醫(yī)院品管圈理論與實踐

1、醫(yī)院品管圈理論與實踐,劉 庭 芳清華大學醫(yī)院管理研究院郵箱：liutf@mail.tsinghua.edu.cn 電話：13501008967,,,,,,,主要內(nèi)容,六、結(jié)束語,五、中國醫(yī)院品管圈推動聯(lián)盟,1、理念創(chuàng)新（從“三點論‘’to“三安”觀）思維定勢：醫(yī)療質(zhì)量管理“三點論”（核心 -----生命線-----永恒主題）21世紀新思維：卓越的醫(yī)療質(zhì)量-----------“三安”觀病人安全設(shè)備安全環(huán)境安全：理念

2、創(chuàng)新：安全是質(zhì)量的基石,病人安全的定義 病人在醫(yī)療過程中不發(fā)生允許范圍以外的生理、機體結(jié)構(gòu)或功能上的障礙、缺陷或死亡。,何為醫(yī)療不安全 病人在醫(yī)療過程中，凡是由于醫(yī)療系統(tǒng)的低能狀態(tài)或醫(yī)療過失等原因，而給病人造成允許范圍之外的生理，機體結(jié)構(gòu)或功能上的障礙、缺陷或死亡，均屬醫(yī)療不安全。 安全與不安全是相對的，不是絕對的，如危重病人，限于條件、環(huán)境所不可及的狀況則另當別論

3、。,影響病人安全的因素 因素多種，相互交叉，一種可能帶出多種。 1、非醫(yī)源性：語言、態(tài)度、行為（加強修養(yǎng)、提升素質(zhì)） 2、醫(yī)療技術(shù)：（三基三嚴，繼教與提升） 3、藥源性：（加強臨床藥學，毒副，過敏，監(jiān)測與處理） 4、衛(wèi)生學因素：院內(nèi)感染、環(huán)境、通風、采光、消毒、隔離、食品、放射線 5、儀器、設(shè)備。,病人安全的意義 美國醫(yī)學

4、研究院（IOM）： 為保障病人安全并為避免其意外傷害，可籍由操作系統(tǒng)之建立以降低誤失的發(fā)生，并提高攔截安全不良事件發(fā)生的可能性，以確保病人之安全。,醫(yī)療安全管理的意義 醫(yī)療安全是醫(yī)療質(zhì)量高的標志之一，醫(yī)療不安全則是醫(yī)療管理水平低下的一個重要特征。,,,,,,2、 全 球 性 醫(yī)療安全之警訊及其挑戰(zhàn)！??！彼德.德魯克（Peter.dru

5、cker）：在組織中，醫(yī)院的流程是最復雜的。醫(yī)院被視為最不安全的地方之一。,,醫(yī)療行為安全嗎？!,,,,,100,000,10,000,1,000,100,10,1,Total lives lost per year (Burden),Dangerous(>1/1000),Regulated,Ultra-safe(<1/100K),10,100,1,000,10,000,100,000,1,000,000,10,0

6、00,000,Number of encounters for each fatality (Risk),Healthcare,Bungee jumping,Mountainclimbing,Driving,Scheduled airlines,Nuclearpower,Charteredflights,USA 3.7% Canada 7.5%England 10.8% Denmark 9% Australia 16.

7、6%New Zealand 12.9%Japan 11% China=0?,1999年美國國家醫(yī)學研究院(Institute of Medicine , IOM)出版的「To Err is Human」中指出：美國每年死于醫(yī)療疏失的人數(shù)約44,000~98,000人左右，每年國家花費170~290億美元。IOM研究報告指出，死于醫(yī)療疏失的人數(shù)居當年十大死因第八位（高于乳癌、交通事故、AIDS死亡人數(shù)），健康照護的危險性比攀巖、

8、跳傘、搭乘飛機等還高出許多。WHO去年提供的數(shù)據(jù)表明，上述狀況并無明顯改善。,美國三大嚴重醫(yī)療故?。。?（1994----1995）,一、Betsy Lehman事件：1994年11月發(fā)生在著名的坡士頓Dana Farber腫瘤研究所（用抗癌藥物超量致一女病人喪生）二、Willie king事件：發(fā)生在1995年2月（因手術(shù)誤將病人一側(cè)正常下肢截去）三、Ben kolb事件：1995年12月二，為七歲患兒

9、行耳鼻喉科小手術(shù)時，誤將腎上腺素當成利多卡因，導致病人死亡。,大陸地區(qū)醫(yī)療安全現(xiàn)狀1、市場化傾向?qū)е凉嫘匀趸a償不足，過度醫(yī)療。2、醫(yī)護人員新成分增加或更新過快，而繼續(xù)教育相對滯后。3、防范意識不強，風險隱患增加。4、尚未建立起完善的風險報告監(jiān)測評價體系等因素，直接影響著患者的安全。5、醫(yī)療風險事件的增加，使患者就醫(yī)時缺乏安全和對醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)院的信任感，也是導至醫(yī)患關(guān)系緊張的原因之一。據(jù)不完全統(tǒng)計，我國每年藥物過敏不良反

10、應(yīng)而住院治療者多達20萬人次。6、醫(yī)療儀器、設(shè)備和環(huán)境中存在的嚴重安全隱患十分驚人。7、誤診誤治事件數(shù)量知多少？（30％）,WHO歷次全球患者安全干預大行動記實2002年5月WHA55.18號文件發(fā)布2003年10月WHO與英國衛(wèi)生部共商大計2004年5月第57屆WHA發(fā)布兩個文件2004年10月27日WHO總干事李鐘郁博士倡導建立“世界患者安全聯(lián)盟”此后，每年召開一次會議2004年9月18日，“世界患者安全聯(lián)盟日”大會

11、在上海召開。推出患者安全目標、新手術(shù)安全核對表等,3、冰山理論模型,110~30600,,,『錯誤』的冰山理論,,Adverse EventSentinel EventError PresentBut No HarmError Not PresentNear Miss,,,,重規(guī)模 輕內(nèi)涵 重“硬件” 輕“軟件” 重臨床 輕管理 重經(jīng)濟

12、 輕質(zhì)量 重投入 輕成本 重結(jié)果 輕過程,重使用 輕培訓 重事務(wù) 輕戰(zhàn)略 重實務(wù) 輕文化 重概念 輕工具 重傳統(tǒng) 輕創(chuàng)新 重“垂直” 輕“水平”,傳統(tǒng)、經(jīng)驗、粗放管理≠ 科學、現(xiàn)代、精細化管理,,背景與問題（一）,醫(yī)院自我

13、認知與客觀評價呈現(xiàn)不等式“醫(yī)院管理年”活動凸顯嚴重“安全”隱患管理工具理論與應(yīng)用普遍缺失,背景與問題（二）,4、瑞士奶酪模型（屏障模型） The Swiss Cheese Model,人因錯誤學者James Reason： 誘發(fā)失誤（active error）易從亇人身上捕捉。 潛在失誤（latent error）往往

14、是導因于系統(tǒng)設(shè) 計上的問題。,醫(yī)療錯誤發(fā)生的模式,情境因素,潛在失誤,誘發(fā)失誤,危害分析（Hazard Scoring Matrix）,注釋：假如一個疾病，如果處于嚴重程度，其發(fā)病的頻率（發(fā)病率）就比較高，輕度的就比較低,醫(yī)療不良事件或醫(yī)療疏失是由一連串的失誤所造成。75%的醫(yī)療問題來自系統(tǒng)的失誤。,“ 瑞士奶酪模型”也叫“Reason模型”或“航空事故理論模型”，主要思想 是：組織活動可以分為不動層面，每個層面都有漏

15、洞，不安全因素就像一個不間斷的光源，剛好能透過所有這些漏洞時，事故就會發(fā)生。這些層面疊在一起，猶如有孔奶酪疊放在一起，所以被稱為“瑞士奶酪模型”。,醫(yī)療不良事件或醫(yī)療疏失是由一連串的失誤所造成。75%的醫(yī)療問題來自系統(tǒng)的失誤。,,由于活動導致的隱患,由于潛在條件導致的隱患,深度屏障,醫(yī)療不良事件或醫(yī)療疏失是由一連串的失誤所造成。75%的醫(yī)療問題來自系統(tǒng)的失誤。,醫(yī)療不良事件或醫(yī)療疏失是由一連串的失誤所造成。75%的醫(yī)療問題來自

16、系統(tǒng)的失誤。,不完全過程,不安全的監(jiān)督,混雜的信息,生產(chǎn)壓力,責任轉(zhuǎn)移,培訓不足,注意力分散,技術(shù)漏洞,保養(yǎng)延遲,目標沖突和雙重約束,潛在失誤,事故,技術(shù),組織,行業(yè),團隊,個人,機構(gòu),屏障,開處方的醫(yī)生的知識計算機篩查藥劑師的專業(yè)知識病人風險因素用藥原理藥物管理病人教育監(jiān)督,從危害到不良藥物反應(yīng)：,屏障差異,行為模式與犯錯理論,5、TQM與管理工具的內(nèi)在聯(lián)系 （四大支柱論）,,,醫(yī)院工具分類硬體類（器物工具-

17、-- CT MRI PET-----------------------）混合類（軟硬兼具--- HIS、PACS、HRP、RFID------）軟體類（非器物工具--- T M、RCA 、QCC、FMEA--）,◎醫(yī)療品質(zhì)預警預報系統(tǒng)◎健康記錄電子化、數(shù)字化管理,工具細分之一,工具細分之二 排列圖 因果圖 直方圖

18、 矩陣圖 散布圖 柏拉圖 要因圖（特性） 雷達圖 圓餅圖 曲線圖 控制圖（過程）,多重質(zhì)量管理工具選擇,,◎管理工具與醫(yī)院文化 ◎管理工具與醫(yī)院戰(zhàn)略

19、 ◎管理工具與醫(yī)院創(chuàng)新,,6、“3維”管理工具的關(guān)聯(lián)性 及其合成化應(yīng)用機理,追蹤方法學 T M（Trace Methodology）:剖析醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)安全風險及服務(wù)流程內(nèi)質(zhì)量隱患的工具（A 、中心，導向 B、PFAs，PFPs， CFAs ， CSGs C 、標準，地圖，檢視，訪談，討論，PDCA-C（衛(wèi)生部醫(yī)管

20、司委托清華大學研究課題）。根本原因分析 RCA（Root Cause Analysis）：分析醫(yī)療系統(tǒng)和服務(wù)流程內(nèi)安全與質(zhì)量問題的原因之原因（真因）自報免懲，從別人的錯誤中學習，避免犯同樣的錯誤，分析工具+DVD教材）。品管圈（Q C C）： PDCA-C理論的截體；PDCA-C理論+新七大手法與舊七大手法的群體行動）（衛(wèi)生部醫(yī)管司委托清華大學研究課題）。,新概念（評價TM、分析RCA、改進QCC“3維”工具合成化應(yīng)用）,T M

21、,RCA,QCC,,Continuous Quality improvement,1+2>3,,,長效機制,,,PDCA and QCC,The Deming’s P D C A Cycle (計劃、執(zhí)行、檢查、處理之循環(huán))The Deming’s 14 Points (領(lǐng)導職責

22、14條精要）The Deming’s Profound Knowledge System (淵博知識體系),PDCA循環(huán),在PDCA循環(huán)中有四個基本步驟： 　 （1）P、計劃。首先對現(xiàn)有流程進行研究并以書面形式描述流程，搜集數(shù) 據(jù)以明確所要解決的問題；然后分析數(shù)據(jù)并制定改進計劃；最后詳細說明如何來評價計劃。

23、 （2）D、實施。如果可能的話，在一個小范圍內(nèi)實施計劃。書面描述在這個階段所發(fā)生的所有變化。全面收集數(shù)據(jù)，對計劃實施效果做出評價。 （3）C、檢查。分析在實施階段所收集到的數(shù)據(jù)。檢查計劃實施結(jié)果是否符合在計劃階段所制定的最初目標。 （4）A、處理。如果達到預期目標，質(zhì)量改進項目成功。將新方法予以標準化并在與該工序有關(guān)的所有人員當中貫徹新的方法，就新方法開展培訓工作。如果質(zhì)量改進項目未取得成功就修訂計劃并重復

24、上面的步驟或者中斷這一項目?！　?通過在組織的其他部門或環(huán)節(jié)推廣成功經(jīng)驗，不斷推動質(zhì)量循環(huán)向前發(fā)展。如果沒有達到預期目標，項目失敗了，就需要做出進一步的修改采用這一系列相繼的步驟就為持續(xù)不斷地改進質(zhì)量 提供了一種系統(tǒng)方法。,PDCA循環(huán)特點示意圖,,PDCA大小循環(huán)示意圖,實施（DO）,1、組織品質(zhì)團隊,2、主題選定,計劃（PLAN）,確認（CHECK）,3、活動計劃擬定,4、現(xiàn)狀把握,5、目標設(shè)定,處置（ACTION）,

25、7、對策實施與檢討,6、對策擬定,8、效果確認,9、標準化,10、檢討與改進,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,（無效果時）,（有效果時）,,,,,,,,,,滾球理論 滾球理論認為品質(zhì)如同一顆球，位在管理系統(tǒng)及標準化所建構(gòu)的斜坡上。若不加以牽引及煞車，立即會滾下坡，而QA、SS、ISO等就像是煞車的力量，確保品質(zhì)不會下滑。如找出問題所在，則需要牽引的力量，如PDCA 、 QCC、 BM、

26、 CP 、5S等方式做持續(xù)改善，才能推動品質(zhì)持續(xù)上升，逐漸達到理想的標竿。,滾球理論圖,王守仁： 知是行之始，行是知之成。 知中有行， 行中有知。 自覺的行， 也就是知。 以知為行， 知決定行。 知是行之始，行是知之成。,劉庭芳：

27、 聽到≠知道 知道≠理解 理解≠會用 會用≠愿用

28、 愿用≠常用,,王守仁（1472-1529），漢族，浙江余姚人。字伯安，號陽明子，世稱陽明先生，故又稱王陽明。中國明代最著名的思想家、哲學家、文學家和軍事家。陸王心學之集大成者，非但精通儒家、佛家、道家，而且能夠統(tǒng)軍征戰(zhàn)，是中國歷史上罕見的全能大儒。封“先儒”，奉祀孔廟東廡第58位。,品管圈活動之目標： 直接目標（次要）——提高質(zhì)量意識，提高問題意識，提高改善意識，提高現(xiàn)場士氣，提高改善能

29、力，改善工作環(huán)境。 間接目標（主要）——提升質(zhì)量，降低成本,提高效率，改善服務(wù),,,課題研究型,問題解決型,品管圈的由來始于美國 起始于1950年戴明(Deming)教授的統(tǒng)計方法課程，以及1954年Juram教授的質(zhì)量管理課程。（質(zhì)量三步曲PCI）日本質(zhì)量控制圈的發(fā)展沿革 日本人不只是訓練工程師與主管階層而已，而是有計劃地大量提高生產(chǎn)力。質(zhì)量管理部在美國是很大的部門，成員包括質(zhì)控工程師、信度工程師和

30、其他領(lǐng)域的專家：反觀日本，通過廣泛的培訓各業(yè)務(wù)部門經(jīng)理相應(yīng)的質(zhì)量管理方法，可以有效壓縮龐大的質(zhì)量管理部門以及專門的工程師。,QCC（Quality Control Circle ） 品管圈的推動 1962年4月，日本品管大師石川馨博士在“日本科學技術(shù)聯(lián)盟”發(fā)行之“現(xiàn)場與QC”雜志創(chuàng)刊詞中，提倡“以現(xiàn)場領(lǐng)班為中心，組成一個圈，共同學習品管手法，使現(xiàn)場工作成為品質(zhì)管制的核心”，自此開啟了日本品管圈活動。只要參觀過日本工

31、廠的管理人員，都會驚訝其品管圈的普及和實施效果，很多學者專家認為品管圈就是日本品質(zhì)第一的秘訣。,如何普及品管圈的活動 成功的案例分享讓醫(yī)院自然想要引進質(zhì)量控制圈。訓練一個圈找出一個主題、思索它并解決它，于是思索下一個，再下一個，于是成功的解決部門內(nèi)一個又一個問題，引發(fā)醫(yī)院內(nèi)其他部門的仿效，自然就可以普及質(zhì)量控制圈的活動。醫(yī)院再舉辦質(zhì)量控制圈成果的發(fā)布會，讓大家有機會公開發(fā)表成果，并分享彼此的經(jīng)驗和教訓。,TQM與管

32、理工具之間的知行關(guān)係（四大支柱論）領(lǐng)導力、病人導向、三全管理、持續(xù)改進,多重質(zhì)量管理工具選擇,,,傳統(tǒng)管理與管理工具比較傳統(tǒng)管理：唯領(lǐng)導管理+唯規(guī)制管理+抽象管理+粗放管理+定性管理==無法構(gòu)建醫(yī)院管理長效機制；管理工具：三全管理+規(guī)制管理+具象管理+細節(jié)管理+定量管理+定性管理==可以科學構(gòu)建醫(yī)院管理長效機制； 工具功能：保障安全、提升質(zhì)量、控制成本、改善服務(wù)、培養(yǎng)人才、造就團隊。,Teigenbaum（費根保姆）語：

33、 由于傳統(tǒng)的質(zhì)量部門只能解決10%－20%的問題，這樣，為了滿足未來消費者的需求，應(yīng)協(xié)調(diào)一致的采用新技術(shù)與工具去改進系統(tǒng)表現(xiàn)。Ishikawa（石川馨）語： 組織中95%的質(zhì)量問題可以通過簡單的工具加以解決。,工欲善其事，必先利其器。 差一點，差許多。 差之毫厘，謬以千里。,臺灣品管圈活動成功經(jīng)驗的啟示與借鑒,中國大陸地區(qū)自2000

34、年以后，有少數(shù)醫(yī)院開始將品管圈活動應(yīng)用于不同的質(zhì)量部門，如藥事管理、手術(shù)室以及醫(yī)院質(zhì)量相關(guān)管理等，均取得較好效果，促進了相應(yīng)部門質(zhì)量和效率的提高。自2004年以來，海南省醫(yī)療機構(gòu)已開展和應(yīng)用品管圈2000多圈；2007年起，上海首次在醫(yī)院開啟品管圈活動；之后，浙江于2008年開始從醫(yī)院藥學部門代頭推動品管圈活動，現(xiàn)已開展500圈；四川、北京、廣東、江蘇、重慶、湖北、江西、青海等多個省市的醫(yī)療機構(gòu)也相繼開展不同主題的醫(yī)院品管圈活動。這些

35、活動體現(xiàn)了改善醫(yī)療質(zhì)量的時代要求，調(diào)動了醫(yī)院主動進行質(zhì)量管理和控制的積極性，推動了先進質(zhì)量管理工具在我國的應(yīng)用和實踐，初步形成了一種醫(yī)院質(zhì)量管理的長效機制，并提升了醫(yī)療衛(wèi)生工作者自助改善、積極向上的精神面貌，從而達到改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的目的。,隨著品管圈活動的開展，一種具有醫(yī)護特色的，與社會同步發(fā)展的群體文化正在醫(yī)療機構(gòu)中萌生，這種內(nèi)生性的意識激發(fā)起廣大醫(yī)護人員的聰明才智和管理熱情。醫(yī)療質(zhì)量和品質(zhì)是生命線，有組織、有計劃地推行品管圈活動，

36、使圈員們自發(fā)地發(fā)掘問題、改善問題。毫無疑問，品管圈活動已成為當前醫(yī)療質(zhì)量管理活動中的一大寶器。,近年來，國家衛(wèi)生行政管理部意識到品管圈的重要性，原國家衛(wèi)生部醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管司于2010年委托清華大學開展了“品管圈在我國醫(yī)院適宜性應(yīng)用研究”課題。課題組主要專家致力于推廣品管圈活動10余年。通過努力，邀集海峽兩岸多位醫(yī)管專家、品管圈實務(wù)者、衛(wèi)生官員等組成研究團隊，遵循結(jié)合國情和堅持實用的原則，共同努力，集思廣益。研究如期結(jié)題，研究成果產(chǎn)出50萬

37、字的《中國醫(yī)院品管圈操作手冊》一書，由人民衛(wèi)生出版社公開發(fā)行。該書受到全國廣大醫(yī)務(wù)工作者的歡迎和喜愛，已三次印刷近三萬冊，手冊成為行業(yè)內(nèi)最暢銷工具書之一。,,,,,,,,,清華大學醫(yī)院管理研究院為滿足業(yè)內(nèi)的大量需求，還以各種形式為29個省區(qū)市及解放軍的大中型醫(yī)院2萬名醫(yī)護員工開展了品管圈理論與實操培訓。先后以上海（50圈）、山東（80圈）、解放軍總醫(yī)院（264圈）為重點，進行全程培訓和現(xiàn)場示范，收到明顯效果。,為了鼓勵醫(yī)院開展此項活動，

38、國家衛(wèi)生和計劃生育委員會醫(yī)政醫(yī)管局委托清華大學主辦，清華大學醫(yī)院管理研究院承辦首屆全國醫(yī)院品管圈大賽，旨在總結(jié)與交流經(jīng)驗并進一步把品管圈活動推向全國所有的醫(yī)療機構(gòu)，這對我國的醫(yī)療、護理的服務(wù)質(zhì)量具有重大的意義和價值。,首屆全國醫(yī)院品管圈大賽專家指導委員會,首屆全國醫(yī)院品管圈大賽專家指導委員會,首屆全國醫(yī)院品管圈大賽評委名單,,首屆全國醫(yī)院品管圈大賽,首屆全國醫(yī)院品管圈大賽,首屆全國醫(yī)院品管圈大賽,首屆全國醫(yī)院品管圈大賽,首屆全國醫(yī)院品管

39、圈大賽,五、中國醫(yī)院品管圈推動聯(lián)盟,,名譽主席：黃潔夫 全國政協(xié)常委、原衛(wèi)生部副部長、清華大學醫(yī)院管理研究院長、教授、博士后導師、英國愛丁堡皇家外科學院院士、中國醫(yī)院協(xié)會會長,中國醫(yī)院品管圈推動聯(lián)盟,主席：劉庭芳 教授、博士后導師 全國醫(yī)院品管圈課題組首席專家,,高級顧問： 石曜堂 清華

40、大學國際學術(shù)委員會副主任委員、講席教授、原臺灣衛(wèi)生署常務(wù)副署長、臺灣醫(yī)務(wù)管理學會榮譽理事長、臺北醫(yī)學大學衛(wèi)生管理與發(fā)展研究中心教授劉遠立 哈佛大學公共衛(wèi)生學院中國項目部主任、國家衛(wèi)生計生委衛(wèi)生政策與管理專家委員會委員、北京協(xié)和醫(yī)學院公共衛(wèi)生學院院長、教授,中國醫(yī)院品管圈推動聯(lián)盟,,副主席（以下按拼音排序）：丁 強 復旦大學附屬華山醫(yī)院院長、教授、清華大學醫(yī)院管理研究院國際學術(shù)委員會委員丁義濤 南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院院

41、長、教授李為民 四川大學華西醫(yī)院院長、教授喬 杰 北京大學第三醫(yī)院院長 、教授、清華大學醫(yī)院管理研究院國際學術(shù)委員會委員汪愛勤 解放軍總醫(yī)院副院長、教授陳曉紅 國家衛(wèi)生計生委醫(yī)院管理研究所醫(yī)院評審項目辦副主任，中國人民解放軍總醫(yī)院原副院長、教授王建安 浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院院長、教授許樹強 國家衛(wèi)生和計劃生育委員會中日友好醫(yī)院院長、教授朱正綱 上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院院長、教授、清華大學醫(yī) 院管理

42、研究院國際學術(shù)委員會委員莊 建 廣東省人民醫(yī)院院長、教授金華順 廣東天普生化醫(yī)藥股份有限公司,中國醫(yī)院品管圈推動聯(lián)盟,,首席秘書長：郝宏恕 清華大學醫(yī)院管理研究院教授、國際學術(shù)委員會委員、原臺灣中國醫(yī)藥大學醫(yī)管系系主任兼醫(yī)管研究所所長秘書長： 陳 虎 國家衛(wèi)生計生委醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管局綜合評價處副處長秘書長： 高 鑫 復旦大學附屬中山醫(yī)院副院長 王力紅 首都醫(yī)