前列腺癌的診斷與治療

1、前列腺癌的診斷與治療,,流行病學(xué),世界范圍內(nèi)，前列腺癌發(fā)病率在男性所有惡性腫瘤中位居第二。在美國(guó)前列腺癌的發(fā)病率已經(jīng)超過(guò)肺癌，成為第一位危害男性健康的腫瘤。在中國(guó)的發(fā)病率低于歐美國(guó)家，但呈上升趨勢(shì)，大城市發(fā)病率更高。前列腺癌發(fā)病年齡高峰為75-79歲，中位年齡72歲。60歲以下很少發(fā)病。,前列腺癌與前列腺增生,兩者均為老年男性疾病。均與雄激素有關(guān)。兩者之間可能并未關(guān)聯(lián)。良性前列腺增生及經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)均未增加前列腺癌的危險(xiǎn)

2、性。,前列腺癌的癥狀,早期前列腺癌通常沒(méi)有癥狀。腫瘤阻塞尿道或侵犯膀胱頸時(shí)，則會(huì)發(fā)生下尿路癥狀，嚴(yán)重者可能出現(xiàn)急性尿潴留、血尿、尿失禁。骨轉(zhuǎn)移時(shí)會(huì)引起骨骼疼痛、病理性骨折、貧血、脊髓壓迫等癥狀，甚至導(dǎo)致下肢癱瘓。,前列腺癌診斷,前列腺癌診斷方法,DREPSA(tPSA>4.0ng/ml異常）TRUS穿刺（最可靠,要在MR后檢查）CTMR（優(yōu)于CT）ECT（骨）,DRE,前列腺癌多起自外周帶會(huì)影響PSA一般在PS

3、A檢查之后有重要的價(jià)值早期診斷,PSA,前列腺上皮細(xì)胞的標(biāo)記物。非前列腺癌細(xì)胞標(biāo)記物。下列情況也可升高：良性前列腺增生、前列腺炎性病變、前列腺梗死、泌尿外科操作（例如導(dǎo)尿、DRE、膀胱鏡檢查等）。PSA檢查要求：射精后24h、導(dǎo)尿及膀胱鏡檢后48h、DRE后1周、穿刺后1月。,TRUS,典型表現(xiàn)為外周帶的低回聲結(jié)節(jié)。特異性低。常用于穿刺。,前列腺穿刺活檢,前列腺穿刺活檢是診斷前列腺癌的金標(biāo)準(zhǔn)，其準(zhǔn)確性與樣本的數(shù)量和范圍有關(guān)

4、。10針以上穿刺的診斷陽(yáng)性率明顯高于10針以下。有創(chuàng)檢查，應(yīng)在MR之后進(jìn)行。常用穿刺方法：1、6點(diǎn)前列腺穿刺活檢2、13點(diǎn)前列腺穿刺活檢（經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)）,前列腺穿刺指征,1)直腸指檢發(fā)現(xiàn)前列腺結(jié)節(jié)，任何PSA 值。2) B超、 CT 或MRI 發(fā)現(xiàn)異常影像，任何PSA 值。3) PSA>10ng/ml時(shí)，任何f/t PSA 和PSAD 值。4) PSA 4-10ng/ml時(shí)，f/t PSA異?；騊SAD值異常。注

5、: PSA4-10ngl時(shí)，如f/t PSA 、PSAD 值、影像學(xué)正常，應(yīng)嚴(yán)密隨訪。,,,穿刺注意,直腸前列腺穿刺術(shù)前準(zhǔn)備穿刺前通常需要預(yù)防性口服抗生素3天，并進(jìn)行腸道準(zhǔn)備。如一次穿刺陰性，可重復(fù)穿刺，一般不超過(guò)2次。穿剌并發(fā)癥：感染是經(jīng)直腸途徑穿刺最嚴(yán)重的并發(fā)癥甚至可能導(dǎo)致死亡。其他常見(jiàn)并發(fā)癥包括血尿、血精以及迷走神經(jīng)反射等。,Gleason評(píng)分,根據(jù)前列腺癌腺體結(jié)構(gòu)分化程度劃分。從分化好(1級(jí))到未分化(5級(jí))共分5級(jí)。將

6、腫瘤分為主要和次要兩分級(jí)區(qū)。兩區(qū)評(píng)分相加即為總分。最低為2(1+1)，最高為10(5+5)。,CT、MR及ECT,CT不如MR，可幫助臨床分期。MR可顯示前列腺包膜是否完整、腫瘤的侵犯情況、有無(wú)盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及骨轉(zhuǎn)移。ECT可發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移病灶，早于X線3-6個(gè)月。,前列腺癌分期,前列腺癌TNM分期{AJCC，2002年)Tx 原發(fā)腫瘤不能評(píng)價(jià)T0 無(wú)原發(fā)腫瘤證據(jù)T1 不能被捫及和影像學(xué)難以發(fā)現(xiàn)的臨床隱匿腫瘤 T1a 偶

7、發(fā)腫瘤，體積所切除組織體積的5% T1c 穿刺活檢發(fā)現(xiàn)的腫瘤(如由于PSA升高)T2 局限于前列腺內(nèi)的腫瘤 T2a 腫瘤限于單葉的1/ 2 ( 小于等于1/2) T2b 腫瘤超過(guò)單葉的1 / 2，但限于該單葉 T2c 腫瘤侵犯兩葉T3 腫瘤突破前列腺包膜 T3a 腫瘤侵犯包膜外(單側(cè)或雙側(cè)) T3b 腫瘤侵犯精囊T4 腫瘤固定或侵犯除精囊外的其它臨近組織結(jié)構(gòu)，如膀胱頸、尿道外括約肌、直腸、肛提肌和(或)盆壁

8、,,Nx 區(qū)域淋巴結(jié)不能評(píng)價(jià)N0 無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1 區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移Mx遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無(wú)法評(píng)估M0無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1M1a有區(qū)域淋巴結(jié)以外的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M1b骨轉(zhuǎn)移M1c其它器官組織轉(zhuǎn)移,低危 中危 高危PSA (ng/mg) 4?10 10.1?20 >20GS ≤6 7

9、 8?10Stage ≤T2a T2b ≥T2c,,,,將PC分為高、中、低危，以便指導(dǎo)治療和判斷預(yù)后,前列腺癌危險(xiǎn)因素分析,前列腺癌治療,一、等待觀察與主動(dòng)監(jiān)測(cè),1、等待觀察：指對(duì)確診前列腺癌患者，通過(guò)密切觀察、隨診，直至出現(xiàn)癥狀，才對(duì)其進(jìn)行姑息性治療。如骨轉(zhuǎn)移的放療、去勢(shì)治療。多為患者個(gè)人強(qiáng)烈要求并拒絕積極治療。,2、主動(dòng)監(jiān)測(cè)：指對(duì)確診前列腺癌患者，有治愈性治療

10、適應(yīng)癥，因擔(dān)心生活質(zhì)量、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)等，不立即治療，而選擇嚴(yán)密隨訪，在達(dá)到閾值時(shí)再治療。適用于低度風(fēng)險(xiǎn)有根治性治療機(jī)會(huì)的患者。,二、根治性手術(shù),是治愈局限性前列腺癌最有效的方法。包括開(kāi)放手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)、機(jī)器人手術(shù)。 多選擇75歲以下病人。手術(shù)難度大，是泌尿外科最復(fù)雜的手術(shù)之一。,,1、適應(yīng)證：用于可能治愈的前列腺癌。T1-T2c期推薦根治手術(shù)。 T3a期:目前認(rèn)為根治術(shù)占重要地位。部分患者術(shù)后證實(shí)為pT2期獲得治愈機(jī)會(huì);對(duì)于術(shù)后

11、證實(shí)為pT3a期的患者可根據(jù)情況行輔助內(nèi)分泌治療或輔助放療，亦可取得良好的治療效果。 T3b~T4期:嚴(yán)格篩選后(如腫瘤未侵犯尿道括約肌或未與盆壁固定，腫瘤體積相對(duì)較小)可行根治術(shù)并輔以綜合治療。 N1期:目前主張對(duì)淋巴結(jié)陽(yáng)性患者行根治術(shù)，術(shù)后給予輔助治療，可使患者生存受益。注意：預(yù)期壽命大于10年，身體狀況好，沒(méi)有嚴(yán)重的心肺疾病的患者適合根治術(shù)。對(duì)于P S A > 2 0或G l e a s o n評(píng)分大于等于 8的局限性

12、前列腺癌患者符合上述分期和預(yù)期壽命條件的，根治術(shù)后可給予其他輔助治療。,,2、禁忌證： (1)患有顯著增加手術(shù)危險(xiǎn)性的疾病，如嚴(yán)重的心血管疾病、肺功能不良等。( 2 )患有嚴(yán)重出血傾向或血液凝固性疾病。( 3 )骨轉(zhuǎn)移或其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。( 4 )預(yù)期壽命不足10年。（相對(duì)）,,3、盆腔淋巴結(jié)清掃指證對(duì)高中危行清掃，包括髂外、髂內(nèi)、閉孔。對(duì)低危不建議清掃。,,4、手術(shù)切除范圍 完整的前列腺、雙側(cè)精囊和雙側(cè)輸精管壺腹段、膀胱頸

13、部。,,5、保留神經(jīng)的適應(yīng)證:對(duì)于術(shù)前有勃起功能的低危早期前列腺癌患者可嘗試行保留勃起神經(jīng)手術(shù)。對(duì)于T2a -T3a期部分患者術(shù)中可選擇保留單側(cè)神經(jīng)。禁忌證:術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤可能侵及神經(jīng)血管束。,,6、手術(shù)并發(fā)癥： 目前圍手術(shù)期死亡率為0 ~ 2.1%，主要并發(fā)癥有術(shù)中嚴(yán)重出血、直腸損傷、術(shù)后陰莖勃起功能障礙、尿失禁、膀胱尿道吻合口狹窄、尿道狹窄、深部靜脈血栓、淋巴囊腫、尿瘺、肺栓寨。腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)還可能出現(xiàn)沿切口種植轉(zhuǎn)移、

14、轉(zhuǎn)行開(kāi)腹手術(shù)、氣體栓塞、高碳酸血癥、繼發(fā)出血等。,三、外放射治療,是根治性治療手段，適用于各期前列腺癌患者。對(duì)低?；颊叩闹委?，療效接近根治手術(shù)。毒副作用低于手術(shù)。包括根治性放療、術(shù)后放療、姑息性放療。作為手術(shù)外的另一個(gè)首選治療方法。,,并發(fā)癥：急性期可見(jiàn)尿頻、尿急、夜尿增多、血尿、腹瀉、下墜感、里急后重、便血、肛周皮膚糜爛等?？赡?。晚期最常見(jiàn)直腸出血、出血性膀胱炎等。,四、近距離照射治療,體內(nèi)放療，用量低于體外放療。特別適合

15、于不能耐受手術(shù)的高齡患者。也可聯(lián)合外放療。適應(yīng)證:①臨床分期為T l ~ T 2 a期;②G l e a s o n分級(jí)為2 ~ 6 ;③P S A < l 0 n g / m l 。,,五、試驗(yàn)性局部治療,1、冷凍治療2、高能聚焦超聲治療3、射頻消融,六、內(nèi)分泌治療,指的是去除雄激素和抑制雄激素活性。可有效延緩前列腺癌進(jìn)展。,內(nèi)分泌治療方法,1、去勢(shì)治療 1）手術(shù)去勢(shì)：可使睪酮迅速下降，影響患者心理

16、，最適合于脊髓壓迫患者。 2）藥物去勢(shì)：臨床首選，但可引起睪酮一過(guò)性升高，在3-4周達(dá)去勢(shì)水平。（亮丙瑞林、戈舍瑞林） 3）雌激素：副作用大，臨床已基本不用。（己烯雌酚）2、單一抗雄治療：抑制雄激素對(duì)前列腺癌的刺激作用及雄激素依賴前列腺癌的生長(zhǎng)。（比卡魯胺）3、雄激素生物合成抑制劑：抑制雄激素合成途徑的關(guān)鍵酶CYP17，對(duì)CRPC患者仍然有效。（阿比特龍）,,4、最大限度雄激素阻斷：同時(shí)去除睪丸和腎上

17、腺來(lái)源的雄激素。優(yōu)于單純?nèi)?shì)，降低PSA復(fù)發(fā)，延長(zhǎng)無(wú)進(jìn)展生存期。（去勢(shì)+抗雄）5、新輔助內(nèi)分泌治療：根治術(shù)前應(yīng)用3月，縮小前列腺腫瘤體積，降低臨床分期，降低切緣陽(yáng)性率，降低局部復(fù)發(fā)率。（亮丙瑞林或戈舍瑞林+比卡魯胺）,,6、輔助內(nèi)分泌治療：于術(shù)后或放療后即刻開(kāi)始，18個(gè)月以上，目的是治療切緣殘余病灶、殘余的陽(yáng)性淋巴結(jié)、微小轉(zhuǎn)移灶，提高長(zhǎng)期存活率。（MAB、去勢(shì)和或抗雄）7、間歇內(nèi)分泌治療：延長(zhǎng)腫瘤細(xì)胞對(duì)雄激素的依賴時(shí)間，改善生活質(zhì)量

18、。（MAB或去勢(shì)）,,適應(yīng)證選擇：(1)轉(zhuǎn)移前列腺癌，包括N1和M1期(去勢(shì)、最大限度雄激素阻斷)。(2)局限早期前列腺癌或局部進(jìn)展前列腺癌，無(wú)法行根治性前列腺切除術(shù)或放射治療(去勢(shì)或最大限度雄激素阻斷、間歇內(nèi)分泌治療)。(3)根治性前列腺切除術(shù)或根治性放療前的新輔助內(nèi)分泌治療(去勢(shì)或最大限度雄激素阻斷)。(4)配合放射治療的輔助內(nèi)分泌治療(去勢(shì)或最大限度雄激素阻斷)。(5)治愈性治療后局部復(fù)發(fā)，但無(wú)法再行局部治療(去勢(shì)或最大