醫(yī)院抗菌藥物臨床應用管理制度（試行）

1、1南通市第三人民醫(yī)院抗菌藥物臨床應用管理制度（試行）為進一步加強我院抗菌藥物臨床應用管理，促進抗菌藥物合理使用，有效控制細菌耐藥，保證醫(yī)療質量和醫(yī)療安全，依據(jù)衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應用管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《江蘇省抗菌藥物臨床應用管理規(guī)范》及《衛(wèi)生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號，以下簡稱“38號文”）等規(guī)章及規(guī)范性文件，制定《南通市第三人民醫(yī)院抗菌藥物臨床應用管理制度（試

2、行）》。一、組織機構與職責一、組織機構與職責1、院長是本院抗菌藥物臨床應用管理的第一責任人，總體負責醫(yī)院抗菌藥物臨床應用管理工作。2、醫(yī)院藥事管理與藥物治療學委員會下設立抗菌藥物管理工作組，由醫(yī)務、藥學、感染性疾病、臨床微生物、護理、醫(yī)院感染管理等部門負責人和具有相關專業(yè)高級技術職務任職資格的人員組成?？咕幬锕芾砉ぷ鹘M主要職責：（1）貫徹執(zhí)行抗菌藥物管理相關的法律、法規(guī)、規(guī)章，制定本院抗菌藥物管理制度并組織實施；（2）審議本院抗菌藥物

3、供應目錄，制定抗菌藥物臨床應用相關技術性文件，并組織實施；（3）對本院抗菌藥物臨床應用與細菌耐藥情況進行監(jiān)測，定期分析、評估、上報監(jiān)測數(shù)據(jù)并發(fā)布相關信息，提出干預和改進措施；（4）對醫(yī)務人員進行抗菌藥物管理相關法律、法規(guī)、規(guī)章制度和技術規(guī)范培訓，組織對患者合理使用抗菌藥物的宣傳教育?？咕幬锕芾砉ぷ鹘M會議每年不少于4次。3、醫(yī)務科牽頭，藥學、感染管理、臨床微生物、信息等部門共同參與抗菌藥物臨床應用管理。（1）醫(yī)務科職責：組織相關培訓、考

4、試、資質授權；與抗菌藥物合理應用有關的住院病歷質量檢查、點評、通報。（2）藥劑科職責：抗菌藥物臨床應用管理文件起草；抗菌藥物品種與采購管理；抗菌藥物專項處方點評；臨床應用指標統(tǒng)計及結果通報與考核；衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網數(shù)據(jù)上報。（3）醫(yī)院感染管理科職責：組織本院細菌耐藥監(jiān)測，建立細菌耐藥預警機制；定期與檢驗、藥學部門聯(lián)合完成本院細菌耐藥情況分析與對策報告。（4）臨床微生物室職責：開展微生物培養(yǎng)、分離、鑒定和藥物敏感試驗等工作，3程

5、序原則上每年不得超過5例次。如果超過5例次，應當討論是否列入本院抗菌藥物供應目錄。調整后的抗菌藥物供應目錄總品種數(shù)不得增加。藥劑科按規(guī)定每半年將抗菌藥物臨時采購情況向衛(wèi)生行政部門備案。5、醫(yī)院每半年組織1次抗菌藥物臨床應用情況評估，評估內容包括安全性、療效、耐藥率、性價比及是否違規(guī)使用或促銷等。6、抗菌藥物臨床應用情況評估程序（1）藥學部門對半年內抗菌藥物臨床應用情況進行統(tǒng)計匯總，包括各品規(guī)的使用量排名、經常超適應證、超劑量使用的抗菌藥

6、物品種、抗菌藥物的不良反應情況等；（2）評估前15天發(fā)評估通知；（3）臨床科室、藥學部門、抗菌藥物管理工作組對存在安全隱患、療效不確定、耐藥率高、性價比差或者違規(guī)使用及促銷等情況的抗菌藥物品種或者品規(guī)提出清退或者更換意見；（4）召開抗菌藥物管理工作組會議，清退意見經抗菌藥物管理工作組二分之一以上成員同意后執(zhí)行，并報藥事管理與藥物治療學委員會備案，更換意見經抗菌藥物管理工作組二分之一以上成員同意后提交藥事管理與藥物治療學委員會討論；（5）

7、召開藥事管理與藥物治療學委員會會議，更換意見經藥事管理與藥物治療學委員會三分之二以上委員審核同意后執(zhí)行。被清退或者更換的抗菌藥物品種或者品規(guī)原則上12個月內不得重新進入本院抗菌藥物供應目錄，重新進入目錄按新引進抗菌藥物品種程序辦理。7、抗菌藥物由藥學部門統(tǒng)一采購供應，其他科室或者部門不得從事抗菌藥物的采購、調劑活動。臨床上不得使用非藥學部門采購供應的抗菌藥物。未經備案或辦理臨時采購手續(xù)的抗菌藥物品種、品規(guī)，藥學部門不得采購。三、臨床應用

8、分級管理三、臨床應用分級管理1、抗菌藥物臨床應用實行分級管理。根據(jù)安全性、療效、細菌耐藥性、價格等因素，根據(jù)省衛(wèi)生廳制定的抗菌藥物分級管理目錄，將本院抗菌藥物分為非限制使用級、限制使用級與特殊使用級三級。醫(yī)生按程序授予相應級別的抗菌藥物處方權。2、除搶救需要，醫(yī)生不得越級開具抗菌藥物處方和醫(yī)囑，護士不得執(zhí)行越級使用抗菌藥物醫(yī)囑，藥師不得調劑越級使用抗菌藥物處方。3、治療輕度或者局部感染首選非限制使用級抗菌藥物；嚴重感染、免疫功能低下合并