(shù)病例,12,總結(jié),對(duì)于血清PSA&l

8、t; 20ng/mL，分期<cT3a，Gleason評(píng)分<8的局部晚期Pca可施行根治術(shù)行根治術(shù)必須同時(shí)進(jìn)行盆腔淋巴結(jié)清掃告知患者術(shù)后需行多模式綜合治療的可能性較大,13,淋巴結(jié)狀況,LN(+)患者大多將發(fā)生全身轉(zhuǎn)移。雖然如此，根治術(shù)同時(shí)聯(lián)合內(nèi)分泌治療有80%左右的10年癌癥相關(guān)生存率根治術(shù)對(duì)于淋巴結(jié)陽性數(shù)較少以及只有鏡下轉(zhuǎn)移的患者仍有著較低的疾病進(jìn)展發(fā)生率臨床LN(+)患者通常提示淋巴結(jié)明顯受累，常常只單獨(dú)

9、采用內(nèi)分泌治療,14,對(duì)于根治術(shù)后LN(+)患者，建議采用輔助內(nèi)分泌治療最準(zhǔn)確的評(píng)估淋巴結(jié)受累范圍分期方法是采用手術(shù)行盆腔淋巴結(jié)清掃(LND)。對(duì)可能局部晚期的病例行LND，但在下述方面仍存在爭議：指征、范圍及療效、并發(fā)癥,15,LND指征和范圍,LND提供了其它方法不能相比的有關(guān)預(yù)后重要信息（淋巴結(jié)受侵?jǐn)?shù)目、腫瘤體積和包膜受侵），但指征及范圍尚未統(tǒng)一PSA值<10 ng/mL和Gleason分值< 7患者發(fā)生淋

10、巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)較低，因此行LND未必能受益。然而，該評(píng)估都是基于數(shù)目有限的淋巴結(jié)（閉孔窩和髂外靜脈），可能低估患者陽性淋巴結(jié)的發(fā)生率,16,淋巴造影顯示前列腺淋巴引流不僅至閉孔和髂外淋巴結(jié)，還可至髂內(nèi)和骶前淋巴結(jié)施行擴(kuò)大LND (eLND)可清除這些解剖區(qū)域的所有淋巴結(jié)，與限制性LND（平均8～10個(gè)）相比eLND清出淋巴結(jié)數(shù)（平均20個(gè)）明顯更多PSA值7患者，淋巴結(jié)陽性率報(bào)道為25%。不同的報(bào)道提出19-35%的陽性淋巴結(jié)專門

11、發(fā)生在傳統(tǒng)的限制性LND區(qū)域以外,17,除分期作用，eLND可能起治愈作用，或至少對(duì)有限定的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移亞群患者是有益的對(duì)于標(biāo)準(zhǔn)的eLND應(yīng)平均清除至少20枚淋巴結(jié)然而目前有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移還是被視為全身性轉(zhuǎn)移的征象。無論何時(shí)出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，預(yù)后將更差并建議行全身性治療,eLND的治療作用,18,新輔助、輔助內(nèi)分泌治療和根治術(shù),新輔助治療與單獨(dú)運(yùn)用根治術(shù)治療相比，并未帶來顯著的總生存率、無病生存率優(yōu)勢新輔助治療改善局部的病理變量比如

12、器官局限性比率，病理降期，外科切緣陽性以及累及淋巴結(jié)陽性率輔助內(nèi)分泌治療：總的效應(yīng)評(píng)估顯示差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，結(jié)果有利于輔助內(nèi)分泌治療,19,較明確的禁忌癥：包膜外侵犯的高風(fēng)險(xiǎn)，如任何cT3期及cT2c期、Gleason分> 7或保留神經(jīng)側(cè)一針以上的活檢Gleason分>7。如對(duì)術(shù)后腫瘤殘留仍難確定，手術(shù)醫(yī)師應(yīng)同時(shí)切除血管神經(jīng)束作為選擇之一，術(shù)中應(yīng)用快速冰凍切片將有助于指導(dǎo)作出抉擇早期使用陰莖海綿體內(nèi)注射治

13、療有助于改善最終的勃起功能保留率，腓神經(jīng)移植的有效性尚需進(jìn)一步的多中心研究檢驗(yàn),關(guān)于保留神經(jīng),20,根治術(shù)的并發(fā)癥,21,總結(jié),指征：T1b-T2, Nx-N0, M0，預(yù)期壽命>10年（證據(jù)水平：1b級(jí)）可選擇：有較長的預(yù)期壽命T1a患者（證據(jù)水平：3級(jí)）；T3a期患者，Gleason分<8且血清PSA< 20 ng/mL促性腺激素釋放激素短期新輔助治療不推薦用于T1-T2期擬行根治術(shù)患者（證據(jù)水平：1a級(jí)）