科室質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)

1、臨床科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進,主講人：張 津,,,,科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進記錄本,PDCA在科室質(zhì)量與安全管理中的應(yīng)用,臨床科室醫(yī)療質(zhì)量管理,主 要 內(nèi) 容,臨床科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進,醫(yī) 療 質(zhì) 量 管 理,醫(yī) 療 質(zhì) 量 管 理,醫(yī)療質(zhì)量=醫(yī)療效果+醫(yī)療服務(wù)的優(yōu)劣程度狹義的醫(yī)療質(zhì)量：醫(yī)療服務(wù)的及時性、有效性、 安全性。廣義的醫(yī)療質(zhì)量：醫(yī)療服務(wù)的及時

2、性、有效性、 安全性，還強調(diào)患者滿意度、 工作效率、醫(yī)療技術(shù)、經(jīng)濟效果 （投入/產(chǎn)出比）、醫(yī)療連續(xù)性、 系統(tǒng)性……,為提高患者對醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療效果和醫(yī)療價格的滿意度而進行的組織和控制活動。,,醫(yī) 療 質(zhì)

3、 量 管 理,醫(yī) 療 質(zhì) 量 管 理,,,質(zhì)量冰山現(xiàn)象與三層次結(jié)構(gòu),,,,,水面,冰 山,質(zhì)量形成---深在水下質(zhì)量表現(xiàn)---冰山之頂,醫(yī) 療 質(zhì) 量 管 理,1、醫(yī)療質(zhì)量管理是科室管理的最重要內(nèi)容。2、科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責任人。3、建立質(zhì)量管理體系。(科室質(zhì)量與安全管理小組、病歷質(zhì)量管理小組、護理質(zhì)量管理小組、藥事管理及抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理小組...)4、轉(zhuǎn)變質(zhì)量管理的意識和觀

4、念。(運用PDCA、缺陷管理等管理工具)5、注重員工質(zhì)量教育。（“三基三嚴”培訓(xùn)、科室政治業(yè)務(wù)培訓(xùn)、培訓(xùn)考核）6、建立數(shù)據(jù)化的信息平臺。（各種科室質(zhì)量管理監(jiān)測數(shù)據(jù)）,,,良好的醫(yī)療技術(shù)和服務(wù)質(zhì)量——病人滿意完成病人的檢查、診斷、治療、護理、康復(fù),,,,,,病 人,科室管理,,,,,,抓科室專業(yè)技術(shù)人員“三基”訓(xùn)練（品牌）,規(guī)范診療活動，確保醫(yī)療安全 （診斷、治療、手術(shù)、急危重癥搶救）,創(chuàng)新：新技術(shù)、新項目,科室經(jīng)濟管理——正

5、確處理社會效益和經(jīng)濟效益,醫(yī) 療 質(zhì) 量 管 理,醫(yī) 療 質(zhì) 量 管 理,目的,,提高療效、預(yù)防和控制醫(yī)療安全，減少醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量損失，不斷提高科室醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量效益,,策略,1.醫(yī)療質(zhì)量——醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量——全面質(zhì)量管理——質(zhì)量管理體系2.醫(yī)療質(zhì)量控制——質(zhì)量保證——質(zhì)量改進3.醫(yī)院質(zhì)量管理4.重點環(huán)節(jié)的質(zhì)量管理：重點疾病、重點手術(shù)的“重復(fù)率”；危重病人管理；圍手術(shù)期病人管理；手術(shù)醫(yī)生等級制；手術(shù)審查和批準制度；疑難病例術(shù)前討論制度

6、；術(shù)前麻醉準備制度；麻醉復(fù)蘇管理；并發(fā)癥處理等,醫(yī) 療 質(zhì) 量 管 理,,,策略,急診管理：病人生命體征評價與綠色通道的建立，急診醫(yī)護人員的培訓(xùn)， 急診會診責任制等，有創(chuàng)診療操作的管理醫(yī)院感染管理：定期監(jiān)測制度、設(shè)施表面消毒效果、感染菌群、醫(yī)院感染 爆發(fā)流行的緊急處理預(yù)案、合理使用抗生素的評價與管理設(shè)施、設(shè)備安全管理：消防設(shè)施安全管理、重點部門用電安全管理、危險

7、 物品安全管理、污水和廢物安全處理、醫(yī)院建筑設(shè) 計管理病案質(zhì)量管理：病案書寫質(zhì)量檢查與評價、診療合理性評價、護理質(zhì)量管臨床檢驗專業(yè)質(zhì)量管理：室內(nèi)控制與空間控制影像診斷專業(yè)質(zhì)量管理：市質(zhì)控標準重點病種質(zhì)量監(jiān)測與評價：臨床路徑管理醫(yī)院危機管理：預(yù)警與危機準備、危機識別、隔離危機、管理危機、危機 后處理,醫(yī) 療 質(zhì) 量 管 理,1、環(huán)

8、節(jié)監(jiān)控（1）科室自查：各科室主任、護士長、質(zhì)量與安全管理小組按照指標和科室每月質(zhì)控重點，逐項對各治療組、各個人進行每月不少于一次的督察、考核，做出客觀公正的評價，并作詳細記錄備查。（2）院督查：醫(yī)院職能部門不定期隨機對全院醫(yī)療（醫(yī)技）質(zhì)量與安全、護理質(zhì)量、醫(yī)院感染管理、門診質(zhì)量和藥物管理等情況進行督查并現(xiàn)場反饋、提出整改意見。,醫(yī) 療 質(zhì) 量 管 理,2、終末監(jiān)控科室每月、每季度、每半年及年終組織一次全科性的質(zhì)量與安全檢查，對科室

9、業(yè)務(wù)指標、治療質(zhì)量指標、抗菌藥物管理、院內(nèi)感染管理和患者安全等進行檢查、總結(jié)成績、找出差距，提出整改意見并獎懲兌現(xiàn)。,醫(yī) 療 質(zhì) 量 管 理,效果評價在科室日常督察記錄表中發(fā)現(xiàn)的問題，由質(zhì)量管理小組追究直接責任人；屢教不改的作為年終工作考核內(nèi)容之一。次月對上月督察情況進行效果評價，每季度、每半年及年終對質(zhì)量與安全持續(xù)改進情況作評估小結(jié)。并作為科室和個人的工作考核依據(jù)。,ISO9001質(zhì)量管理體系全面質(zhì)量管理（TQM）精細化管理臨

10、床路徑（Clinical Pathway，CP）PDCA循環(huán)質(zhì)量持續(xù)改進（CQI）,醫(yī) 療 質(zhì) 量 管 理,,PDCA循環(huán)管理常用工具,應(yīng)用PDCA循環(huán)的特點，開展科室管理,運用PDCA開展科室質(zhì)量與安全管理工作,PDCA循環(huán),PDCA在科室質(zhì)量與安全管理中的應(yīng)用,PDCA循環(huán): PDCA循環(huán)模式作為科學(xué)的工作程序，最早由美國的統(tǒng)計學(xué)家休哈特提出，1950年由戴明（W.E.Deming）博士在推行全面質(zhì)量管理工作中進

11、行廣泛的應(yīng)用，被稱為戴明環(huán)。,PDCA在科室質(zhì)量與安全管理中的應(yīng)用,PDCA在科室質(zhì)量與安全管理中的應(yīng)用,PDCA循環(huán),根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)基本標準和醫(yī)院等級評審標準（4．2．6．1 ），開展自我評價，運用PDCA方法持續(xù)開展、改進工作，實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全的持續(xù)改進是等級醫(yī)院評審的基本要求。,PDCA在科室質(zhì)量與安全管理中的應(yīng)用,P——Plan 概念：計劃，確定方針和目標，活動計劃。相應(yīng)材料：法律法規(guī)、衛(wèi)生部門規(guī)章、行政主管部門文件、醫(yī)院

12、文件（規(guī)章制度及流程）或科室根據(jù)醫(yī)院整體規(guī)劃或質(zhì)量指標制定的計劃。要求：寫你要做的,PDCA在科室質(zhì)量與安全管理中的應(yīng)用,D——Do 概念：執(zhí)行，實地去做，實現(xiàn)計劃內(nèi)容。相應(yīng)材料：執(zhí)行法律法規(guī)、衛(wèi)生部門規(guī)章、行政主管部門文件、醫(yī)院文件（規(guī)章制度及流程）的依據(jù)材料，落實科室計劃或整改措施的痕跡材料。要求：做你所寫的,PDCA在科室質(zhì)量與安全管理中的應(yīng)用,C——Check 概念：檢查，總結(jié)執(zhí)行結(jié)果，注重效果，找出問

13、題。相應(yīng)材料：行政主管部門、職能科室或科室日常督查的材料。要求：看你所做的,PDCA在科室質(zhì)量與安全管理中的應(yīng)用,A——Action 概念：行動，對總結(jié)結(jié)果進行處理，未解決的進入下一個循環(huán)。相關(guān)材料：總結(jié)、指標分析、改進措施等（通過總結(jié)、指標分析進行結(jié)果評價的材料，未達到的工作寫出改進措施）。要求：指導(dǎo)你下一步該怎么做,PDCA在科室質(zhì)量與安全管理中的應(yīng)用,應(yīng)用PDCA循環(huán)的特點，開展科室管理：1、應(yīng)用PDCA大環(huán)套

14、小環(huán)，小環(huán)保大環(huán)，互相促進，推動大循環(huán)的特點，推動科室質(zhì)量與安全改進：,PDCA在科室質(zhì)量與安全管理中的應(yīng)用,藥事管理及抗菌藥物應(yīng)用管理小組,PDCA在科室質(zhì)量與安全管理中的應(yīng)用,2、PDCA循環(huán)是爬樓梯上升式的循環(huán)，每轉(zhuǎn)動一 周，質(zhì)量就提高一步，科室質(zhì)量與安全管理也是如此：,PDCA在科室質(zhì)量與安全管理中的應(yīng)用,PDCA循環(huán)管理常用工具：,,,質(zhì)量管理,,運用PDCA制作記錄本,PDCA與記錄本的制作,運用

15、PDCA循環(huán)開展科室質(zhì)量與安全管理工作，各種質(zhì)量管理記錄本是體現(xiàn)科室質(zhì)量與安全管理工作的基礎(chǔ)：,運用PDCA制作記錄本,PDCA與記錄本的制作,運用PDCA制作記錄本：,P：每本記錄本都應(yīng)用相關(guān)的法律法規(guī)或衛(wèi)生部門規(guī)章或醫(yī)院文件（制度及流程）或科室工作計劃作為該項工作的根據(jù)。D：執(zhí)行、落實上述文件、計劃的痕跡記錄。C：職能部門或科室質(zhì)量管理小組的督查記錄A：按月、季、半年、年終對所做工作進行總結(jié)、分析的材料及對存在的問題或未完成的

16、工作制定的整改（改進計劃）。,PDCA與記錄本的制作,PDCA與記錄本的制作,一、將記錄本名稱插入材料盒和資料冊。,PDCA與記錄本的制作,二、支撐材料按PDCA順序放入資料冊中。,PDCA與記錄本的制作,PDCA與記錄本的制作,PDCA與記錄本的制作,醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦、護理部、藥劑科、感控辦等職能部門的督查整改材料,,PDCA與記錄本的制作,三、將裝好材料的資料冊放入材料盒內(nèi)。,PDCA與記錄本的制作,四、每年或根據(jù)材料的多少裝訂成冊，

17、封面上注明記錄本名稱。,PDCA與記錄本的制作,,院內(nèi)感染監(jiān)測指標,抗菌藥物合理應(yīng)用監(jiān)測指標,治療質(zhì)量監(jiān)測指標,科室運行監(jiān)測指標,科室醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標,醫(yī)院運行、醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標（ＨＭＩ）反映醫(yī)療質(zhì)量在一定時間和條件下的結(jié)構(gòu)、過程、結(jié)果等的概念和數(shù)值。由指標名稱和指標數(shù)值組成。建立科學(xué)的醫(yī)療質(zhì)量評價指標，是實施等級醫(yī)院評審的基礎(chǔ)。實施持續(xù)性的醫(yī)療質(zhì)量評價監(jiān)測，是依此對醫(yī)療機構(gòu)進行追蹤評價的重要途徑，同樣是促進醫(yī)療質(zhì)量

18、持續(xù)改進的重要手段。,科室醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標,根據(jù)等級醫(yī)院評審標準實施細則，充分體現(xiàn)質(zhì)量、服務(wù)、安全、管理、績效的主題，結(jié)合我院實際建立科室質(zhì)量與安全監(jiān)測指標，包括以下五個方面：科室運行監(jiān)測指標治療質(zhì)量監(jiān)測指標抗菌藥物合理應(yīng)用監(jiān)測指標院內(nèi)感染監(jiān)測指標患者安全監(jiān)測指標,科室醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標,,,資源配置監(jiān)測指標：科室員工總數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)、科室醫(yī)用建筑面積,科室運行監(jiān)測指標,,工作負荷監(jiān)測指標：門診人次、健康體檢人次

19、、入院人數(shù)、出院人數(shù)、門診手術(shù)人數(shù)、住院手術(shù)人數(shù)、急診人次、留觀人次、每類麻醉總例數(shù)、轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出ICU例數(shù),,工作效率監(jiān)測指標：床位周轉(zhuǎn)次數(shù)、病床使用率、出院患者平均住院日,,患者負擔監(jiān)測指標：門診患者人均費用、住院患者人均費用,,資產(chǎn)運營監(jiān)測指標：醫(yī)療收入中藥品收入、醫(yī)用材料收入比率、設(shè)備臺數(shù)、病床數(shù)等。,,科室醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標,科室主要運行評價指標： 一、門診人次、出院人數(shù)、門診手術(shù)人數(shù)、住院手術(shù)人數(shù)、病床使用率

20、、床位周轉(zhuǎn)次數(shù)為正指標，平均住院日為負指標，它反映了科室的一般負荷情況，說明了科室利用有限資料的運行情況。 在一定時間內(nèi)，床位周轉(zhuǎn)次數(shù)多即周轉(zhuǎn)速度快、病床利用情況好，病人平均住院天數(shù)少。 二、門診患者人均費用、住院患者人均費用為負指標，是反應(yīng)患者負擔的重要指標，有效降低患者就診人均費用，達到醫(yī)改目標。,科室醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標,,,治療質(zhì)量監(jiān)測指標,,住院科室評價指標：,診斷質(zhì)量：入院與出院診斷符合率、

21、手術(shù)前后診斷符合率、主要診斷與病理診斷符合率治療質(zhì)量：住院患者死亡例數(shù)、手術(shù)死亡例數(shù)、搶救成功率、重點疾病例數(shù)、重點手術(shù)例數(shù)、2周內(nèi)再住院例、1月內(nèi)再住院例、術(shù)后非預(yù)期再手術(shù)例數(shù)、住院超過30天患者人數(shù)、臨床路徑完成率、單病種質(zhì)量管理例數(shù)輸血人數(shù)輸血總?cè)舜吾t(yī)療文書質(zhì)量：門診處方合格率、甲級病案合格率,科室醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標,其他科室評價指標：,急診科重點評價指標：（1）接受急診診療總例數(shù)與死亡例數(shù)。（2）進入急診搶救室總

22、人數(shù)與死亡例數(shù)。（3）急診分診與急診就診患者例數(shù)之比。（4）急診高?；颊撸ǚ献≡褐刚鞯耐鈧阅X血腫、外傷性胸、腹腔內(nèi)出血、開放性骨關(guān)節(jié)損傷、急性心肌梗死、急性腦梗死與腦出血等）在“綠色通道”停留時間。（5）急診高?；颊呤兆≡罕壤?）。（6）對急診創(chuàng)傷患者實施“嚴重程度評估”。,,治療質(zhì)量監(jiān)測指標,,科室醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標,其他科室評價指標：,麻醉科重點評價指標：麻醉工作量：各種麻醉例數(shù)。心肺復(fù)蘇例數(shù)、麻醉復(fù)蘇室例數(shù)嚴

23、重麻醉并發(fā)癥：麻醉意外死亡、誤咽、誤吸引發(fā)梗阻、出麻醉復(fù)蘇室全身麻醉患者Ｓｔｅｗａｒｄ評分≥4分的例數(shù)等各類術(shù)后患者自控鎮(zhèn)痛（ＰＣＡ）例數(shù)。,,治療質(zhì)量監(jiān)測指標,,科室醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標,其他科室評價指標：,ICU重點評價指標：轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出例數(shù)、死亡例數(shù)、搶救成功率、非預(yù)期的24/48小時重返ICU率、抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)指標、非預(yù)期的24/48小時ICU率、呼吸機相關(guān)性肺炎（ＶＡＰ）的發(fā)生率、中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血行性感染率、導(dǎo)尿

24、管相關(guān)的泌尿系感染率、重癥患者預(yù)期死亡率與實際死亡率、重癥患者壓瘡發(fā)生率、各類導(dǎo)管管路滑脫與再插率、人工氣道脫出例數(shù)等。,,,治療質(zhì)量監(jiān)測指標,科室醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標,楚雄州人民醫(yī)院2012年度醫(yī)療質(zhì)量與安全目標：（1）入、出院診斷符合率≥95%（2）“三基三嚴”考核合格率100%（3）門、急診病歷書寫合格率≥90%（4）處方書寫合格率≥95%（5）住院病歷甲級率≥90%（無丙級病歷）（6）履行患者告知率100%（7）

25、清潔手術(shù)切口甲級愈合率≥97%，感染率≤1.5%（8）醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100%（9）急救物品、藥品完好率100%（10）醫(yī)院感染現(xiàn)患率≤10%（11）醫(yī)療廢物集中處置合格率100%（12）完成指令性任務(wù)100%,科室醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標,,,,評價指標：住院部抗菌藥物使用率門診抗菌藥物使用率抗菌藥物使用強度（DDD）預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物使用率抗菌藥物應(yīng)用前細菌培養(yǎng)送檢率使用限制級抗菌藥物的患者病原微生物送檢率

26、使用特殊限制級抗菌藥物的患者病原微生物送檢率,抗菌藥物合理應(yīng)用監(jiān)測指標,科室醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標,抗菌藥物指標評價：住院部抗菌藥物使用率、門診抗菌藥物使用率、抗菌藥物使用強度（DDD）、預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物使用率各科室的實際值需低于臨床藥學(xué)室下發(fā)的指標值。使用限制級抗菌藥物的患者病原微生物送檢率、使用特殊限制級抗菌藥物的患者病原微生物送檢率需達到100%。,科室醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標,,,,評價指標：院內(nèi)感染發(fā)生率使用呼吸機相關(guān)肺

27、炎發(fā)生率留置導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染發(fā)生率血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)生率,院內(nèi)感染監(jiān)測指標,科室醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標,有創(chuàng)操作的科室及ICU病房需建立院內(nèi)感染監(jiān)測，通過院內(nèi)感染的監(jiān)測了解院內(nèi)感染管理質(zhì)量及患者安全。院內(nèi)感染發(fā)生率、使用呼吸機相關(guān)肺炎發(fā)生率、留置導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染發(fā)生率、血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)生率均為結(jié)果指標，通過持續(xù)改進指標比率應(yīng)下降。,科室醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標,,,患者安全監(jiān)測指標,,評價指標：,醫(yī)療糾紛原因、不良

28、事件報告人數(shù)、住院患者壓瘡率、醫(yī)院內(nèi)跌倒/墜床、醫(yī)源性意外穿刺傷或撕裂傷、醫(yī)源性氣胸、手術(shù)后并發(fā)癥、產(chǎn)傷、手術(shù)過程中異物遺留、輸血/輸液反應(yīng)、用藥錯誤例數(shù)等,科室醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標,患者安全指標評價的各項指標只要發(fā)生，就必須找出發(fā)生原因、培訓(xùn)并落實整改，保障患者安全。,科室醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標,《科室質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進記錄本》是科室通過對醫(yī)療質(zhì)量與安全指標的監(jiān)測，持續(xù)改進科室日常運行、住院患者醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的總體情

29、況。,科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進記錄本,,主要檢查,評審條款：4.5.7.1由科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，負責本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理。4.5.7.2醫(yī)院對科室有明確的質(zhì)量與安全指標，醫(yī)院與科室定期評價，有持續(xù)改進的效果。4.5.7.3根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》，對住院病歷質(zhì)量實施監(jiān)控與評價。4.5.7.4對各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。（★）4.6.8.1由科主任、護士長與具備資質(zhì)的人

30、員組成質(zhì)量與安全管理小組，并有開展工作的記錄。4.6.8.2醫(yī)院對手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標，醫(yī)院與科室能定期評價，有能夠顯示持續(xù)改進效果的記錄。（★）,科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進記錄本,工作方法：一、每月根據(jù)監(jiān)測指標與上月進行比較（每年1月份與上一年1月份進行比較），分析、評價各類質(zhì)量與安全指標情況，制定改進措施。二、每季度、半年根據(jù)監(jiān)測指標變化趨勢進行分析、總結(jié)、評價，制定改進措施。三、年底根據(jù)個月監(jiān)測指標趨勢分

31、析、總結(jié)、制定下一年科室質(zhì)量與安全工作計劃。,科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進記錄本,模板填寫要求： 紙張：A4紙打印 字體：仿宋GB2312 字號：三號字 段落：每段前空2個字符 行距：單倍行距,科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進記錄本,填寫科室質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進記錄本：一、根據(jù)科室工作人員填寫《科室工作人員基本情況表》,科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進記錄本,二、將《楚雄州人民醫(yī)院關(guān)于印發(fā)201

32、2年醫(yī)療質(zhì)量與安全控制工作計劃的通知》州院發(fā)〔2012〕6號文件放在《科室質(zhì)量與安全持續(xù)改進記錄本》第3頁、《楚雄州人民醫(yī)院開展患者安全目標管理活動實施方案》州院發(fā)〔2011〕53號文件放在《科室質(zhì)量與安全持續(xù)改進記錄本》第4頁?！冻壑葆t(yī)院2012年度醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全目標管理責任書》放在《科室質(zhì)量與安全持續(xù)改進記錄本》第5頁。,科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進記錄本,科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進記錄本,三、填寫科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管

33、理小組人員，組長必須是科主任。,科室質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進記錄本,四、根據(jù)醫(yī)院總體工作規(guī)劃和科室質(zhì)量管理指標寫出科室質(zhì)量與安全管理工作計劃及每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點。,科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進記錄本,五、根據(jù)《每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點》對科室質(zhì)量進行督導(dǎo)，填寫《科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄》具體責任到人?？剖屹|(zhì)量與安全管理小組督導(dǎo)范圍： （1）核心制度落實情況：4.2.2.2（2）病歷質(zhì)量監(jiān)控（含出院小結(jié)監(jiān)控）4.5.7.

34、3；4.5.6.3（3）按照4.5.3.1要求科室要有對診療質(zhì)量監(jiān)督管理并有記錄（4）按照4.5.3.2對科室診療計劃科室要有質(zhì)量監(jiān)督管理并有記錄,科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進記錄本,科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進記錄本,每月根據(jù)監(jiān)測指標與上月進行比較（每年1月份與上一年1月份進行比較），分析、評價各類質(zhì)量與安全指標情況，制定改進措施。一、每月底填寫《質(zhì)量與安全工作監(jiān)測》，數(shù)據(jù)到迎評辦摘抄，非手術(shù)科室可以刪除相關(guān)手術(shù)數(shù)據(jù)，急診科

35、、麻醉科、ICU應(yīng)結(jié)合科室質(zhì)量與安全控制監(jiān)測指標進行更改。,科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進記錄本,二、每月底填寫《醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組活動記錄》，主持人必須是科主任。,科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進記錄本,三、從科室主要業(yè)務(wù)完成情況、醫(yī)療質(zhì)量主要監(jiān)測指標、抗菌藥物合理應(yīng)用、院內(nèi)感染監(jiān)測指標和醫(yī)療安全五個方面與上一月進行比較，分析持續(xù)改進科室醫(yī)療質(zhì)量與安全。,科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進記錄本,科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進記錄本,每

36、季度、每半年根據(jù)監(jiān)測指標變化趨勢進行分析、總結(jié)、評價，制定改進措施。一、填寫《_____年第 季度質(zhì)量與安全工作監(jiān)測》表,科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進記錄本,二、從五個質(zhì)量控制方面，對每季度各月質(zhì)量指標監(jiān)測趨勢進行評價，分析持續(xù)改進：,科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進記錄本,三、寫出各季度持續(xù)改進總結(jié)及下一季度工作計劃。,科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進記錄本,每半年根據(jù)監(jiān)測指標變化趨勢進行分析、總結(jié)、評價，制定改進措施。一、

37、填寫《上半年質(zhì)量與安全工作監(jiān)測》數(shù)據(jù),科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進記錄本,二、根據(jù)上半年各月質(zhì)量指標監(jiān)測趨勢進行評價、分析及總結(jié)，寫出下半年工作計劃：,科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進記錄本,科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進記錄本,科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進記錄本,年終從五個質(zhì)量控制方面，對全年各類醫(yī)療與安全質(zhì)量監(jiān)測趨勢進行評價、分析及總結(jié)。,科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進記錄本,科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進記錄本,醫(yī)院的這艘瓦良格