結(jié)節(jié)性硬化

1、病例,患者男，18歲。自述從3歲起面部出現(xiàn)丘疹，伴腰背部有斑塊。20余天前，雙下肢無力，伴短暫抽搐。晨起，雙下肢僵直，活動后緩解。一直未經(jīng)治療，平素體健。智力差，現(xiàn)在仍然就讀于小學(xué)3年級，并且學(xué)習(xí)成績不佳。追問病史，患者有癲癇小發(fā)作，程度輕，持續(xù)時間短，間歇時間較長。查體; 鼻及兩側(cè)對稱分布粟粒至綠豆大圓形丘疹，桔紅色。中心較密集，周邊較散在，呈離心性分布。最上可至額部，最下達下頜，兩側(cè)可波及眉尖。觸之較堅韌,,,骶尾部有

2、橘皮樣稍隆起于皮膚的肥厚性斑塊，形狀不規(guī)則,邊界較清晰。質(zhì)地較軟,,腦CT檢查：雙側(cè)側(cè)腦室體部、室管膜下散在數(shù)個大小不等的結(jié)節(jié)狀鈣化影并向腦室內(nèi)突出。腦液腔系統(tǒng)未見明顯擴張，中線結(jié)構(gòu)居中。掃描野內(nèi)顱骨骨質(zhì)未見異常。,,結(jié)節(jié)性硬化癥(tuberous sclerosis),張雷紅,概 述,又稱結(jié)節(jié)性腦硬化、Bourneville病、斑痣性錯構(gòu)瘤病歸類于神經(jīng)皮膚綜合征源于外胚層的器官發(fā)育異常所致病變累及神經(jīng)系統(tǒng)、皮膚和眼,也可累及中

3、胚層和內(nèi)胚層器官如心肺、骨、腎和胃腸等以面部血管纖維瘤、癲癇發(fā)作及智能減退為臨床特征常染色體顯性遺傳,散發(fā)病例不少見,,病 因,顯性遺傳病,常見散發(fā)病例基因定位于9q34或16p13.3,為腫瘤抑制基因分別命名為TSC1和TSC2,基因產(chǎn)物分別為Hamartin(錯構(gòu)瘤)和tuberin(馬鈴薯球蛋白),均調(diào)節(jié)細(xì)胞生長,,病 理,神經(jīng)膠質(zhì)增生性硬化結(jié)節(jié)廣泛發(fā)生于大腦皮質(zhì)白質(zhì)、基底節(jié)和室管膜下,常伴鈣質(zhì)沉積,可出現(xiàn)異位癥及血管增生等

4、大腦皮質(zhì)有很多硬實結(jié)節(jié),白質(zhì)內(nèi)有異位細(xì)胞團,腦室壁內(nèi)亦有小結(jié)節(jié)皮質(zhì)結(jié)節(jié)數(shù)1～40個不等,以額葉最多,但也可發(fā)生于丘腦、基底節(jié)、小腦腦干和脊髓,結(jié)節(jié)大小不一,有的直徑可>3cm腦部病損一般無惡性變的可能,,病 理,側(cè)腦室擴張,室管膜壁附著大量異常的神經(jīng)膠質(zhì)結(jié)節(jié),呈閃亮白色,質(zhì)地堅硬,形成所謂的“燭淚”征,有時可阻塞腦脊液循環(huán)通路而引起腦積水,,,,病 理,腦皮質(zhì)標(biāo)本,表面見異常神經(jīng)膠質(zhì)結(jié)節(jié),而表現(xiàn)為巨腦回畸形,,病 理,結(jié)節(jié)

5、由非常致密的細(xì)膠元纖維組成,內(nèi)含形態(tài)異常的膠質(zhì)細(xì)胞及正?；虿坏湫偷纳窠?jīng)元結(jié)節(jié)內(nèi)可有鈣鹽沉積或囊性變。正常的皮質(zhì)結(jié)構(gòu)常發(fā)生紊亂白質(zhì)內(nèi)的異位細(xì)胞核團也是由于膠質(zhì)細(xì)胞和變形的神經(jīng)節(jié)細(xì)胞所組成火罐網(wǎng),神經(jīng)纖維較少,主要分布在腦室壁和大腦皮質(zhì)間,,病 理,神經(jīng)細(xì)胞腫脹,奇異形,似巨細(xì)胞,,影像學(xué),Fig. 1. Pre-contrast CT scan showing multiple calcifications at the bilate

6、ral basal ganglia. Fig. 2. Axial plain CT scan showing multiple calcifications on the lateral wall of the bilateral ventricles. The posterior lateral wall of the left ventricle was compressed by a hypointensit

7、y lesion.,,影像學(xué),Fig. 3. Axial non-enhanced T1WI showing multiple hypointensity lesions on the bilateral basal ganglia, and left thalamus and a rounded hypointensity lesion was seen in the left temporal lobe.,,影像學(xué),Fig. 4.

8、Coronal T1WI showing that the trigonal region of the left ventricle was compressed by a hypointensity lesion.,,影像學(xué),Fig. 5. Sagittal T2WI showing a round hyperintensity lesion in the left parietal lobe without obvi

9、ous edema.,,臨床表現(xiàn),常侵犯多臟器及組織、且任何器官或組織幾乎均可受累,故臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣以癲癇發(fā)作、面部血管纖維瘤和智力障礙最常見可僅有三癥之一,亦有完全無癥狀而病理檢查發(fā)現(xiàn),,臨床表現(xiàn) --皮膚癥狀,最常見,常為主要診斷依據(jù)血管纖維瘤90%有,常在2～5歲時分布于雙頰及下頜部、前額、眼瞼、鼻部,可見火罐網(wǎng),對稱散發(fā),為淡紅色或紅褐色堅硬蠟狀丘疹,按之 可褪色,大小針尖至蠶豆大

10、由過度增生的結(jié)締組織 和擴張毛細(xì)血管所組成,,臨床表現(xiàn) --皮膚癥狀,色素脫失斑發(fā)生率85%葉形、卵圓形或不規(guī)則形白斑軀干及上下肢均可出現(xiàn),在紫外線下更明顯綠色顆粒狀皮斑發(fā)生率20%多見于腰及下背部皮膚局部增厚而粗糙略高出皮膚灰褐色,直徑自幾毫米至5～6cm,,,,臨床表現(xiàn) --皮膚癥狀,指(趾)甲下纖維瘤發(fā)生于青春期自甲溝長出有時為本病惟一的

11、皮膚損害可見牛奶咖啡色素斑,皮膚纖維瘤等,,臨床表現(xiàn) --皮膚癥狀,鯊魚皮樣斑10歲以內(nèi)患者發(fā)生率40%好發(fā)于軀干,尤其是腰骶部為微隆起的柔軟表面凹凸不平的淡黃色斑塊,如鯊魚皮樣直徑1～8cm本質(zhì)是結(jié)締組織痣,,鯊魚皮樣斑,,臨床表現(xiàn) --神經(jīng)癥狀,癲癇發(fā)作及智力低下是本病的特征癲癇發(fā)作可在疾病早期,皮膚損害或顱內(nèi)鈣化之前幾年出現(xiàn)表現(xiàn)為任何發(fā)作形式起初可

12、能為嬰兒痙攣癥,以后轉(zhuǎn)變?yōu)槿硇园l(fā)作或部分性發(fā)作有些可僅有癲癇發(fā)作而無其他臨床表現(xiàn),,臨床表現(xiàn) --神經(jīng)癥狀,智力減退60%～70%有不同程度的常在2～3歲即出現(xiàn),甚至更早有智能障礙者幾乎均有癲癇發(fā)作,智力正常者則70%有癲癇發(fā)作癲癇發(fā)生年齡早更易出現(xiàn)智能減退極少數(shù)僅有智能減退而無癲癇發(fā)作,,臨床表現(xiàn) --神經(jīng)癥狀,亦有表現(xiàn)為人格和行為異常、情緒紊亂和精神異常者

13、偶尚有肢體癱瘓、共濟失調(diào)、不自主動作等癥狀少數(shù)病人因室管膜下小結(jié)節(jié)阻塞腦脊液循環(huán)通路而發(fā)生腦積水及顱內(nèi)高壓表現(xiàn),,臨床表現(xiàn) --其他,視網(wǎng)膜晶體瘤特征性表現(xiàn)之一常位于眼后極呈黃白或灰黃色,圓形或橢圓形,表面稍隆起而不規(guī)則,邊緣呈齒輪狀,大小為視盤的一半至兩倍隨年齡增大而增多趨勢,,臨床表現(xiàn) --其他,常合并其他臟器腫瘤如骨腫瘤、心臟和腎腫瘤或畸形、肺囊性纖維腫瘤

14、,心橫紋肌瘤、口腔纖維瘤或乳頭狀瘤等尚發(fā)現(xiàn)有甲狀腺、胸腺、乳腺胃、腸、肝、脾、胰腺、腎上腺、卵巢膀胱和子宮等器官腫瘤,,臨床表現(xiàn) --其他,腎臟表面可見多個乳白色脈管平滑肌瘤結(jié)節(jié),,臨床表現(xiàn) --其他,心臟錯構(gòu)瘤--橫紋肌瘤,為常見的并發(fā)癥,,并發(fā)癥,腎功能衰竭心力衰竭癲癇持續(xù)狀態(tài)呼吸衰竭等,,診 斷,常染色體顯性遺傳家族史典型皮脂腺瘤、3個以上色素脫失斑、癲癇發(fā)

15、作包括嬰兒痙攣、智能減退頭顱X線片,在50%～70%位于頂區(qū)顱內(nèi)鈣化,出生時常不存在,至兒童期漸出現(xiàn)如CT檢查發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)鈣化灶及室管膜下結(jié)節(jié)可確診若伴腎或其他內(nèi)臟腫瘤、EEG檢查常有高峰節(jié)律紊亂也有助于診斷,,診 斷 標(biāo) 準(zhǔn),主要指標(biāo)1.面部血管纖維瘤2.多發(fā)性指(趾)甲纖維瘤3.腦皮層結(jié)節(jié)(組織學(xué)證實)4.室管膜下結(jié)節(jié)或巨細(xì)胞星形細(xì)胞瘤(組織學(xué)證實)5.多發(fā)性室管膜下鈣化結(jié)節(jié)伸向腦室(放射學(xué)證實)6.多發(fā)的視網(wǎng)膜星形細(xì)

16、胞瘤,Pampiglione G, J Neurol neuro-surg psychiat, 1976, 39:666,,二級指標(biāo),1.心臟橫紋肌瘤(組織學(xué)或放射學(xué)證實)2.其他視網(wǎng)膜錯構(gòu)瘤或無色性斑塊3.腦部結(jié)節(jié)(放射學(xué)證實)4.非鈣化性室管膜下結(jié)節(jié)(放射學(xué)證實)5.鯊魚皮樣斑6.前額斑塊7.肺淋巴血管肌瘤病(組織學(xué)證實)8.腎血管肌脂瘤(組織學(xué)或放射學(xué)證實)9.結(jié)節(jié)性硬化癥多囊腎(組織學(xué)證實）,三級指標(biāo),1.色素脫

17、失斑2.皮膚"紙屑樣"色素脫失斑3.腎囊樣變(放射學(xué)證實)4.乳牙或恒牙不規(guī)則的牙釉質(zhì)破壞凹陷5.直腸息肉錯構(gòu)瘤(組織學(xué)證實)6.骨囊性變(放射學(xué)證實)7.肺淋巴血管肌瘤(放射學(xué)證實)8.腦白質(zhì)"移行痕跡"或灰質(zhì)異位(放射學(xué)證實)9.牙齦纖維瘤10.腎以外器官血管肌脂瘤(組織學(xué)證實)11.嬰兒痙攣,診斷標(biāo)準(zhǔn),1.確診本病 1條主要指標(biāo)；或2條二級指標(biāo)；或l條二級指加上

18、2條三級指標(biāo)。 2.可能為本病 1條二級指標(biāo)加上l條三級指標(biāo)；或3條三級指標(biāo)。 3.懷疑為本病 1條二級指標(biāo)或2條三級指標(biāo)。,實驗室檢查,腦脊液正常蛋白尿和鏡下血尿提示腎損害X線片:50%～70%病人頭顱頂區(qū)顱內(nèi)鈣化CT檢查:腦內(nèi)多發(fā)性結(jié)節(jié)腦電圖:常有高峰節(jié)律紊亂,,治療,無特異性治療方法對癥治療如控制癲癇發(fā)作嬰兒痙攣可用ACTH治療應(yīng)用脫水劑降低顱內(nèi)壓腦脊液循環(huán)受阻可手術(shù)治療