醫(yī)療器械網(wǎng)絡(luò)銷售信息表

1、—1——附件2醫(yī)療器械網(wǎng)絡(luò)銷售信息表醫(yī)療器械網(wǎng)絡(luò)銷售類型□自建類□入駐類姓名身份證件類型證件號電話傳真電子郵件聯(lián)系人企業(yè)名稱住所社會信用代碼經(jīng)營場所或生產(chǎn)場所庫房地址主體業(yè)態(tài)（可多選）□醫(yī)療器械生產(chǎn)□醫(yī)療器械批發(fā)□醫(yī)療器械零售□醫(yī)療器械批零兼營醫(yī)療器械生產(chǎn)（經(jīng)營）許可證或備案憑證編號互聯(lián)網(wǎng)藥品信息服務(wù)資格證書編號（自建類必填）經(jīng)營范圍法定代表人主體信息企業(yè)負責(zé)人網(wǎng)站名稱網(wǎng)絡(luò)客戶端應(yīng)用程序名網(wǎng)站信息（自建類）網(wǎng)站域名——2—網(wǎng)站IP地址服

2、務(wù)器存放地址非經(jīng)營性互聯(lián)網(wǎng)信息服務(wù)備案編號電信業(yè)務(wù)經(jīng)營許可證編號醫(yī)療器械網(wǎng)絡(luò)交易服務(wù)第三方平臺名稱醫(yī)療器械網(wǎng)絡(luò)交易服務(wù)第三方平臺備案憑證編號入駐醫(yī)療器械網(wǎng)絡(luò)交易服務(wù)第三方平臺信息（入駐類）本單位承諾填報信息全部真實、合法、有效，并承擔一切法律責(zé)任。同時，保證按照法律法規(guī)的要求從事醫(yī)療器械網(wǎng)絡(luò)銷售活動。法定代表人（負責(zé)人）簽字：單位蓋章：年月日填表說明：一、本表按照實際內(nèi)容填寫，號內(nèi)容為必填項目，其他不涉及的可缺項。其中，企業(yè)名稱、社會信