劉強(qiáng)—基層胸痛中心再灌注策略的選擇及流程要求 1

1、基層醫(yī)院STEMI再灌注策略的選擇及建設(shè)要點,深圳市孫逸仙心血管醫(yī)院胸痛中心醫(yī)療總監(jiān) 劉 強(qiáng),中國ACS救治最主要問題,,中國AMI患者發(fā)病后就診醫(yī)院情況,出現(xiàn)癥狀,院前急救系統(tǒng),患者相關(guān)延遲,,,,,,,,1/4 in PCI hospital,3/4 in non-PCI hospital,中國ACS救治最主要問題,早期再灌注治療率低早期再灌注時間延遲,非PCI醫(yī)院問題

2、更加突出,中國ACS患者救治面臨問題,公眾對ACS認(rèn)知識別度較低，從癥狀發(fā)生到首次醫(yī)療接觸延誤時間長院內(nèi)綠色通道不順暢，ACS的“救治延遲”及“救急”問題未能解決，早期再灌注率低，再灌注時間延遲未能有效實施規(guī)范的ACS救治流程及臨床路徑PCI醫(yī)院和基層醫(yī)院之間缺乏有效協(xié)作和轉(zhuǎn)運機(jī)制,基層醫(yī)院ACS救治面臨困難,對ACS診斷經(jīng)驗和條件欠缺，診斷延誤ACS治療不規(guī)范，治療不足現(xiàn)象較突出STEMI患者溶栓比例較低，缺乏新型

3、溶栓藥物對急診PCI的認(rèn)識度和重視度不足對ACS并發(fā)癥處理經(jīng)驗不足，擔(dān)心轉(zhuǎn)診過程風(fēng)險,如何解決？,策略與思考,建立區(qū)域協(xié)同救治體系--胸痛中心 建立PCI中心醫(yī)院與基層醫(yī)院一體化救治新模式,PCI與基層醫(yī)院的一體化救治必要性,分級診療勢在必行更多ACS患者首診于基層醫(yī)院，而基層醫(yī)院治療ACS的條件和能力有限D(zhuǎn)2B FMC2B提高STEMI再灌注率,,,胸痛中心,中國胸痛中心China Chest Pa

4、in Center,如何構(gòu)建？,PCI醫(yī)院與基層醫(yī)院的一體化救治——ACS區(qū)域協(xié)同網(wǎng)絡(luò)建設(shè),區(qū)域協(xié)同救治機(jī)制，就是STEMI患者發(fā)病后能在最短時間內(nèi)轉(zhuǎn)運到合適醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受指南所推薦的最佳治療建立區(qū)域性協(xié)同救治機(jī)制將是未來中國AMI救治必然趨勢具體模式和標(biāo)準(zhǔn)需因地制宜各級衛(wèi)生行政部門參與和政策支持能更好推動體系建立......,,急救信息系統(tǒng)是區(qū)域協(xié)同救治的基礎(chǔ),建立胸痛中心多級網(wǎng)絡(luò),落實分級診療建立不同區(qū)域、不同級別的胸痛

5、中心，成立胸痛聯(lián)盟實現(xiàn)胸痛中心的分級管理及相互合作，,中國胸痛中心China Chest Pain Center,,,胸痛中心,中國胸痛中心China Chest Pain Center,時間管理是發(fā)現(xiàn)缺陷的手段,,區(qū)域協(xié)同救治體系,目 的,使胸痛患者在“合適的時間被送至合適的醫(yī)院接受合適的治療”.,中國基層胸痛中心認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn),五大要素基本條件與資質(zhì)對急性胸痛患者的評估和救治院前急救系統(tǒng)與院內(nèi)綠色通道的整合培訓(xùn)與教育

6、持續(xù)改進(jìn),接診量、基本急救及心血管條件、轉(zhuǎn)運條件,30min：轉(zhuǎn)出/溶栓/PPCI，與PCI醫(yī)院的聯(lián)絡(luò)機(jī)制,傳輸ECG、現(xiàn)場分診、直達(dá)PCI醫(yī)院或溶栓場所,醫(yī)院全員、社區(qū)醫(yī)院、社區(qū)大眾教育與培訓(xùn),保持持續(xù)改進(jìn)的機(jī)制，改進(jìn)效果,STEMI再灌注策略的選擇,申請單位根據(jù)本單位目前實際開展的再灌注治療方法 進(jìn)行下列選項 (單選或多選，已經(jīng)開展的必須選擇，根據(jù) 選項計算分值)：

7、 溶栓 ? 轉(zhuǎn)運PPCI ? 本院PPCI ?,中國2015STEMI指南再灌注策略,轉(zhuǎn)運PCI者：DIDO<30min溶栓患者：D2N<30min，溶栓后盡快轉(zhuǎn)運,基層胸痛中心STEM再灌注策略的選擇流程圖,向定成等，《規(guī)范化胸痛中心建設(shè)與認(rèn)證》，人民衛(wèi)生出版社，2017，第1版,人員資質(zhì)及?？凭戎螚l件,以溶栓為主要策略者應(yīng)具備的條件： 溶栓場所：方便患者快速到達(dá)、具備監(jiān)護(hù)、急救設(shè)備和人員 常備溶栓藥

8、物：最好備用特異性纖溶酶原激活劑，落實先救治后收費的原則，確保FMC2N<30分鐘 溶栓團(tuán)隊：應(yīng)由急診和心血管內(nèi)科/ICU專業(yè)人員組成，能熟練掌握STEMI的診斷、溶栓適應(yīng)癥、禁忌癥、溶栓藥物使用方法、溶栓注意事項、溶栓結(jié)果判定標(biāo)準(zhǔn)、各種并發(fā)癥的處理以及心肺復(fù)蘇能力，如果值班一線醫(yī)師不具備上述能力，應(yīng)建立支援機(jī)制,STEMI再灌注流程,對于溶栓治療策略，則必須滿足以下全部條件： ⑴溶栓篩查表：包括STEMI確診條件、溶栓

9、適應(yīng)癥、禁忌癥； ⑵溶栓知情同意書：雙方簽字時間應(yīng)精確到分鐘； ⑶溶栓方案：包括溶栓前準(zhǔn)備、溶栓藥物選擇及劑量、用法、監(jiān)測指標(biāo)及時機(jī)、結(jié)果判斷、并發(fā)癥處理預(yù)案、溶栓后抗凝治療方案等； ⑷溶栓SOP：指引一線醫(yī)師進(jìn)行溶栓治療； ⑸流程優(yōu)化：確保從自行來院或經(jīng)120入院的STEMI患者能在FMC后30分鐘內(nèi)開始溶栓治療(FMC-to-N)； ⑹溶栓后轉(zhuǎn)運方案和轉(zhuǎn)運機(jī)制：其中包括轉(zhuǎn)運時機(jī)、與PCI醫(yī)院的

10、聯(lián)絡(luò)機(jī)制、轉(zhuǎn)運流程、轉(zhuǎn)運途中病情變化時的應(yīng)急預(yù)案等安全保障措施。,人員資質(zhì)及專科救治條件,以PPCI為主要策略者應(yīng)具備的條件：導(dǎo)管室：狀態(tài)良好的DSA、監(jiān)護(hù)、呼吸機(jī)、除顫器、心臟臨時起搏器、IABP等生命支持設(shè)備介入人員資質(zhì)：至少一名以上具備PPCI能力的介入醫(yī)師，要求接受過規(guī)范的介入診療技術(shù)培訓(xùn)、年手術(shù)量不低于75例常備PPCI相關(guān)的各類消耗性器材導(dǎo)管室激活時間（急診PCI手術(shù)組最后一名人員到達(dá)時間）<30分鐘,人員資質(zhì)

11、及?？凭戎螚l件,以轉(zhuǎn)運PCI為主要策略者應(yīng)具備的條件：與至少1家以上具有急診PCI能力且導(dǎo)管室全天候開放的醫(yī)院建立了常規(guī)轉(zhuǎn)診機(jī)制，包括與PCI醫(yī)院簽訂聯(lián)合救治協(xié)議、共同制訂的STEMI再灌注流程圖、一鍵啟動機(jī)制、繞行急診直達(dá)導(dǎo)管室的機(jī)制等，能確保所有STEMI患者在120分鐘內(nèi)完成轉(zhuǎn)運PCI；具備全天候轉(zhuǎn)運STEMI患者的救護(hù)車，包括車載設(shè)備和人員具備處理轉(zhuǎn)運途中并發(fā)癥的能力；建立了確保本院首診的STEMI患者能在患者進(jìn)入醫(yī)院大門

12、后30分鐘內(nèi)轉(zhuǎn)出醫(yī)院的機(jī)制,提高了EMS的院前救治能力,到達(dá)現(xiàn)場后10分鐘內(nèi)完成首份心電圖并傳輸對于首份心電圖診斷為STEMI的患者，應(yīng)滿足以下三條之一：以溶栓為主要再灌注策略者，EMS能將患者直接送到進(jìn)行溶栓治療的地點；在本院實施PPCI者，EMS能實施繞行急診將STEMI患者直接送進(jìn)導(dǎo)管室； 以轉(zhuǎn)運PCI為主者，EMS能通過共享的信息平臺的指引將患者繞行本院直接轉(zhuǎn)運至PPCI醫(yī)院,持續(xù)改進(jìn)效果,對于以溶栓為優(yōu)先選擇的再灌注

13、治療手段者，應(yīng)滿足以下至少4條，其中第⑴和⑶條為必備條件：適合溶栓者接受溶栓治療的比例不低于50%且在過去6個月內(nèi)呈現(xiàn)增加趨勢；經(jīng)120入院的STEMI患者直達(dá)溶栓場所的比例大于50%或呈明顯增加趨勢；接受溶栓治療的全部STEMI患者D2N時間已縮短，月平均在 30min以內(nèi)，且至少75%的病例達(dá)到此標(biāo)準(zhǔn)；如果目前無法達(dá)到，至少近6個月已經(jīng)呈現(xiàn)出明顯的縮短趨勢且達(dá)標(biāo)率?50%，并已制定改進(jìn)措施確保在1年內(nèi)達(dá)到75%；經(jīng)救護(hù)車入院

14、的溶栓患者，F(xiàn)MC2N呈縮短趨勢，且小于30分鐘的比例大于30%；溶栓后早期（2小時內(nèi)）轉(zhuǎn)運至PCI醫(yī)院的比例在增加,持續(xù)改進(jìn)效果,以直接轉(zhuǎn)運PCI為主者，應(yīng)滿足以下全部條件：在除外合并心源性休克、急性左心衰等需要PCI醫(yī)院派出救護(hù)車雙程轉(zhuǎn)運的患者之后，月平均DIDO時間應(yīng)?30min，如果目前達(dá)不到，應(yīng)顯示明顯的縮短趨勢，并且需要針對當(dāng)前存在的主要問題制訂改進(jìn)措施，確保在通過認(rèn)證后1年內(nèi)逐步達(dá)到；在過去6個月內(nèi)實施轉(zhuǎn)運PCI的患

15、者中，向接收轉(zhuǎn)診的PCI醫(yī)院傳輸心電圖的比例不低于50%且呈現(xiàn)增長趨勢；在過去6個月內(nèi)實施轉(zhuǎn)運PCI的患者中繞行PCI醫(yī)院急診科和CCU直到導(dǎo)管室的比例不低于50%,持續(xù)改進(jìn)效果,在本院實施PPCI的患者，應(yīng)滿足以下至少3條，不足3條者不記分，其中第⑴⑵條為必備條件：月平均D2B?90min，且達(dá)標(biāo)率?75%，若當(dāng)前無法達(dá)到，則應(yīng)呈現(xiàn)改進(jìn)趨勢，且應(yīng)制訂措施促進(jìn)改進(jìn)，確保在通過認(rèn)證后1年逐步達(dá)到上述要求；導(dǎo)管室激活時間小于30min

16、；經(jīng)救護(hù)車入院、接受PPCI治療的STEMI患者，若從FMC到進(jìn)門時間大于30min，繞行急診和CCU直達(dá)導(dǎo)管室的比例不低于30%，且呈現(xiàn)增高趨勢；自行來院、接受PPCI治療的STEMI患者，繞行CCU從急診科直接送入導(dǎo)管室的比例不低于50%，且呈現(xiàn)增高趨勢,2017 ESC STEMI指南：定義 time 0 進(jìn)行缺血時間評估和再灌注策略選擇,,,,,總?cè)毖獣r間,患者延遲,EMS 延遲,系統(tǒng)延遲,FMC: EMS<10’

17、,STEMIdiagnosis,<10’FMC:Non-PCI 中心,<10min,FMC: PCI 中心,直接PCI,再灌注 (導(dǎo)絲通過),≤120 min,>120 min,,,,,,,,,,,到PCI時間?,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Valgimigli M, et al. European Heart Journal (2017) 0, 1–48. doi:10.1093/eurhea

18、rtj/ehx419,將STEMI診斷*作為再灌注策略時鐘的0點 (time 0)* STEMI診斷定義為存在缺血癥狀的患者的心電圖被解釋為存在ST段抬高或相當(dāng)變化。,<10min,<10min,STEMI診斷,,,STEMI診斷,<90min,<10min,溶栓,再灌注 (大劑量溶栓劑),直接PCI,再灌注 (導(dǎo)絲通過),,STEMI癥狀發(fā)作,完成12、18導(dǎo)聯(lián)ECG評估、術(shù)前準(zhǔn)備直接進(jìn)入導(dǎo)管室,

19、抵達(dá)急診分診處,,,D2N<30min,,轉(zhuǎn)運,有PCI能力的醫(yī)院,無PCI能力的醫(yī)院,緊急呼叫,目標(biāo)：發(fā)病到球囊打開<120min,,患者,,調(diào)度派車,,急救車抵達(dá)現(xiàn)場,,FMC2D,,D2N<30min,D2B<90min,急救車運送患者,癥狀發(fā)作立即呼救,1分鐘,9分鐘,“胸痛中心”建設(shè)中國專家共識組。中國心血管病研究，2011；9(5):325-334,STEMI：ST段抬高的心肌梗死；ECG：心電圖

20、；DNT：門-針時間（從入院到開始溶栓時間）；FMC：首次醫(yī)療接觸；,胸痛中心診療模式的建立使：時間快速、費用合理、效果明確,STEMI：ST段抬高型心肌梗死；ECG：心電圖；PCI：經(jīng)皮冠狀動脈介入治療；FMC2D：首次醫(yī)療接觸到入院時間； D2N：入院到開始溶栓的時間；D2B：入院到球囊打開的時間,完善救治體系 胸痛中心模式：縮短總?cè)毖獣r間，改善急性心梗救治能力,,基層胸痛中心建設(shè)：

21、 我們應(yīng)該做到,爭分奪秒- 接診,,2024/4/3 Shanghai Chest Hospital,,接診胸痛懷疑ACS病人,時間就是心肌，時間就是生命,關(guān)注到每一環(huán)節(jié) 剔除不必要時間,,急診十分鐘內(nèi),,輪椅或平車入搶救室,入床,體位、吸氧、搶救物品、心電監(jiān)護(hù),建立靜脈通路抽血化驗,,,,,18導(dǎo)心電圖,2024/4/3 Shanghai Chest Hospital,,急診十分鐘內(nèi),評估生命體征、心電監(jiān)

22、護(hù)、吸氧、注意保暖,+,,到達(dá)急診十分鐘內(nèi),常規(guī)，生化，凝血，心酶，肌鈣蛋白I,T,開放靜脈通道+抽血化驗,,,到達(dá)急診二十分鐘,,胸痛藥箱---急救一包藥,第一最快時間給患者服用藥物 為搶救生命贏得時間藥房收費取藥流程繁瑣，設(shè)立專用藥箱放于搶救室實施“先搶救用藥，后掛號收費”的綠色通道原則,床邊POCT快測檢查,,床邊快測15-20min可出結(jié)果,,到達(dá)急診三十分鐘內(nèi),,護(hù)