顱內(nèi)與椎管內(nèi)血管性疾病(1)

1、顱內(nèi)和椎管內(nèi)血管性疾病intracranial and intraspinal vascular disease,制作 哈醫(yī)大一院神經(jīng)外科,Abstract,The incidence and mortality rate of cerebrovascular disease are high.these disease seriously threaten the health of human and are called

2、three main diseases which kill the man with coronary heart disease and malignant tumor. The operation is the most important therapeutic method.There are some vascular malformations, such as arteriovenous Malformation

3、, moyamoya,Abstract,disease, intracranial aneurysm, et al, need opreate, the other neednot. Diagnosis is as important as therapy.CT and MRI are very important assistant examination for the diagnosis of vascular malfo

4、rmation.But the gold standard for this kind of disease is DSA. We can know the size, the part, single or multiple et al through it, and this will help us to decide how to deal with the vascular malformation.,vocabulary,S

5、ubarachnoid adj　 蛛網(wǎng)膜下腔的Hemorrhage adj 出血Moyamoya disease n 煙霧病Intracranial adj 顱內(nèi)的Aneurysm n 動(dòng)脈瘤Vascular malformation n 血管畸形,voca

6、bulary,Arteriovenous adj 動(dòng)靜脈的Hemangioma n 血管瘤Cavernous adj 海綿狀的Venous adj 靜脈的Varices n 靜脈曲張,人類死亡的三大殺手,癌 癥 cancer 冠 心 病coronary

7、 heart disease腦血管病cerebrovascular disease,第一節(jié) 自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血spontaneous subarachnoid hemorrhage,指腦血管破裂，血液流至蛛網(wǎng)膜下 腔的統(tǒng)稱。 外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血—腦挫裂傷。 自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血---70-80%- 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、AVM---外科處理。,病 因 pathogeny

8、,1、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤2、顱內(nèi)血管畸形3、動(dòng)脈硬化癥4、煙霧病5、腫瘤卒中6、血液病7、其他：動(dòng)脈炎，腦炎，抗凝治療后,臨床表現(xiàn)clinic presentation,1、出血癥狀：血壓升高因素劇烈頭痛，惡 心，嘔吐，面色蒼白，全身冷汗 精神癥狀：煩躁，意識(shí)障礙 昏迷---腦疝---死亡2、腦神經(jīng)損害：一側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹

9、 后交通動(dòng)脈瘤,,3、偏癱：20%，累及運(yùn)動(dòng)區(qū)，傳導(dǎo)束， 血管痙攣4、視力視野障礙： SAH 視N鞘 玻璃體膜下片 狀出血,,,診 斷d

10、iagnosis,1、頭CT：診斷SAH近100%。2、頭MRI：意義不大。 MRA---無創(chuàng)，篩選手段。3、DSA：顱內(nèi)血管病診斷必做檢查 明確病因、部位、方向。4、腰穿：小 心。 誘發(fā)腦疝，誘發(fā)動(dòng)脈瘤破裂。5、CTA:確定動(dòng)脈瘤，無創(chuàng)。,治 療therapy,1、一般治療： 臥床休息，鎮(zhèn)靜劑，止血?jiǎng)?

11、 鎮(zhèn)痛劑，保持大便通暢2、病因治療,第二節(jié) 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤 intracranial aneurysm,顱內(nèi)動(dòng)脈壁的囊性膨出，是蛛 網(wǎng)膜下腔出血的首位病因。 年齡40—60歲高峰,病 因 pathogeny,不 清1、先天因素：平滑肌發(fā)育不良2、后天因素,,病理pathology ： 肉眼：囊性，球形，瘤壁薄。 瘤頸極薄---破口處 光鏡

12、：瘤壁缺乏中層平滑肌，彈性纖 維斷裂或消失，瘤壁內(nèi)有炎細(xì)胞 浸潤。 電鏡：瘤壁彈力板消失,,位置分類： 頸內(nèi)動(dòng)脈---后交通 前動(dòng)脈---前交通 中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤 椎動(dòng)脈動(dòng)脈瘤 基底動(dòng)脈動(dòng)脈瘤

13、 大腦后動(dòng)脈動(dòng)脈瘤,,大小分類 小 型---0.5cm 一般型---0.6-1.5cm 大 型---1.6—2.5cm 巨大型---大于2.5cm,臨床表現(xiàn)clinic presentation,一、動(dòng)脈瘤破裂出血： 無癥狀，出血后蛛網(wǎng)膜下腔出血癥狀 每次出血1/4病人死亡 SAH 細(xì)胞

14、破壞 血管活性物質(zhì) 血管痙攣（3-15天）二、局灶性癥狀： 動(dòng)脈瘤壓迫動(dòng)眼神經(jīng)，眼瞼下垂，瞳孔散

15、 大，光反射消失，外展位固定。 巨大動(dòng)脈瘤----部位----不同癥狀,,,,,動(dòng)脈瘤出血后病情判斷和預(yù)后 Hunt五級(jí)分級(jí)法： 一級(jí) 無癥狀，或有輕微頭痛和頸強(qiáng)直 二級(jí) 頭痛較重，除動(dòng)眼神經(jīng)等腦神經(jīng)麻 痹外，無其他神經(jīng)癥狀 三級(jí) 輕度意識(shí)障礙，躁動(dòng)不安和腦癥狀 四級(jí) 半昏迷、偏癱，早

16、期去腦強(qiáng)直和植物 神經(jīng)障礙 五級(jí) 深昏迷、去腦強(qiáng)直，瀕危狀態(tài),診 斷diagnosis,1、確定有無蛛網(wǎng)膜下腔出血 CT首選 腰穿2、MRA：篩選動(dòng)脈瘤 三維CT：可提供手術(shù)決策資料3、腦血管造影：確診必查手段位置，形 態(tài)，內(nèi)徑，數(shù)目供血及載 瘤動(dòng)

17、脈情況。,治 療therapy,保守治療，75%病人5年內(nèi)死 于再出血。 手術(shù)治療 1、手術(shù)時(shí)機(jī)： Hunt 一 、二級(jí)病人—早期手術(shù) Hunt 三級(jí)以上---病情好轉(zhuǎn)后再手術(shù),,2、手術(shù)方式： （1）夾閉術(shù) （2）加固術(shù) （3）孤立術(shù) （4）栓塞3、待期手

18、術(shù)病人 臥床 鎮(zhèn)靜 抗纖溶,,,動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)手術(shù)錄像,第三節(jié) 顱內(nèi)和椎管內(nèi)動(dòng)靜脈畸形 intracranial and intraspinal arteriovenous malformation,先天性血管發(fā)育異常，包括： 動(dòng)靜脈畸形arteriovenous malfor

19、mation， 占多半 海綿狀血管瘤cavernous hemangioma 毛細(xì)血管擴(kuò)張癥telangiectases 靜脈畸形venous malformation 靜脈曲張varices,顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形 intracranial arteriovenous malformation,病理pathology： 發(fā)育異常血管團(tuán)

20、 供血?jiǎng)用}和引流靜脈畸形血管團(tuán) 畸形血管團(tuán)內(nèi)可見腦組織 周圍有腦組織萎縮或膠質(zhì)增生,臨床表現(xiàn)clinic presentation,1、出血hemorrhage： 腦內(nèi)、腦室、蛛網(wǎng)膜下腔 30—65%左右首發(fā)癥狀2、抽搐 twitch： 21—67%首發(fā)癥狀 腦缺血 ，膠質(zhì)增生3、頭痛 headache：50%病人首發(fā)4、神經(jīng)功能缺

21、損5、兒童大腦大靜脈畸形vein of Galen,診 斷diagnosis,1、頭CT：出血時(shí)有意義 增強(qiáng)可見異常增強(qiáng)團(tuán)塊。2、頭MRI或MRA： 流空，畸形血管。3、腦血管造影DSA： 確診必須手段。 供血?jiǎng)用}，引流靜脈范圍、流速、 大小。,治 療therapy,1、手術(shù)切除2、X-刀或r-

22、刀： 小于3.0cm，深部，不宜手術(shù)3、栓塞治療4、三者并用： 栓塞50%以上----切除---X-刀,第四節(jié) 腦底異常血管網(wǎng)癥,煙霧病，Moyamoya病，頸內(nèi)動(dòng)脈起 始段狹窄或閉塞 腦底出現(xiàn)異常小血管團(tuán) 在腦血管造影上形似煙霧而得名,病 因pathogeny,不清 鉤端螺旋體動(dòng)脈炎 腦動(dòng)脈硬化

23、 腦動(dòng)脈炎 放療后 先天性發(fā)育不良 變態(tài)反應(yīng)性炎癥,病 理pathology,肉眼：腦底動(dòng)脈環(huán)主干、動(dòng)脈管腔狹窄或閉塞， 血栓形成。腦底動(dòng)脈及深穿支代償增生， 交織成網(wǎng)，顱內(nèi)外血管異常溝通，增生異 常血管網(wǎng)管壁菲薄、擴(kuò)張，和黍粒狀動(dòng)脈 瘤，易破裂出血。鏡下：管壁內(nèi)彈力層斷裂，曲折，

24、增厚中層平滑 肌明顯變薄。,臨床表現(xiàn)clinic presentation,1、腦缺血cerebral ischemia：TIA發(fā)作， 反復(fù)性神經(jīng)功能障礙，多見于兒童、少 年。2、腦出血cerebral hemorrhage：黍粒樣 動(dòng)脈瘤破裂，引起SAH, 腦出血。,診 斷diagnosis,1、腦血管造影： 金標(biāo)準(zhǔn)診斷2、頭CT3、MRI

25、,,,,治 療therapy,缺血----擴(kuò)血管 顳肌帖敷術(shù) 顳淺—中動(dòng)脈吻合,第三節(jié) 頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺carotid-cavernous fistula,頸動(dòng)脈海綿竇段破口 動(dòng)脈血 海綿竇 臨床癥狀診斷：腦血管造影治療：介入栓塞

26、治療,,,,第六節(jié) 腦卒中外科治療,缺血性卒中外科治療 出血性卒中外科治療,一、缺血性卒中的外科治療,腦供血?jiǎng)用}（頸動(dòng)脈和椎動(dòng)脈）狹窄或閉塞引起缺血性卒中，占腦卒中的60-70%。 頸內(nèi)動(dòng)脈或椎動(dòng)脈都可出現(xiàn)閉塞或狹窄，年齡40歲以上，男多于女 原因：動(dòng)脈硬化癥 膠原病 炎 癥,臨床表現(xiàn)clinic prese

27、ntation,1、短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）： 短暫神經(jīng)功能障礙2、可逆性缺血性神經(jīng)功能障礙（RIND）： 時(shí)間超過24小時(shí)至數(shù)天可逆性神經(jīng) 功能障礙。3、完全性卒中（CS）： 梗塞 輕、中、重,診 斷diagnosis,1、腦血管造影：狹窄部位2、頭CT或MRI3、頸動(dòng)脈B超或多普樂超聲檢查4、腦血流量

28、測(cè)定：不對(duì)稱腦灌注,治 療therapy,1、頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)2、介入---支架擴(kuò)張3、顱外—顱內(nèi)動(dòng)脈吻合,二、出血性卒中外科治療,1、高血壓動(dòng)脈硬化晚期病理改變2、年齡：50歲左右高峰3、性別：男多于女4、病理：黍粒狀微動(dòng)脈瘤破裂，豆紋動(dòng)脈 最多見5、部位：基底節(jié)、小腦、皮質(zhì)下、丘腦、 腦干6、病理生理：血腫 顱高壓和局部壓迫

29、 相應(yīng)臨床癥狀體征,,,臨床表現(xiàn)clinic presentation,取決部位和量,出血卒中分級(jí),Ⅰ級(jí)：輕型，病人意識(shí)尚清或淺昏迷，輕偏 癱。Ⅱ級(jí)：中型，完全昏迷，完全性偏癱；兩瞳 孔等大或僅輕度不等Ⅲ級(jí)：重型，深昏迷，完全性偏癱及去腦強(qiáng) 直

30、，雙瞳散大，生命體征明顯紊亂,,,診 斷diagnosis,病史history體征sign輔助檢查: CT:定位,,,鑒別診斷differential diagnosis,1腦血管畸形出血2瘤卒中3腦梗塞4Moyomoya病,,,外科治療surgical therapy,適應(yīng)癥： 部位：基底節(jié)，內(nèi)囊外側(cè)，皮質(zhì)下 血腫量：幕上20-60毫升 幕下10毫升 狀