前列腺癌的放射治療

1、前列腺癌的放射進(jìn)展,胡德勝湖北省腫瘤醫(yī)院 放療中心,前列腺癌的流行病學(xué)前列腺癌診斷與分期盆腔淋巴結(jié)照射前列腺癌IMRT前列腺癌IGRT,前列腺癌的流行病學(xué)前列腺癌診斷與分期盆腔淋巴結(jié)照射前列腺癌IMRT前列腺癌IGRT,新發(fā)病的人數(shù)排名,死亡的人數(shù)排名,,全世界惡性腫瘤的發(fā)病和死亡情況,,,第二位,,第六位,,全世界前列腺癌的發(fā)病和死亡情況,前列腺癌的流行病學(xué)前列腺癌診斷與分期盆腔淋巴結(jié)照射前列腺癌IMRT前列

2、腺癌IGRT,前列腺癌的診斷與分期,早期發(fā)現(xiàn)：DRE+PSA 確 診：系統(tǒng)性穿刺直腸指檢（DRE) 大多數(shù)PC起源于前列腺的外周帶。DRE對(duì)PC的早期診斷和分期都有重要價(jià)值。前列腺特異性抗原（PSA) PC的陽(yáng)性診斷、預(yù)測(cè)、早期發(fā)現(xiàn)。,前列腺癌的診斷與分期,PSA的判定：血清總PSA＞4.0ng/ml為異常。初次P

3、SA異常者建議復(fù)查。當(dāng)血清總PSA介于4~10ng/ml時(shí)，發(fā)生PC的可能性大于25%左右，參考PSA相關(guān)參數(shù)（fPSA，PSAD，PSAV）,前列腺癌的診斷與分期,(1) 游離PSA (fPSA)：fPSA水平與PC的發(fā)生率可能呈負(fù)相關(guān)。國(guó)內(nèi)推薦fPSA/tPSA＞0.16為正常值。 (2) PSA密度 (PSAD)：血清總PSA值與前列腺體積的比值。PSAD正常域值＜0.15。 (3) PSA速率 (PSAV)：連續(xù)觀察

4、血清PSA水平的變化。其正常值為<0.75ng/ml/年。＞0.75ng/ml/年，懷疑PC可能。PSA速率比較適用于PSA值較低的年輕患者。在兩年內(nèi)至少檢測(cè)三次PSA。PSAV計(jì)算公式：[(PSA2-PSA1) + (PSA3- PSA2)]/2,前列腺癌的診斷與分期,經(jīng)直腸超聲檢查（TRUS） 幫助醫(yī)生進(jìn)行前列腺系統(tǒng)的穿刺活檢。TRUS在診斷PC特異性方面偏低，須與前列腺肥大、急性或慢性前列腺炎、前列腺梗死和前列

5、腺萎縮等鑒別。前列腺穿刺活檢 診斷PC最可靠的檢查。,前列腺癌的診斷與分期,前列腺穿刺時(shí)機(jī)：前列腺穿刺活檢應(yīng)在MRI之后在B超等引導(dǎo)下進(jìn)行。前列腺穿刺指征： ①直腸指檢發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)，任何PSA值。 ②PSA＞10ng/ml，任何f/t PSA和PSAD值。 ③PSA 4-10ng/ml，f/t PSA異?；騊SAD值異常。 ④PSA4-10ng/ml，f/t PSA和PSAD值正常，B超發(fā)現(xiàn)前列腺低回

6、聲結(jié)節(jié)或/和MRI發(fā)現(xiàn)異常信號(hào)。注：PSA4~10ng/ml，如f/t PSA、PSAD值、影象學(xué)正常，應(yīng)嚴(yán)密隨訪。前列腺穿刺針數(shù)：10針以上的陽(yáng)性率明顯高于10針以下，并不明顯增加并發(fā)癥。,前列腺癌的診斷與分期,其他影像學(xué)檢查CT：診斷敏感性低于MRI。鄰近組織侵犯，盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。MRI：包膜的完整性、是否侵犯前列腺周?chē)M織及器官、盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及骨轉(zhuǎn)移的病灶。ECT：敏感性較高但特異性較差.一旦前列腺癌診斷成立，建議進(jìn)行

7、全身骨顯像檢查（特別是在PSA＞20，GS評(píng)分＞7的患者應(yīng)常規(guī)ECT檢查）。,前列腺癌的診斷與分期,病理分期 Gleason評(píng)分系統(tǒng) GX  病理分級(jí)不能評(píng)價(jià)G1  分化良好（輕度異形）（Gleason 2-4）G2  分化中等（中度異形）（Gleason 5-6）G3-4  分化差或未分化（重度異形）（Gleason 7-10）

8、,前列腺癌的診斷與分期,前列腺癌TNM分期（AJCC，2002年） 原發(fā)腫瘤（T） Tx 原發(fā)腫瘤不能評(píng)價(jià) T0 無(wú)原發(fā)腫瘤證據(jù)  T1 不能被捫及和影像發(fā)現(xiàn)的臨床隱匿腫瘤  T1a 偶發(fā)腫瘤體積所切除組織體積的5%  T1c 穿刺活檢發(fā)現(xiàn)的腫瘤（如由于PSA升高）,前列腺癌的診斷與分期,T2 局限于前列腺內(nèi)的腫瘤&

9、#160;  T2a 腫瘤限于單葉的1/2（≤1/2）   T2b腫瘤超過(guò)單葉的1/2但限于該單葉   T2c 腫瘤侵犯兩葉  T3 腫瘤突破前列腺包膜   T3a 腫瘤侵犯包膜（單側(cè)或雙側(cè)）   T3b 腫瘤侵犯精囊  T4 腫瘤固定或侵犯除精囊

10、外的其它臨近組織結(jié)構(gòu)，如膀胱頸、尿道外括約肌、直腸、肛提肌和/或盆壁 。,前列腺癌的診斷與分期,區(qū)域淋巴結(jié)（N） Nx 區(qū)域淋巴結(jié)不能評(píng)價(jià) N0 無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移  N1 區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,前列腺癌的診斷與分期,遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M） Mx  M0  M1   M1a 有區(qū)域淋巴結(jié)以外的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移  

11、 M1b 骨轉(zhuǎn)移   M1c 其它器官組織轉(zhuǎn)移,前列腺癌的診斷與分期,分期編組  I期  T1a  N0  M0  G1II期  T1a  N0  M0  G2,3-4  T1b  N0&

12、#160; M0  任何G  T1c  N0  M0  任何G  T1  N0  M0  任何G  T2  N0  M0  任何GIII期  

13、T3  N0  M0  任何GIV期  T4  N0  M0  任何G  任何T  N1  M0  任何G  任何T   任何N  M1 

14、60;任何G,www.hbch.com.cn,前列腺癌的診斷與分期,前列腺癌危險(xiǎn)因素分析：根據(jù)血清PSA、Gleason 評(píng)分和臨床分期將其分為低、中、高危三類(lèi)，以便指導(dǎo)治療和判斷預(yù)后。,前列腺癌的流行病學(xué)前列腺癌診斷與分期盆腔淋巴結(jié)照射前列腺癌IMRT前列腺癌IGRT,推薦用3DCRT和IMRT技術(shù)，當(dāng)DT≥78Gy要求用IGRT低危患者僅包括前列腺和精囊,處方劑量為75.6-79Gy,36-41F, 不行盆腔淋巴結(jié)照

15、射和雄激素阻斷治療中危患者78-80+Gy，可考慮盆腔淋巴結(jié)照射和4-6個(gè)月的新輔助/同步/輔助雄激素阻斷治療高危患者需盆腔淋巴結(jié)照射和新輔助/同步/輔助2-3年的雄激素阻斷治療推薦使用IGRT技術(shù)提高對(duì)前列腺的定位,www.nccn.org,近15年前列腺癌放療進(jìn)展,影像引導(dǎo)的3DCRT或IMRT照射劑量提升雄激素阻斷治療盆腔淋巴結(jié)照射,？,Roach公式：Node（＋）＝2/3PSA＋(Gleason－6)

16、15;10 當(dāng)結(jié)果大于15％時(shí)可以認(rèn)為有盆腔轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)，當(dāng)結(jié)果大于30％時(shí)認(rèn)為可能性很大Yale公式：Node（＋）=(Gleason－5)×[PSA/3+1.5 × T] (cT1c, T=0; cT2a, T=1; cT2b/2c, T=2),當(dāng)結(jié)果大于15％為高?；颊撸舾行暂^Roach公式高（39.0% vs 13.6%） IJROB

17、P 2011, 80:69-75精囊受侵： SV（＋）＝ PSA＋（Gleason－6）×10 結(jié)果大于15％則認(rèn)為精囊受侵可能性大,前列腺癌盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能性估計(jì),Eur Urol 2008;53:118-125,前列腺癌盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,前列腺癌盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,標(biāo)準(zhǔn)淋巴結(jié)清掃,擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃,Eur Urol 2008;53:118-125,,,前列腺癌的流行病學(xué)前列腺癌診斷與分期盆腔淋巴結(jié)照射前列腺癌IMRT前

18、列腺癌IGRT,前列腺周?chē)腛AR多，IMRT有優(yōu)勢(shì),IMRT降低OAR（直腸、膀胱、小腸、陰莖球）的劑量,盆腔淋巴結(jié)IMRT照射,前列腺癌IMRT的靶區(qū)及處方劑量,低?；颊?靶區(qū)為前列腺和精囊 處方劑量為75.6-79Gy,36-41次, 不行盆腔淋巴結(jié)照射中?；颊?靶區(qū)為前列腺和精囊， 處方劑量為78-80+Gy，

19、 部分患者可考慮盆腔淋巴結(jié)照射， 盆腔淋巴結(jié)區(qū)勾畫(huà)參照RTOG指南高危患者 靶區(qū)和處方劑量同中?；颊?，但需盆腔淋巴結(jié) 照射,前列腺癌危及器官劑量體積限制,,,,,對(duì)于低危患者靶區(qū)包括前列腺和精囊,,IMRT可取得較好的劑量分布,IMRT可取得較好的劑量分布,,PTV直腸,,PTV膀胱,盆腔淋巴結(jié)區(qū)在血管周?chē)夥胚吔?,,,,RTOG對(duì)盆腔淋

20、巴結(jié)勾畫(huà)指南,包括骶前淋巴結(jié),www.rtog.org,RTOG對(duì)盆腔淋巴結(jié)勾畫(huà)指南,淋巴結(jié)區(qū)上界于L5/S1水平,www.rtog.org,RTOG對(duì)盆腔淋巴結(jié)勾畫(huà)指南,髂血管外放7mm，除外小腸、膀胱、骨髂外血淋巴結(jié)下界于股骨頭水平(腹股溝韌帶水平),www.rtog.org,盆腔淋巴結(jié)IMRT照射,IMRT提高靶區(qū)劑量分布,前列腺DT≥72Gy，盆腔淋巴結(jié)DT=45Gy,前列腺癌的流行病學(xué)前列腺癌診斷與分期盆腔淋巴結(jié)照射前

21、列腺癌IMRT前列腺癌IGRT,體位重復(fù)性和器官運(yùn)動(dòng)對(duì)前列腺癌的劑量分布的影響,靶區(qū)的精確性取決于仔細(xì)擺位和直腸的幾何形狀變化,9例患者每周接受與計(jì)劃CT相同條件的6次盆腔CT掃描,前列腺和精囊位移,推薦CTV-PTV外放邊界：前列腺>10mm; 精囊>15mm,50例前列腺癌患者，計(jì)劃CT、治療開(kāi)始、中期、治療結(jié)束共4次掃描，俯臥位、骨配準(zhǔn),,,分次內(nèi)的變化,材料和方法：44例患者，治療前后CT掃描結(jié)果：3mm的外放邊

22、界在前后、上下和左右方向分辨包括73%、89%和100%的前列腺移位,膀胱充盈狀態(tài)對(duì)器官運(yùn)動(dòng)和劑量分布的影響,膀胱充盈狀態(tài)對(duì)器官運(yùn)動(dòng)和劑量分布的影響,括號(hào)內(nèi)為移動(dòng)范圍>3mm的百分?jǐn)?shù),充盈膀胱對(duì)前列腺的位置無(wú)明顯影響，排空膀胱增加膀胱和小腸的高劑量照射體積,直腸擴(kuò)張對(duì)局部復(fù)發(fā)率的影響,CBCT與計(jì)劃CT前列腺融合配置,前列腺癌的容積旋轉(zhuǎn)調(diào)強(qiáng)放療,前列腺癌的容積旋轉(zhuǎn)調(diào)強(qiáng)放療,3DCRT,IMRT,固定劑量率VMAT,變化劑量率VM