醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度（試行）

1、1南通市第三人民醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度（試行）為進(jìn)一步加強(qiáng)我院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，促進(jìn)抗菌藥物合理使用，有效控制細(xì)菌耐藥，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，依據(jù)衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《江蘇省抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)范》及《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號(hào)，以下簡(jiǎn)稱“38號(hào)文”）等規(guī)章及規(guī)范性文件，制定《南通市第三人民醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度（試

2、行）》。一、組織機(jī)構(gòu)與職責(zé)一、組織機(jī)構(gòu)與職責(zé)1、院長(zhǎng)是本院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的第一責(zé)任人，總體負(fù)責(zé)醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作。2、醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)下設(shè)立抗菌藥物管理工作組，由醫(yī)務(wù)、藥學(xué)、感染性疾病、臨床微生物、護(hù)理、醫(yī)院感染管理等部門(mén)負(fù)責(zé)人和具有相關(guān)專(zhuān)業(yè)高級(jí)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員組成?？咕幬锕芾砉ぷ鹘M主要職責(zé)：（1）貫徹執(zhí)行抗菌藥物管理相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章，制定本院抗菌藥物管理制度并組織實(shí)施；（2）審議本院抗菌藥物

3、供應(yīng)目錄，制定抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)技術(shù)性文件，并組織實(shí)施；（3）對(duì)本院抗菌藥物臨床應(yīng)用與細(xì)菌耐藥情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)，定期分析、評(píng)估、上報(bào)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)并發(fā)布相關(guān)信息，提出干預(yù)和改進(jìn)措施；（4）對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度和技術(shù)規(guī)范培訓(xùn)，組織對(duì)患者合理使用抗菌藥物的宣傳教育?？咕幬锕芾砉ぷ鹘M會(huì)議每年不少于4次。3、醫(yī)務(wù)科牽頭，藥學(xué)、感染管理、臨床微生物、信息等部門(mén)共同參與抗菌藥物臨床應(yīng)用管理。（1）醫(yī)務(wù)科職責(zé)：組織相關(guān)培訓(xùn)、考

4、試、資質(zhì)授權(quán)；與抗菌藥物合理應(yīng)用有關(guān)的住院病歷質(zhì)量檢查、點(diǎn)評(píng)、通報(bào)。（2）藥劑科職責(zé)：抗菌藥物臨床應(yīng)用管理文件起草；抗菌藥物品種與采購(gòu)管理；抗菌藥物專(zhuān)項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)；臨床應(yīng)用指標(biāo)統(tǒng)計(jì)及結(jié)果通報(bào)與考核；衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)數(shù)據(jù)上報(bào)。（3）醫(yī)院感染管理科職責(zé)：組織本院細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)，建立細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制；定期與檢驗(yàn)、藥學(xué)部門(mén)聯(lián)合完成本院細(xì)菌耐藥情況分析與對(duì)策報(bào)告。（4）臨床微生物室職責(zé)：開(kāi)展微生物培養(yǎng)、分離、鑒定和藥物敏感試驗(yàn)等工作，3程

5、序原則上每年不得超過(guò)5例次。如果超過(guò)5例次，應(yīng)當(dāng)討論是否列入本院抗菌藥物供應(yīng)目錄。調(diào)整后的抗菌藥物供應(yīng)目錄總品種數(shù)不得增加。藥劑科按規(guī)定每半年將抗菌藥物臨時(shí)采購(gòu)情況向衛(wèi)生行政部門(mén)備案。5、醫(yī)院每半年組織1次抗菌藥物臨床應(yīng)用情況評(píng)估，評(píng)估內(nèi)容包括安全性、療效、耐藥率、性價(jià)比及是否違規(guī)使用或促銷(xiāo)等。6、抗菌藥物臨床應(yīng)用情況評(píng)估程序（1）藥學(xué)部門(mén)對(duì)半年內(nèi)抗菌藥物臨床應(yīng)用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)匯總，包括各品規(guī)的使用量排名、經(jīng)常超適應(yīng)證、超劑量使用的抗菌藥

6、物品種、抗菌藥物的不良反應(yīng)情況等；（2）評(píng)估前15天發(fā)評(píng)估通知；（3）臨床科室、藥學(xué)部門(mén)、抗菌藥物管理工作組對(duì)存在安全隱患、療效不確定、耐藥率高、性價(jià)比差或者違規(guī)使用及促銷(xiāo)等情況的抗菌藥物品種或者品規(guī)提出清退或者更換意見(jiàn)；（4）召開(kāi)抗菌藥物管理工作組會(huì)議，清退意見(jiàn)經(jīng)抗菌藥物管理工作組二分之一以上成員同意后執(zhí)行，并報(bào)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)備案，更換意見(jiàn)經(jīng)抗菌藥物管理工作組二分之一以上成員同意后提交藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)討論；（5）

7、召開(kāi)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)會(huì)議，更換意見(jiàn)經(jīng)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)三分之二以上委員審核同意后執(zhí)行。被清退或者更換的抗菌藥物品種或者品規(guī)原則上12個(gè)月內(nèi)不得重新進(jìn)入本院抗菌藥物供應(yīng)目錄，重新進(jìn)入目錄按新引進(jìn)抗菌藥物品種程序辦理。7、抗菌藥物由藥學(xué)部門(mén)統(tǒng)一采購(gòu)供應(yīng)，其他科室或者部門(mén)不得從事抗菌藥物的采購(gòu)、調(diào)劑活動(dòng)。臨床上不得使用非藥學(xué)部門(mén)采購(gòu)供應(yīng)的抗菌藥物。未經(jīng)備案或辦理臨時(shí)采購(gòu)手續(xù)的抗菌藥物品種、品規(guī)，藥學(xué)部門(mén)不得采購(gòu)。三、臨床應(yīng)用

8、分級(jí)管理三、臨床應(yīng)用分級(jí)管理1、抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)行分級(jí)管理。根據(jù)安全性、療效、細(xì)菌耐藥性、價(jià)格等因素，根據(jù)省衛(wèi)生廳制定的抗菌藥物分級(jí)管理目錄，將本院抗菌藥物分為非限制使用級(jí)、限制使用級(jí)與特殊使用級(jí)三級(jí)。醫(yī)生按程序授予相應(yīng)級(jí)別的抗菌藥物處方權(quán)。2、除搶救需要，醫(yī)生不得越級(jí)開(kāi)具抗菌藥物處方和醫(yī)囑，護(hù)士不得執(zhí)行越級(jí)使用抗菌藥物醫(yī)囑，藥師不得調(diào)劑越級(jí)使用抗菌藥物處方。3、治療輕度或者局部感染首選非限制使用級(jí)抗菌藥物；嚴(yán)重感染、免疫功能低下合并