前列腺癌的診斷和治療

1、前列腺癌的診斷和治療,前列腺與泌尿生殖道的位置關(guān)系,睪丸,陰莖,尿道,膀胱,射精管,精囊,前列腺,前列腺的解剖,中央帶,邊周帶,尿道,精阜,射精管,輸精管,精囊,膀胱,CZ,VAS,SV,PZ,U,V,ED,B,一. 流行病學(xué)(1),CaP發(fā)病率在美國居男性惡性腫瘤之首，占男性死亡原因的第二位。我國CaP發(fā)病率逐年增高，原因：1.發(fā)病率確實在不斷增高；2.診斷水平提高；3.壽命延長。目前CaP已成為泌尿外科的常見病，是威脅老年男性健

2、康的一個重要因素。,,,Average life span in each country,一. 流行病學(xué)(2) 發(fā) 病 率,發(fā)病率：黑人最高，(150/10萬男性)，白人其次，黃種人最低(1/10萬男性)。在過去10年中，CaP在亞洲國家和地區(qū)的發(fā)病率明顯提高，分別增加1.34~4.7倍。我國則增高了2.3倍。在亞洲國家中日本最高(18.1/10萬)，韓國最

3、低(3.87/10萬)，我國北京市的發(fā)病率為4.55/10萬，但亞洲國家整體發(fā)病水平仍明顯低于歐美國家。目前CaP的發(fā)病率在我國男性腫瘤中具第11位，死亡率居第16位。,,,Ranking of death by prostate cancer among males in each country,Morbidity and Mortality Rates of PC in Each Country,Extent of Incr

4、ease in the Morbidity Rates of PCa over the Past 10 Years in Each Country or Area,二. 好發(fā)年齡、部位、病理類型及分級,主要發(fā)生在50歲以上的男性，偶而發(fā)生于年輕人或兒童。多發(fā)生于腺體外周帶或后葉的腺泡腺管上皮。病理類型以腺癌為主，占絕大多數(shù)，其次為移行細(xì)胞癌，極少數(shù)為鱗狀細(xì)胞癌。非上皮性腫瘤在前列腺惡性腫瘤中占不到0.1%，其中肉瘤的預(yù)后極差。病理

5、分級國際上常用Gleason系統(tǒng)。,,,三. 臨床表現(xiàn)（1） 局部表現(xiàn),多數(shù)早期病變局限無癥狀，少數(shù)可有早期排尿梗阻癥狀，晚期可出現(xiàn)一些特異性癥狀。 局部癥狀包括尿道梗阻和腫瘤局部擴散對周圍組織結(jié)構(gòu)的影響。 文獻(xiàn)報道約40%的前列腺癌患者以急性尿潴留為首發(fā)癥狀。 當(dāng)病變范圍廣泛侵犯尿道膜部時可產(chǎn)生尿失禁。,,,三. 臨床表現(xiàn)（2）

6、 局部表現(xiàn),侵犯包膜及其附近神經(jīng)周圍淋巴結(jié)時，壓迫神經(jīng)可引起局部疼痛，壓迫坐骨神經(jīng)可引起下肢放射性疼痛。直腸受壓時可出現(xiàn)排便困難，當(dāng)腫瘤沿淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移致輸尿管受壓阻塞時，可有腰痛、腎積水表現(xiàn)，雙側(cè)者可出現(xiàn)少尿、腎衰。前列腺導(dǎo)管癌及移行細(xì)胞癌常出現(xiàn)無痛血尿伴尿頻、排尿困難，當(dāng)腫瘤侵及精囊時可有血精。,,,三. 臨床表現(xiàn)（3） 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移癥狀,骨轉(zhuǎn)移常見，部分患者是以轉(zhuǎn)移灶的

7、癥狀就醫(yī)，而無前列腺局部原發(fā)癥狀。任何骨骼均可被侵犯，骨盆和腰椎骨是早期轉(zhuǎn)移最常見的部位，其次為胸椎、肋骨和股骨。骨轉(zhuǎn)移癥狀表現(xiàn)為持續(xù)性骨 痛，靜臥時更為明顯，可引 起病理性骨折甚至截癱。,,,三. 臨床表現(xiàn)（4） 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移癥狀,其它可有皮下轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)、肝腫大、淋巴結(jié)腫大，下肢淋巴回流受阻時出現(xiàn)下肢浮腫。腦轉(zhuǎn)移時致神經(jīng)功能障礙，肺轉(zhuǎn)移時可出現(xiàn)咳嗽、咳血、胸痛等

8、。晚期患者可出現(xiàn)食欲不振、 消瘦、乏力及貧血等表現(xiàn)。,,,四. 前列腺癌的診斷,目前臨床上CaP的診斷多依據(jù)患者血PSA的篩查結(jié)果，結(jié)合肛診及B超等影像學(xué)檢查，對患者行前列腺系統(tǒng)穿刺活檢組織病理學(xué)檢查得以確診。確診需病理診斷，影像學(xué)檢查僅能做分期診斷。,,,五. CaP的分期體系(1) Jewett-Whitmore-Prout分期系統(tǒng)(1),分為A、B、C、D四期：A期：指潛伏癌或偶發(fā)癌，多在前列腺增生行

9、手術(shù)切除標(biāo)本、或尸體解剖進(jìn)行前列腺病理學(xué)檢查時發(fā)現(xiàn)而確診。 A1期：在顯微鏡下少于或等于3個高倍視野，且為高分化。 A2期：在顯微鏡下少于或等于3個高倍視野，但為中低分化；或多于3個高倍視野。,,,五. CaP的分期體系(1) Jewett-Whitmore-Prout分期系統(tǒng)(2),B期：腫瘤結(jié)節(jié)局限于前列腺包膜內(nèi)。 B1期：單發(fā)結(jié)節(jié)局限于一葉之內(nèi)，結(jié)節(jié)直徑小于或等于1.5cm。 B2期：多個結(jié)節(jié)，

10、侵犯的范圍大于一葉，或結(jié)節(jié)直徑大于1.5cm。C期：腫瘤侵犯前列腺被膜或鄰近器官。 C1期：腫瘤侵犯前列腺被膜，但未侵犯精囊。 C2期：腫瘤侵犯膀胱頸、三角區(qū)或精囊。D期：腫瘤有區(qū)域淋巴結(jié)、遠(yuǎn)處淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移。 D1期：侵犯主動脈分叉以下的盆腔淋巴結(jié)。 D2期：侵犯主動脈分叉以上的淋巴結(jié)或有遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移。,,,五. CaP的分期體系(2)

11、 TNM分期系統(tǒng)(1),依據(jù)原發(fā)腫瘤(T)局部、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(N)及遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移情況 (M)進(jìn)行分期。 （1）原發(fā)腫瘤(T)： Tx ：無法估測原發(fā)腫瘤。 T0 ：沒有原發(fā)腫瘤的證據(jù)。 T1 ：臨床檢查未發(fā)現(xiàn)腫瘤，而術(shù) 后病理或前列腺穿刺活檢證實為癌。 T1a: 在切除的前列腺組織中病理檢查發(fā)現(xiàn)癌，癌的體積小于或等于切除組織的5%。,T1b ：在切除的前列腺組織中病理檢查發(fā)現(xiàn)癌，癌

12、的體積大于切除組織的5%。 T1c ：臨床檢查均未發(fā)現(xiàn)癌，僅血清PSA增高。 T2 ：腫瘤局限于前列腺內(nèi)。 T2 a：腫瘤侵犯前列腺一葉的1/2或更少。 T2 b：腫瘤侵犯一葉的1/2以上，但僅限于一葉。 T2 c：腫瘤侵犯前列腺的兩葉。,,,五. CaP的分期體系(1) TNM分期系統(tǒng)(2),T3 ：腫瘤穿透前列腺被膜向外延伸

13、，可侵犯精囊。 T3a ：腫瘤侵犯一葉被膜 T3b ：腫瘤侵犯雙葉被膜 T3c ：腫瘤穿透被膜侵犯精囊。 T4 ：腫瘤侵犯除精囊外的其它臨近組織并與之固定。 T4a ：腫瘤侵犯膀胱頸和/或外括約肌和/或直腸。 T4b ：腫瘤侵犯肛提肌和/或與盆壁固定。,（2）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況(N)：Nx：依據(jù)目前的檢查結(jié)果無法估測區(qū)域淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況。N0：無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。N1：有單個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)

14、移，其最大直徑小于或等于2cm。 N2：有單個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其最大直徑介于2cm~5cm，或有多個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑小于5cm。N3：有單個或多個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其最大徑大于5cm。,,,五. CaP的分期體系(1) TNM分期系統(tǒng)(3),（3）遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移情況(M)： Mx：不能估測是否有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。 M0：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。 M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。 M1a：有非區(qū)

15、域淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移。 M1b：有骨轉(zhuǎn)移。 M1c：其它部位轉(zhuǎn)移。,,,臨床分期 (1),Whitmore-Jewett,TNM 1997,,A1,A2,T1a,T1b,T1c,臨床分期 (2),,B2,T2c,T2a,T2b,B1,臨床分期 (3),C1,C2,T3a,T3b,,T3c,T4,六. CaP的各種治療方法,CaP的治療必須因人而異，治療方法需與患者的預(yù)期壽命、社會關(guān)系、家庭及經(jīng)濟(jì)狀況相適應(yīng)。目

16、前僅手術(shù)和放療有希望治愈CaP，且只適于數(shù)量有限的患者，很多療法僅僅是姑息性的，僅能緩解癥狀。由于CaP患者自然病程較長，腫瘤生長速度相對較慢，老年人預(yù)期壽命較短等，疾病的緩解對許多患者意味著治愈。,,,六. CaP的各種治療方法(1) 密切隨訪觀察,適用于A1期患者，定期復(fù)查血PSA水平及相應(yīng)的影象學(xué)檢查，以確定患者病變是否有進(jìn)展。,,,六. CaP的各種治療方法(2)

17、 內(nèi)分泌治療,CaP分為激素依賴性及非激素依賴性兩類，兩者分別約占90%及10%左右。早期的雌激素治療已不再使用，因其副作用極大。普遍接受的首選內(nèi)分泌治療是全激素阻斷療法MAB或聯(lián)合治療CAB，即藥物去勢（LHRH激動劑）或手術(shù)去勢（切除睪丸）加服抗雄激素藥物。其次是單純?nèi)莜煼?，藥物去勢患者必須同時加服一月抗雄激素藥物，以避免睪酮水平反跳致病情惡化。再其次是單獨

18、使用抗雄激素藥物。,,,六. CaP的各種治療方法(3) 輔助內(nèi)分泌治療,新輔助內(nèi)分泌治療是指在根治性前列腺切除術(shù)前加用內(nèi)分泌治療，以達(dá)到降低臨床分期、提高手術(shù)治愈率的目的。輔助內(nèi)分泌治療是指在手術(shù)后加用內(nèi)分泌治療，以治療和預(yù)防手術(shù)后殘余的病灶為目的。,,,間歇性內(nèi)分泌治療,在腫瘤動物模型上，間歇性內(nèi)分泌治療可以延遲非激素依賴性CaP的進(jìn)展。間歇性內(nèi)分泌治療時監(jiān)測P

19、SA，可于治療后PSA<0.1ng/ml后停藥。定期復(fù)查PSA, 再升高后再治療。,,,間歇性內(nèi)分泌治療的優(yōu)點,生活質(zhì)量提高 可能延長雄激素依賴時間 可能有生存優(yōu)勢 治療成本下降,,,六. CaP的各種治療方法(4) 放射治療,可達(dá)到治愈CaP的目的，國內(nèi)外均有較廣泛應(yīng)用。較為嚴(yán)重的并發(fā)癥如放射性直腸炎、膀胱炎致刺激癥狀及潰瘍等。

20、放射治療包括內(nèi)放射治療、外放射治療等。近年來國外開展較多的是內(nèi)放射治療，可通過在B超或CT監(jiān)視下將小的放射性粒子棒均勻的置于前列腺內(nèi)而達(dá)到治療作用。骨轉(zhuǎn)移病灶局部放療可以緩解轉(zhuǎn)移灶引起的骨痛。,,,經(jīng)會陰植入放射粒治療,六. CaP的各種治療方法(4) 化學(xué)治療,近年來人們開始重視CaP的化療。目前化療主要是作為晚期CaP的輔助治療，或用于消滅潛在的轉(zhuǎn)

21、移灶?；焼为殤?yīng)用不可能治愈原發(fā)病變，輔助治療可延長患者術(shù)后的生存期。適宜化療的CaP患者指手術(shù)后或放療后腫瘤復(fù)發(fā)、對內(nèi)分泌治療不敏感者。,,,AI CaP的化療,客觀緩解率 +/- 15%主觀緩解率 +/- 80%毒性較大1年生存率僅為16~43% 為什么主觀緩解優(yōu)于客觀緩解？ 轉(zhuǎn)移灶內(nèi)代謝的影響對骨疼痛癥狀的影響,Fossa，Oncology 3:361,1992,,,聯(lián)合化療,,(Logothetis CaPC

22、URE retreat, 1997),方案代號化療藥物開始年 n PSA 緩解率(MD Anderson)DM88- 031 vinblastin/ adria./ MMC 1988 45 4%DM88- 124 estramustine/ vinblastin 1989 29 17%DM90- 098 ketoconazol/ adria. 1991 33 52%DM91- 018

23、 vinblastin/ estramustine/ MMC 1991 42 41%DM91- 059 vinblastin vs vinbl./ estramustine 1993 21 vs 20 0% vs 5%DM92- 066 adria./ suramin 1993 2035%DM93- 166 ketoconazol/ adria. estramustin/ vinbl. 1994 45

24、 67%(77%)DM95- 010 ketoconazol vs keto./ adria. 1995 28 vs 39 54% vs 46%DM96- 021 doxil 1996 14未公布DM97- 022 taxol/ VP- 16/ Estra. vs Keto/ adria. 1997 0未公布 vinbl/ estramustineCPPDM97- 049 cyto/ vincris

25、tine/ dec 1997 24未公布,六. CaP的各種治療方法(5) 手術(shù)治療,包括根治性手術(shù)和姑息性手術(shù)。對晚期腫瘤患者為解除其膀胱頸部梗阻可行姑息性的經(jīng)尿道電切除術(shù)，目的僅在于緩解梗阻癥狀，改善患者的生存質(zhì)量，無治愈意義。對臨床分期為A2期、B期的患者可行根治性前列腺切除術(shù)，包括保留神經(jīng)的根治術(shù)、擴大的根治術(shù)等；手術(shù)途徑可經(jīng)恥骨后、經(jīng)會陰

26、開放手術(shù)及經(jīng)腹腔鏡下根治切除術(shù)等 。根治手術(shù)限于73歲以下的患者。,,,根治性前列腺切除術(shù),經(jīng)會陰切除,恥骨后:順行性切除逆行性切除,精囊,前列腺,六. CaP的各種治療方法(6) 低溫療法,早期主要用于治療BPH，后來漸用于治療CaP。局部冷凍治療即可經(jīng)尿道亦可經(jīng)會陰，可以直接抵達(dá)原發(fā)腫瘤病灶處，有可能完全消除局部腫瘤組織，而又不廣泛切除組織。主

27、要并發(fā)癥是暫時性尿道皮膚漏。有報道，CaP經(jīng)會陰冷凍后，患者生存率與相應(yīng)分期的患者行根治性切除術(shù)后的生存率相同。,,,六. 各期CaP的治療方法,A1期：密切隨診觀察。 A2期、B期（?T2) ：患者年齡? 73歲，根治性前列腺切除術(shù)+輔助性放療或化療；患者年齡>73歲，內(nèi)分泌治療+輔助性放療或化療。 C期、D期 (? T3)：內(nèi)分泌治療+輔助性放療或化療，其中C1期可視患者具體情況確定是否可行根治性前列腺切除術(shù)。,,,七

28、. 內(nèi)分泌治療的新觀點,有文獻(xiàn)報道，患者接受最大雄激素阻斷與單獨接受去勢治療5年后生存率無顯著性差異。目前國際上已不再強調(diào)最大雄激素阻斷的效果最佳。,,,八. 內(nèi)分泌治療的具體方法,去勢治療包括手術(shù)去勢，即切除雙側(cè)睪丸，及藥物去勢，即注射LHRH激動劑，兩者療效相同。依不同內(nèi)分泌治療的療效由強至弱并結(jié)合患者的易接受程度依次排列為： 1）LHRH激動劑+抗雄激素藥物 2）睪丸切除術(shù)+抗雄激素藥物