自發(fā)冠脈夾層診療指南解讀

1、1,主要內(nèi)容,自發(fā)性冠狀動脈夾層Spontaneous coronary artery dissection (SCAD)重慶市中醫(yī)院心血管內(nèi)科 楊特,青年女性，42歲突發(fā)胸痛4小時既往史無特殊無煙酒嗜好家族史無特殊,入院查體 HR 84次/分，BP114/74mmHg，神志清晰，雙肺呼吸音清晰，無明顯干濕啰音，心律整齊，無瓣膜雜音，腹部無壓痛，雙下肢無水腫。,輔助檢查

2、肌鈣蛋白：5.8ng/dl心臟彩超提示前壁運動減弱，EF50%心電圖提示前壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高伴T波改變；,入院診斷急性前壁STEMI killipI級,處 理冠心病二級預(yù)防藥物治療+強化抗血小板處理患者STEMI，發(fā)病時間小于12h，處于可PCI醫(yī)院，首先建議急診PCI,,What‘s this?。?！How to deal with？,自發(fā)性的冠狀動脈夾層Spontaneous coronar

3、y artery dissection (SCAD）,定 義 自發(fā)性冠狀動脈夾層（Spontaneous Coronary Artery Dissection SCAD），指除外器械損傷、穿透性潰瘍、粥樣斑塊破裂、主動脈夾層撕裂延展外，冠狀動脈內(nèi)膜撕裂或中層滋養(yǎng)動脈破裂導(dǎo)致的管腔狹窄或者閉塞。,基本病理機制,流行病學(xué),,SCAD 以青中年女性為主，在臨床冠狀動脈疾病中的影像學(xué)診斷 0.07–0.2% ，在A

4、CS患者中占 2–4%，但是發(fā)病率可能遠(yuǎn)遠(yuǎn)被低估。加拿大注冊研究中，在低于50歲的女性ACS人群中，SCAD占24%；日本研究發(fā)現(xiàn)，在低于50歲的女性AMI中，SCAD占35%；,病理生理：危險因素 目前主要認(rèn)為和女性、妊娠、炎癥反應(yīng)、肌纖維發(fā)育不良（fibromuscular dysplasia，F(xiàn)MD）、激素和藥物、情感應(yīng)激有關(guān)。,SCAD診斷,青中年女性，有或無SCAD的危險因素，如：妊娠、炎癥反應(yīng)、激素和藥物、情

5、感應(yīng)激等；符合典型的ACS臨床表現(xiàn)和生化特征；既往有SCAD病史；經(jīng)CAG或冠脈CTA檢查，必要時結(jié)合腔內(nèi)影像學(xué)檢查，如：OCT、IVUS可確診；,根據(jù)CAG造影結(jié)果進(jìn)行分4型：I ：內(nèi)膜片撕裂伴染色，可見真假腔IIA：彌漫管腔光滑狹窄，不涉及遠(yuǎn)端IIB:彌漫管腔光滑狹窄，涉及遠(yuǎn)端III:無法造影分辨屬于CHD還是SACDIV:遠(yuǎn)端完全閉塞病變,CAG分型,I 型,IIa型,IIb型,III型,IV型,I+II型,

6、問題： 兩支或者多支血管會不會同時發(fā)生SCAD？,It is well recognized with a reported frequency of 5–13%,OCT檢查可清晰SCAD的真假腔結(jié)構(gòu)、內(nèi)膜情況以及進(jìn)行病變長度測量,IVUS ＆ OCT,問題： 何種情況建議使用腔內(nèi)影像評估,II型SCAD建議使用硝酸甘油后再次造影，排除冠脈痙攣，必要時使用IVUS或OCT對III、IV型SCAD建議使

7、用腔內(nèi)影像評估,SCAD治療,一般治療和基礎(chǔ)藥物治療：（參照ACS進(jìn)行管理）對于雙抗血小板和抗凝意見同ACS，建議使用雙抗時間不少于1年，除非合并高出血風(fēng)險或不能耐受ACEI/ARB、Beta-b、Statins治療在SCAD治療中同樣獲益,血運重建意見不推薦對SCAD患者進(jìn)行常規(guī)血運重建 對于無進(jìn)行性胸痛和血流動力學(xué)不穩(wěn)定患者建議藥物保守治療，藥物保守治療治愈率70~95%；2. 對于高危患者：

8、左主干病變、進(jìn)行性加劇的心肌梗塞、血流動力學(xué)不穩(wěn)定患者考慮PCI，必要時可使用IABP和左心輔助裝置、ICD等3. 對于IV型SCAD根據(jù)病變部位和血管大小酌情架植入，建議使用DES，不推薦使用BES。,《2016 JACC SCAD血運重建策略推薦》,問題： 為什么不推薦常規(guī)PCI支架植入？,器械操作可能誘發(fā)醫(yī)源性夾層；導(dǎo)絲進(jìn)入真腔困難；支架釋放導(dǎo)致假腔延展，減少真腔血流；血腫吸收后導(dǎo)致支架貼壁不良