前列腺癌的早期診

1、前列腺癌的早期診斷,,,前列腺癌在歐美常見惡性腫瘤中居第二位，而在美國居第一位，死亡率居第二位，僅次于肺癌。在我國前列腺癌發(fā)病率相對較低，但隨著男性平均壽命的提高，臨床檢查方法的改進，其發(fā)病率也逐漸提高，成為危害老年男性健康的常見惡性腫瘤之一。前列腺已居泌尿男性生殖系腫瘤的第三位，前列腺癌早期治療可能使患者獲得治愈，所以早期診斷和治療對預后至關重要。,目前檢測前列腺癌的三種主要手段是：·直腸指檢（DRE），·

2、血清前列腺特異抗原（PSA）的檢測·直腸超聲檢查（TRUS）。前列腺癌的確診要靠穿刺活檢術。,直腸指檢（DRE）,前列腺癌早期，患者常無自覺癥狀，而大多數(shù)在DRE時可發(fā)現(xiàn)異常。一般來說，前列腺癌DRE表現(xiàn)為前列腺被膜不規(guī)則，可觸及石樣堅硬的腫塊。其大小不一，質地也有很到差異，如為浸潤較大或間變的病灶也可能相當軟。,,在所有前列腺癌的檢查中，DRE是最簡單的方法，但它非常重要。特別是對無癥狀的前列腺癌患者，認真，仔細的D

3、RE對前列腺癌的早期診斷和分期都有重要意義。如前列腺癌能早期發(fā)現(xiàn)，及時治療可以明顯提高生存率，降低癌轉移的發(fā)生。因此在沒有更好的檢測早期前列腺癌的方法之前，50歲以上的男性，應每年進行一次DRE。 值得強調的是，在早期診斷前列腺癌方面仍有一定的局限性，檢出者的癌變多已超過前列腺包膜。,前列腺特異抗原（PSA）,PSA是主要由前列腺上皮細胞產生的一種蛋白分解酶。正常人PSA主要存在于精液中，其濃度（0.5~5.5g/L）約為血清（

4、＜0.4μg/L）的100萬倍，每克前列腺癌組織可使血清中PSA升高1.5μg/L，每克增生的前列腺組織可使血清中PSA升高0.15μg/L。,,正常情況下PSA被分泌入前列腺液或精液中，以有活性的游離形式（f-PSA）存在，血清中的PSA主要以結合形式（c-PSA）存在，通常以f-PSA與c-PSA的和即總PSA（t-PSA）代表血清總的PSA水平。 血清PSA測定精確度性高，穩(wěn)定，重復性好，而且是無創(chuàng)的，有助于：

5、早期發(fā)現(xiàn)前列腺癌臨床分期和預后的判斷監(jiān)測前列腺癌的復發(fā),,目前臨床上PSA正常值為0~4μg/L，此值對前列腺癌診斷的敏感性和特異性的報道不一，國外資料，其敏感性為78.7%，特異性為59.2%，假陽性率25%，而假陰性率可達38%~48%，體積小的局限性前列腺癌，其血清PSA可無升高，有25%~30%的前列腺癌患者，其血清PSA值低于4.0μg/L，由于BPH患者血清PSA也可升高，有20%的BPH患者，其血清PSA值高于4.0μ

6、g/L。,,大量資料說明，以PSA 0~4μg/L為正常值來作為前列腺癌的篩選診斷，尚有不足之處。為提高血清PSA的特異性，改善PSA的早期診斷能力的措施：,,⑴ 以年齡調整參考值范圍的上限。隨著年齡的增長，前列腺本身體積增大，血清PSA也會相應升高。臨床上常需根據患者年齡調整PSA正常值上限。40~49歲為1.5μg/L，50~59歲為3.0μg/L，60~69歲為4.5μg/L，70~79歲為5.5μg/L，=80歲為8.0μg

7、/L。,,⑵ PSA升高的速率（血清PSA水平的年變化率：PSAV），高速增長者（0.75μg/（L*y））為癌癥。,,⑶ PSA密度，即PSA濃度/超聲測量的前列腺體積，如PSA為4~10μg/L，單位體積的前列腺癌組織，其PSA的分泌量是良好組織的10倍，所以當血清PSA值超過一定體積前列腺應有的PSA值上限時，即考慮為前列腺癌。直腸指檢陰性，但密度呈陽性，則可能是前列腺癌;PSAD值越高，前列腺癌的可能性越大。國內以0.15的PS

8、AD值作為鑒別BPH與Pca的界值，當PSAD大于界值時，應警惕Pca的可能性，有必要作進一步檢查。,,⑷ f-PSA和t-PSA的比例具有重要的診斷價值。特別是當t-PSA在4.0~10.0μg/L時，血清中f-PSA/t-PSA比值為0.16可作為前列腺肥大和前列腺癌的鑒別臨界點，比值＜0.16前列腺癌的可能性較大。PSA濃度越高，f-PSA/t-PSA比值越小，前列腺癌的可能性就越大。臨床上常用血清中f-PSA/t-PSA的比值來

9、鑒別良，惡性前列腺腫瘤。,,⑸ cPSA是近年來開展的一種酶聯(lián)免疫測定項目（cPSA測定困難：半衰期較短，方法學上難度大）。近年來的研究顯示，cPSA在鑒別BPH與前列腺癌的作用優(yōu)于tPSA。Miller等對于tPSA在2~20ng/ml之間的3006作比較分析后指出：對于tPSA在中等水平的患者，cPSA及c/tPSA可提供與tPSA及f/tPSA相等甚至更好的預測前列腺癌的作用。而cPSA比fPSA及tPSA穩(wěn)定，受前列腺常規(guī)檢查影

10、響小，cPSA檢測更具有優(yōu)越性，所以cPSA可能會取代PSA。,,PSA檢測應在前列腺按摩后一周，直腸指檢，膀胱鏡檢查，導尿等操作48小時后，射精24小時后，前列腺穿刺一個月后進行。PSA檢測時應無急性前列腺炎，尿儲留等疾病。另外持續(xù)服用5年還原酶抑制劑6個月以上可使血清PSA水平回降低50%左右，在判斷血清PSA臨床意義時應排除上述因素的干擾。,經直腸超聲檢查（TRUS）,目前對前列腺癌早期診斷非常有意義的檢查為經直腸前列腺B超檢查。

11、本檢查為無創(chuàng)傷性檢查，直腸超聲可清晰的顯示前列腺的微小變化，可確認直徑為5毫米的病變，是診斷前列腺癌的首選影像學檢查。經直腸超聲檢查癌的敏感性遠高于直腸指檢。經直腸超聲引導組織學活檢更為臨床可疑早期癌患者提供病理診斷和鑒別診斷依據。,,前列腺癌聲像圖表現(xiàn)：1.前列腺癌的聲像圖分期：可將前列腺癌分成Ⅰ期，Ⅱ期和Ⅲ期。2.早期前列腺癌聲像圖（UA.UB期）通常為低回聲結節(jié)，位于外腺區(qū)；少數(shù)呈等回聲或非均質性回聲增強。78%的結節(jié)邊界模糊不清

12、，較大的結節(jié)有包膜隆起。腺體基本上左右對稱或輕度不對稱。CDI示病變局部血流信號增加，但是并非特異表現(xiàn)。最后診斷有賴于經直腸超聲引導自動組織學活檢病理學檢查。3.進展期前列腺聲像圖（UC期）：1）前列腺各徑增大，前后徑增加更為突出。2）輪廓外形，呈不規(guī)則隆起，包膜不完整，回聲連續(xù)中斷，兩側常不對稱。3）內部回聲不均勻，病變部位回聲增強和減弱參差不齊，內外腺結構和境界不清。4）臨近器官受累。,表1 前列腺增生與前列腺癌的聲像圖比較,,雖然

13、經直腸超聲對前列腺癌的敏感性很高，但特異性不高，對小于1cm的結節(jié)其顯示率較低（53%）。前列腺癌人群普查必須結合指診，前列腺特異性抗原（PSA）測定和必要的引導活檢術。,CT和MRI在前列腺癌診斷中的作用,CT的分辨率高，鈣化敏感，密度差異有限，因前列腺癌病灶本身密度與正常腺體相似，不能顯示前列腺的周邊帶，中央帶及移行帶，故診斷率較低，分期受限 。,,CT在前列腺癌中主要用于向包膜外侵犯時的診斷，如前列腺，精囊間脂肪消失，以及向膀胱底

14、侵犯，精囊角異常，淋巴結轉移和骨轉移等中晚期表現(xiàn)的診斷，即只有在前列腺癌中，晚期時CT可顯示癌腫轉移情況，可有助于確定腫瘤分期。因此，CT在前列腺癌的早期診斷中難有所作為。,磁共振成像（MRI）,MRI對前列腺癌的分期診斷價值較高，可達82%~88%。但在臨床應用中仍存在一些問題：1）MRI診斷前列腺癌是基于T2WI在前列腺高信號的外圍帶內出現(xiàn)低信號區(qū)，位于中央帶的前列腺癌無法檢出；2）外周帶的炎癥等亦可呈低信號，無法與癌鑒別；3）前列

15、腺癌患者經內分泌，放射，冷凍等治療后，其前列腺外周帶信號減低，與癌之間的對比減小甚至消失；4）穿刺活檢后的出血在T2WI亦可呈低信號，與癌不易鑒別；5）病灶顯示好壞與腫瘤部位有關，難于判斷輕微的包膜穿破(＜0.3mm),有時向膀胱輕度侵犯與前列腺增生突入膀胱難于區(qū)分 。,,MRI近來還發(fā)展了新的技術,比如說磁共振波譜檢查(MRS),磁共振擴散成像(DWI)可用來觀察人體細胞代謝變化的無創(chuàng)性技術?？梢越o前列腺癌的診斷和治療提供更敏感和準確

16、的信息。,,比較起來:MRI優(yōu)于直腸超聲,直腸超聲優(yōu)于CT。 經直腸超聲（TURS）方便，定位準，對液性，血管，腺體解剖顯示清楚，是篩選和引導活檢首選方法，但是視野小，準確度有限。,前列腺穿刺活檢術,前列腺系統(tǒng)性穿刺活檢是診斷前列腺癌最可靠的檢查。 前列腺穿刺指征：⑴直腸指檢發(fā)現(xiàn)結節(jié)，任何PSA值。⑵PSA＞10ng/ml,任何f/tPSA和PSAD值。⑶PSA4~10ng/ml,f/tPSA異?；騊SA

17、D值異常。⑷PSA4~10ng/ml, f/tPSA和PSAD值正常，B超發(fā)現(xiàn)前列腺低回聲結節(jié)或/和MRI發(fā)現(xiàn)異常信號。,,前列腺穿刺時機： 因前列腺穿刺出血影響影像學臨床分期。因此，前列腺穿刺活檢應在MRI之后，在B超等引導下進行。,,The past 過去前列腺穿刺活檢經直腸指檢引導下，發(fā)展到應用直腸探頭B超引導下穿刺活檢。 1989年Hodge最先提出六分儀穿刺

18、活檢（sextant biopsy），被廣泛采用，成為標準的前列腺穿刺活檢方法。六點系統(tǒng)穿刺是在前列腺中線兩旁的兩側矢狀面的基底部，中部和尖部作六點穿刺，取出六塊組織。 雖然sextant biopsy的前列腺癌檢出率明顯高于直腸指檢及B超引導的活檢，但重作穿刺活檢，仍有15%~34%的假陰性率，主要是因為sextant biopsy的穿刺點尚嫌太少，尤其是外周帶穿刺點少所造成的，而前列腺癌80%發(fā)生于外周帶。,,The

19、 present 隨著六點穿刺的廣泛開展，發(fā)現(xiàn)其活檢的敏感性和特異性還是比較低，所以近幾年來推薦多針穿刺（extended biopsy），大體積前列腺，更要行多針穿刺，10針以上穿刺的診斷陽性率明顯高于10針以下，并不明顯增加并發(fā)癥，至于要穿刺多少點及穿刺點應選擇在什么部位最為合適，目前尚無定論。 雖然多針穿刺活檢可提高前列腺癌的檢出率，但僅一次穿刺活檢，并不能保證漏診而就不需要再次活檢。對臨場上疑診

20、為前列腺癌，但首次穿刺活檢陰性的病人，推薦行再次活檢，再次活檢包括移行帶及前列腺外側穿刺。,,The future 雖然目前臨床上前列腺活檢的趨勢是多針穿刺及重復多次穿刺。但是將來，隨著引導系統(tǒng)（guiding systems）技術的進步，穿刺點及穿刺次數(shù)將會減少。超聲技術的進步，如color Doppler,power Doppler,three-dimensional ultrasound的應用，已提高了癌腫的檢出率