醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度（試行）

1、1南通市第三人民醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度（試行）為進(jìn)一步加強我院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，促進(jìn)抗菌藥物合理使用，有效控制細(xì)菌耐藥，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，依據(jù)衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《江蘇省抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)范》及《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號，以下簡稱“38號文”）等規(guī)章及規(guī)范性文件，制定《南通市第三人民醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度（試

2、行）》。一、組織機構(gòu)與職責(zé)一、組織機構(gòu)與職責(zé)1、院長是本院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的第一責(zé)任人，總體負(fù)責(zé)醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作。2、醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會下設(shè)立抗菌藥物管理工作組，由醫(yī)務(wù)、藥學(xué)、感染性疾病、臨床微生物、護理、醫(yī)院感染管理等部門負(fù)責(zé)人和具有相關(guān)專業(yè)高級技術(shù)職務(wù)任職資格的人員組成?？咕幬锕芾砉ぷ鹘M主要職責(zé)：（1）貫徹執(zhí)行抗菌藥物管理相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章，制定本院抗菌藥物管理制度并組織實施；（2）審議本院抗菌藥物

3、供應(yīng)目錄，制定抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)技術(shù)性文件，并組織實施；（3）對本院抗菌藥物臨床應(yīng)用與細(xì)菌耐藥情況進(jìn)行監(jiān)測，定期分析、評估、上報監(jiān)測數(shù)據(jù)并發(fā)布相關(guān)信息，提出干預(yù)和改進(jìn)措施；（4）對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度和技術(shù)規(guī)范培訓(xùn)，組織對患者合理使用抗菌藥物的宣傳教育?？咕幬锕芾砉ぷ鹘M會議每年不少于4次。3、醫(yī)務(wù)科牽頭，藥學(xué)、感染管理、臨床微生物、信息等部門共同參與抗菌藥物臨床應(yīng)用管理。（1）醫(yī)務(wù)科職責(zé)：組織相關(guān)培訓(xùn)、考

4、試、資質(zhì)授權(quán)；與抗菌藥物合理應(yīng)用有關(guān)的住院病歷質(zhì)量檢查、點評、通報。（2）藥劑科職責(zé)：抗菌藥物臨床應(yīng)用管理文件起草；抗菌藥物品種與采購管理；抗菌藥物專項處方點評；臨床應(yīng)用指標(biāo)統(tǒng)計及結(jié)果通報與考核；衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)數(shù)據(jù)上報。（3）醫(yī)院感染管理科職責(zé)：組織本院細(xì)菌耐藥監(jiān)測，建立細(xì)菌耐藥預(yù)警機制；定期與檢驗、藥學(xué)部門聯(lián)合完成本院細(xì)菌耐藥情況分析與對策報告。（4）臨床微生物室職責(zé)：開展微生物培養(yǎng)、分離、鑒定和藥物敏感試驗等工作，3程

5、序原則上每年不得超過5例次。如果超過5例次，應(yīng)當(dāng)討論是否列入本院抗菌藥物供應(yīng)目錄。調(diào)整后的抗菌藥物供應(yīng)目錄總品種數(shù)不得增加。藥劑科按規(guī)定每半年將抗菌藥物臨時采購情況向衛(wèi)生行政部門備案。5、醫(yī)院每半年組織1次抗菌藥物臨床應(yīng)用情況評估，評估內(nèi)容包括安全性、療效、耐藥率、性價比及是否違規(guī)使用或促銷等。6、抗菌藥物臨床應(yīng)用情況評估程序（1）藥學(xué)部門對半年內(nèi)抗菌藥物臨床應(yīng)用情況進(jìn)行統(tǒng)計匯總，包括各品規(guī)的使用量排名、經(jīng)常超適應(yīng)證、超劑量使用的抗菌藥

6、物品種、抗菌藥物的不良反應(yīng)情況等；（2）評估前15天發(fā)評估通知；（3）臨床科室、藥學(xué)部門、抗菌藥物管理工作組對存在安全隱患、療效不確定、耐藥率高、性價比差或者違規(guī)使用及促銷等情況的抗菌藥物品種或者品規(guī)提出清退或者更換意見；（4）召開抗菌藥物管理工作組會議，清退意見經(jīng)抗菌藥物管理工作組二分之一以上成員同意后執(zhí)行，并報藥事管理與藥物治療學(xué)委員會備案，更換意見經(jīng)抗菌藥物管理工作組二分之一以上成員同意后提交藥事管理與藥物治療學(xué)委員會討論；（5）

7、召開藥事管理與藥物治療學(xué)委員會會議，更換意見經(jīng)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會三分之二以上委員審核同意后執(zhí)行。被清退或者更換的抗菌藥物品種或者品規(guī)原則上12個月內(nèi)不得重新進(jìn)入本院抗菌藥物供應(yīng)目錄，重新進(jìn)入目錄按新引進(jìn)抗菌藥物品種程序辦理。7、抗菌藥物由藥學(xué)部門統(tǒng)一采購供應(yīng)，其他科室或者部門不得從事抗菌藥物的采購、調(diào)劑活動。臨床上不得使用非藥學(xué)部門采購供應(yīng)的抗菌藥物。未經(jīng)備案或辦理臨時采購手續(xù)的抗菌藥物品種、品規(guī)，藥學(xué)部門不得采購。三、臨床應(yīng)用

8、分級管理三、臨床應(yīng)用分級管理1、抗菌藥物臨床應(yīng)用實行分級管理。根據(jù)安全性、療效、細(xì)菌耐藥性、價格等因素，根據(jù)省衛(wèi)生廳制定的抗菌藥物分級管理目錄，將本院抗菌藥物分為非限制使用級、限制使用級與特殊使用級三級。醫(yī)生按程序授予相應(yīng)級別的抗菌藥物處方權(quán)。2、除搶救需要，醫(yī)生不得越級開具抗菌藥物處方和醫(yī)囑，護士不得執(zhí)行越級使用抗菌藥物醫(yī)囑，藥師不得調(diào)劑越級使用抗菌藥物處方。3、治療輕度或者局部感染首選非限制使用級抗菌藥物；嚴(yán)重感染、免疫功能低下合并