版權(quán)說明:本文檔由用戶提供并上傳,收益歸屬內(nèi)容提供方,若內(nèi)容存在侵權(quán),請進(jìn)行舉報或認(rèn)領(lǐng)
文檔簡介
1、顱內(nèi)壓監(jiān)測,1,顱內(nèi)壓的定義,顱內(nèi)壓是指顱腔內(nèi)容物對顱腔壁上所產(chǎn)生的壓力,又稱腦壓。由于存在于蛛網(wǎng)膜下腔和腦池內(nèi)的腦脊液介于顱腔壁和腦組織之間,并于腦室和脊髓腔內(nèi)蛛網(wǎng)膜下腔相通,所以腦脊液的靜水壓就可代表顱內(nèi)壓,通常以側(cè)臥位時顱腦脊液壓力為代表。穿刺小腦延髓池或側(cè)腦室,以測壓管或壓力表測出的讀數(shù),即為臨床的顱內(nèi)壓力。這一壓力與側(cè)臥位腰椎穿刺所測得的腦脊液壓力接近,故臨床上都用后一壓力為代表。,2,顱內(nèi)壓的壓力值,正常顱內(nèi)壓,在側(cè)臥位時,
2、成人為0.7~2.0kPa(5~15mmHg),兒童為0.5~1.0kPa(3.5~7.5mmHg) 。 顱內(nèi)壓持續(xù)的超過2.0KPa時稱顱內(nèi)壓增高。,3,顱內(nèi)壓增高的原因(一),1.顱腦損傷,如腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫、手術(shù)創(chuàng)傷、廣泛性顱骨骨折、顱腦火器傷、外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血等。 2.顱內(nèi)占位性病變,包括各種癌瘤、膿腫、血腫、肉芽腫、囊腫、腦寄生蟲等。這是顱內(nèi)壓增高最常見的病因。 3.腦血管疾病,常見疾病為腦梗死、高血壓性腦出
3、血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、高血壓腦病等。,4,顱內(nèi)壓增高的原因(二),4.顱內(nèi)炎癥,如各種腦炎、腦膜炎、敗血癥等。 5.腦缺氧,如多種疾病造成的呼吸道梗阻、窒息、心搏驟停、一氧化碳中毒及缺氧性腦病等。6.中毒及代謝失調(diào),如肝性腦病、酸中毒、鉛中毒、急性水中毒和低血糖等。 7.假腦瘤綜合征又名良性顱內(nèi)壓增高。8.先天性異常,如導(dǎo)水管的發(fā)育畸形、顱底凹陷和先天性小腦扁桃體下疝畸形等,可以造成腦脊液回流受阻,從而繼發(fā)腦積水和顱內(nèi)壓增高;
4、狹顱癥,由于顱腔狹小,限制了腦的正常發(fā)育,也常發(fā)生顱內(nèi)壓增高。,5,引起顱內(nèi)壓增高的機制(一),1)腦組織的體積增加,這是由于腦水腫的原因。 (2)顱內(nèi)血容量增加,各種原因引起血液中的二氧化碳蓄積或碳酸血癥,可使腦血管擴張,腦血流量急劇增加;丘腦下部、鞍區(qū)或腦干損傷時,可導(dǎo)致腦血管調(diào)節(jié)中樞的功能紊亂,腦血管反應(yīng)性擴張,使腦血流量急劇增加。(3)腦脊液過多,見于各種腦積水。,6,引起顱內(nèi)壓增高的機制(二),(4)顱內(nèi)占位性病變,為顱腔
5、內(nèi)額外增加之內(nèi)容物,除病變本身占有一定的顱腔容積外,還可引起病變周圍的腦水腫或腦脊液循環(huán)通路的梗阻,從而導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高。,7,顱內(nèi)高壓綜合征的病理生理(一),(1)全身性血管加壓反應(yīng):當(dāng)腦血管的自動調(diào)節(jié)功能喪失后,為了保持需要的腦血流量,機體通過自主神經(jīng)系統(tǒng)的反射作用,使全身周圍血管收縮,血壓升高,心搏出量增加,以提高腦灌注壓,同時伴有呼吸節(jié)律減慢,呼吸深度增加。這種以升高動脈壓,并伴有心率減慢、心搏出量增加和呼吸節(jié)律減慢加深的三聯(lián)反應(yīng)
6、,即稱為全身性血管加壓反應(yīng)或庫欣(Cushing)三主征。多見于急性顱腦損傷或急性顱內(nèi)壓增高患者。,8,顱內(nèi)高壓綜合征的病理生理(二),(2)顱內(nèi)壓力和容積的關(guān)系:由于顱內(nèi)容物的代償作用,外界病理因素的存在并不一定引起顱內(nèi)壓變化,顱內(nèi)容物體積與顱內(nèi)壓力的數(shù)量增加并不呈直線關(guān)系,而是呈指數(shù)關(guān)系。這種關(guān)系也可以用顱內(nèi)的可塑性(plasticity)與順應(yīng)性(compliance)來表示??伤苄詠碜燥B腔內(nèi)的軟組織的可塑性與彈性,是單位容積變化
7、所產(chǎn)生的壓力變化,用△P/△V表示。順應(yīng)性代表顱腔內(nèi)的容積代償功能,是單位顱內(nèi)壓的變化所產(chǎn)生的容積變化,用△V/△P表示。,9,顱內(nèi)壓力和容積的關(guān)系,在顱內(nèi)容物體積增加的早期,有足夠的空間可供調(diào)節(jié),即順應(yīng)性(代償)較強;顱內(nèi)容物體積增加的后期,可供調(diào)節(jié)的空間越來越少,病變擴張遇到的阻力愈來愈大,故顱內(nèi)壓急劇增加。通過檢查順應(yīng)性和可塑性,有助于判斷顱內(nèi)壓增高的嚴(yán)重程度。臨床使用的方法如下:腦室引流或腰穿時放出1ml腦脊液,若壓力下降甚少說
8、明還在代償期內(nèi),若壓力下降超過0.39kPa(3mmHg),則提示顱內(nèi)壓力/容積曲線已超過臨界點,即代償功能已消耗殆盡。,10,顱內(nèi)高壓綜合征的病理生理(三),(3)腦疝形成:顱內(nèi)病變尤其是顱內(nèi)占位和損傷,引起顱內(nèi)壓的增高不均勻時,常使腦組織受壓移位,部分腦組織通過某些解剖上的裂隙移位到壓力較低的部位時,即為腦疝(brain herniation)。這是顱內(nèi)壓增高最致命的緊急情況。,11,顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)(一),頭痛:這是顱內(nèi)壓增高
9、最常見的癥狀之一,程度不同,以早晨或晚間較重,部位多在額部及顳部,可從頸枕部向前方放射至眼眶。頭痛程度隨顱內(nèi)壓的增高而進(jìn)行性加重。當(dāng)用力、咳嗽、彎腰或低頭活動時常使頭痛加重。頭痛性質(zhì)以脹痛和撕裂痛為多見。,12,顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)(二),嘔吐:當(dāng)頭痛劇烈時,可伴有惡心、嘔吐。嘔吐呈噴射性,易發(fā)生于飯后,有時可導(dǎo)致水電解質(zhì)紊亂和體重減輕。,13,顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)(三),視神經(jīng)盤水腫:這是顱內(nèi)壓增高的重要客觀體征之一。表現(xiàn)為視神經(jīng)盤充
10、血,邊緣模糊不清,中央凹陷消失,視盤隆起,靜脈怒張。視神經(jīng)盤水腫的早期視力多無明顯變化,若視神經(jīng)盤水腫長期存在,則視盤顏色蒼白,視力減退,視野向心縮小,稱為視神經(jīng)繼發(fā)性萎縮。此時如果顱內(nèi)壓增高得以解除,視力恢復(fù)也不理想,甚至繼續(xù)惡化和失明。,14,顱內(nèi)壓增高其他表現(xiàn),意識障礙、視力減退、復(fù)視、抽搐及去皮質(zhì)強直。有些可表現(xiàn)為情緒不穩(wěn)、易于激怒或哭泣,或情緒淡漠、反應(yīng)遲鈍、動作和思維緩慢等精神癥狀。 在嬰幼兒患者,頭痛癥狀常不明顯,常出
11、現(xiàn)頭皮靜脈怒張、頭顱增大、囟門擴大、骨縫分開、前囟張力增高或隆起。頭部叩診呈“破壺音”(Macewn征)。,15,顱內(nèi)壓監(jiān)測的意義,顱內(nèi)壓增高是導(dǎo)致病情惡化,預(yù)后不良的常見原因之一。ICP 監(jiān)測是診斷顱內(nèi)高壓最迅速、客觀和準(zhǔn)確的方法,也是觀察病人病情變化、早期診斷、判斷手術(shù)時間、指導(dǎo)臨床藥物治療,判斷和改善預(yù)后的重要手段。ICP 監(jiān)測已經(jīng)被臨床廣泛接受,其方法分為創(chuàng)傷性和無創(chuàng)性兩種。,16,創(chuàng)傷性ICP 監(jiān)測方法(一),1 腰椎穿刺
12、 腰椎穿刺測定ICP 始于1897 年。該方法簡便易行,操作方便。但是可能發(fā)生神經(jīng)損傷、出血、感染等并發(fā)癥。當(dāng)病情嚴(yán)重或懷疑ICP 極高有形成腦疝的危險時,被視為禁忌。當(dāng)顱內(nèi)炎癥使蛛網(wǎng)膜黏連或椎管狹窄導(dǎo)致腦脊液循環(huán)梗阻時,腰椎穿刺所測得的壓力不一定能夠真實地反映ICP 的變化。,17,創(chuàng)傷性ICP 監(jiān)測方法(二),2 腦室內(nèi)監(jiān)測 目前臨床上最常用的方法,是ICP監(jiān)測的金標(biāo)準(zhǔn)[1]。將含有光導(dǎo)纖維探頭的導(dǎo)管放置在側(cè)腦室,另一端連接壓力傳
13、感器測量。該方法簡便、直接客觀、測壓準(zhǔn)確,便于檢測零點漂移。同時可以引流腦脊液。缺點 :當(dāng)ICP 增高、腦腫脹導(dǎo)致腦室受壓變窄、移位甚至消失時,腦室穿刺及置管較困難;且置管超過5 d 感染概率大大增加,18,腦室內(nèi)監(jiān)測,新近研究的抗生素涂層導(dǎo)管能夠減少感染率,但仍需更多的實驗來驗證[3]。非液壓式光導(dǎo)纖維導(dǎo)管壓力換能器位于探頭頂端,置于腦室后,直接通過光纖技術(shù)監(jiān)測。該方法準(zhǔn)確性高,不用調(diào)整外置傳感器的高度,但不能引流腦脊液。病人躁動
14、可能會折斷光纜,連續(xù)監(jiān)測4~5 d 后準(zhǔn)確性會下降。,19,創(chuàng)傷性ICP 監(jiān)測方法(三),3 腦實質(zhì)內(nèi)監(jiān)測 導(dǎo)管頭部安裝極微小顯微芯片探頭或光學(xué)換能器,放置在腦實質(zhì)內(nèi)。隨壓力變化而移動的鏡片光纜使光束折射發(fā)生變化,由纖維光纜傳出信號測量。腦實質(zhì)內(nèi)監(jiān)測是一種較好的替代腦室內(nèi)置管的方法,感染率較低。缺點:零點基線的微小漂移;光纜扭曲或者傳感器脫落移位等[2];且只能反映局部ICP,因為顱內(nèi)ICP 并不是均一分布,例如幕上監(jiān)測可能不能準(zhǔn)確
15、反映幕下ICP。,20,創(chuàng)傷性ICP 監(jiān)測方法(四),4 蛛網(wǎng)膜下腔監(jiān)測 :顱骨鉆孔后透過硬腦膜將中空的顱骨螺栓置于蛛網(wǎng)膜下腔。蛛網(wǎng)膜下腔腦脊液壓力可以通過螺栓傳遞到壓力換能器進(jìn)行測壓。此方法操作簡便,對腦組織無明顯影響。 缺點:感染概率較大,螺栓容易松動、堵塞而影響測量結(jié)果。,21,創(chuàng)傷性ICP 監(jiān)測方法(五),5 硬膜下或硬膜外監(jiān)測 硬膜下監(jiān)測系統(tǒng)在開顱手術(shù)時置入,但是監(jiān)測結(jié)果不太可靠。因為當(dāng)ICP 增高時,監(jiān)測的ICP
16、值往往低于實際值。硬膜外監(jiān)測采用微型扣式換能器,將探頭放在硬膜外。該方法不用穿透硬膜,但監(jiān)測結(jié)果可能更不可靠。因為ICP 和硬膜外空間壓力的關(guān)系還不明確。監(jiān)測中換能器能重復(fù)使用,而且可以調(diào)節(jié)零點參考位置。與腦室內(nèi)監(jiān)測比較,硬膜下或硬膜外監(jiān)測具有感染率和出血發(fā)生率低,放置時間長等優(yōu)點。但假陽性值較多,且設(shè)備重復(fù)使用后監(jiān)測質(zhì)量會下降。,22,創(chuàng)傷性ICP 監(jiān)測方法(六),6 神經(jīng)內(nèi)鏡監(jiān)測 Vassilyadi 等[3]報告了神經(jīng)內(nèi)鏡監(jiān)測I
17、CP 的方法,主要用于神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)。在內(nèi)鏡工作通道中放置微型傳感器,術(shù)中能夠連續(xù)準(zhǔn)確的監(jiān)測ICP 變化,術(shù)后也可以連續(xù)監(jiān)測。當(dāng)ICP 變化明顯時其應(yīng)用有所限制,監(jiān)測效果主要受沖洗、吸引和腦脊液流失等因素影響。尚需進(jìn)行大樣本研究。,23,創(chuàng)傷性ICP 監(jiān)測方法(七),7 有創(chuàng)腦電阻抗監(jiān)測(CEI) CEI 是近20 年發(fā)展起來的一種新技術(shù)。其原理是利用腦組織不同成分受電信號刺激后所產(chǎn)生的CEI 不同。監(jiān)測方法分為創(chuàng)傷性和無創(chuàng)性。1980
18、 年Schuier 率先對貓缺血性腦水腫進(jìn)行CEI 研究;1994年,Itkis 等[4]在硬腦膜上放置電極測定CEI 變化,證實腦組織水分的遷移與總量變化對CEI 分布有重要影響。CEI 能較客觀的反映腦水腫變化,但只能定性反映水分總量及遷移變化,不能定量測量ICP值。,24,無創(chuàng)性ICP 監(jiān)測方法(一),1 臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查 :大部分醫(yī)師通過臨床表現(xiàn)來判斷病人有無ICP 增高表現(xiàn),但僅是主觀、定性診斷,無法定量診斷。ICP 增
19、高時頭部影像學(xué)(CT或MRI)表現(xiàn)為腦水腫、腦溝變淺消失、腦室移位受壓、中線移位或腦積水等。影像學(xué)監(jiān)測具有客觀、準(zhǔn)確,能定位定性等優(yōu)點,但價格較貴,不能進(jìn)行床旁和連續(xù)監(jiān)測。,25,無創(chuàng)性ICP 監(jiān)測方法(二),2 視神經(jīng)鞘直徑(ONSD) 通過超聲檢查腦水腫病人眼睛后3 mm 處ONSD 來確定ICP。Newan 等[5]報告正常兒童的ONSD 平均為3 mm,ICP 增高時兒童ONSD 達(dá)4.5 mm 甚至更大,認(rèn)為ONSD 超聲檢
20、測能快速診斷和監(jiān)測ICP。Blaivas 等[6]通過大樣本研究,認(rèn)為在條件不允許情況下,可用超聲檢查ONSD 代替CT 掃描判斷ICP。,26,無創(chuàng)性ICP 監(jiān)測方法(三),3 視網(wǎng)膜靜脈壓或動脈壓(retinal venous or artery pressure,RVP or RAP) 正常情況下,RVP 大于ICP,ICP 影響RVP 的部位為視神經(jīng)基地鞘部。ICP 增高將導(dǎo)致視乳頭水腫和視網(wǎng)膜靜脈搏動消失。Firsching
21、 等[7]、Motschmann 等[8]通過研究發(fā)現(xiàn)ICP 和RVP 有明顯的線性關(guān)系,r 值分別為0.983、0.986。Querfurth 等[9]在測定RVP 的同時測定視網(wǎng)膜中央動脈和眼動脈的流速,比較RVP 或RAP 與ICP 的相關(guān)性;發(fā)現(xiàn)RVP 增高與ICP 呈線性關(guān)系(r = 0.87);眼動脈與視網(wǎng)膜中央動脈搏動指數(shù)與ICP 增高呈逆相關(guān)(r = 0.66);認(rèn)為可通過超聲和血流動力學(xué)數(shù)據(jù)來推測ICP。但該法只能瞬間
22、測定,不能連續(xù)、重復(fù)監(jiān)測。當(dāng)視乳頭水腫明顯或眼內(nèi)壓高于靜脈壓時不適時用。,27,無創(chuàng)性ICP 監(jiān)測方法(四),4 經(jīng)顱多普勒超聲(TCD) TCD 是應(yīng)用最廣的一種技術(shù)。1982 年,Aaslid 首先報告了TCD 技術(shù)并進(jìn)行了理論探討。當(dāng)ICP 增高時,腦血管自動調(diào)節(jié)功能減退,腦循環(huán)變慢,腦血流減少,收縮期、舒張期及平均血流速度均降低,而反映脈壓差的搏動指數(shù)和阻力指數(shù)明顯增大,同時頻譜形態(tài)也有相應(yīng)的變化。Schmidt等[10]測定
23、大腦中動脈血流速度后進(jìn)行波形分析發(fā)現(xiàn)動脈灌注壓和平均ICP 相關(guān)。相比而言,TCD 參數(shù)分析比頻譜分析更為重要。因為頻譜僅起到定性作用,缺乏定量概念,而TCD 能反映腦血流動態(tài)變化,觀察腦血流自身調(diào)節(jié)機制。但腦血管活性受多種因素影響,ICP 和腦血流速度的關(guān)系會發(fā)生變化,腦血管痙攣時出現(xiàn)的流速增加需與腦充血相鑒別,否則會影響判斷。,28,無創(chuàng)性ICP 監(jiān)測方法(五),5 閃光視覺誘發(fā)電位(flash visual evoked pote
24、ntials,fVEP) fVEP 可以反映整個視覺通路的完整性[11]。當(dāng)ICP 升高時,電信號在腦內(nèi)傳導(dǎo)速度減慢,fVEP 波峰潛伏期延長,延長時間與ICP 值成正比。Desch[12]觀察fVEP 的N2 波峰潛伏期與ICP 的關(guān)系,并與有創(chuàng)法比較,發(fā)現(xiàn)兩者一致性良好,尤以中、高ICP 顯著。fVEP同時還可以監(jiān)測和隨訪危重病人腦功能,對判斷ICP增高的預(yù)后有一定幫助。該方法的局限性如下:易受年齡,與腦代謝有關(guān)因素,全身疾病代
25、謝紊亂等影響;顱內(nèi)占位性病變壓迫或破壞視覺通路時,fVEP 對ICP的反映將受影響;嚴(yán)重視力障礙和眼底出血等眼部疾病也會影響fVEP。部分深昏迷病人或腦死亡者fVEP不出現(xiàn)波形。,29,無創(chuàng)性ICP 監(jiān)測方法(六),6 鼓膜移位(tympanic membrane displacement,TMD) ICP 變化引起外淋巴液壓力變化可使鐙骨肌和卵圓窗的位置改變,繼而影響聽骨鏈和鼓膜的運動,導(dǎo)致鼓膜移位。Samuel 等[13]發(fā)現(xiàn)T
26、MD 值的變化能反映ICP 的相應(yīng)變化,診斷準(zhǔn)確率80%,特異性為100%。TMD 能在一定范圍內(nèi)較精確反映顱低壓,能準(zhǔn)確區(qū)分顱高壓和顱低壓引起的頭痛。但該方法也有缺陷:過度暴露于聲音刺激中能引起暫時性音閾改變而影響測量;有腦干和中耳病變的病人,因鐙骨肌反射缺陷不能監(jiān)測;不能連續(xù)監(jiān)測;不安靜、不合作及老年人均不宜監(jiān)測。,30,無創(chuàng)性ICP 監(jiān)測方法(七),7 前囟測壓(anterior fontanel pressure,AFP)
27、AFP主要用于新生兒和嬰兒監(jiān)測。將前囟壓平,然后連接傳感器測量。因為要壓平前囟,只有突出骨緣的前囟才適用。壓平前囟在一定程度上縮小了顱腔容積,會導(dǎo)致實際所測ICP 值偏高。運用平置式傳感器測定前囟壓,能夠較好地排除前囟軟組織對結(jié)果的影響。,31,無創(chuàng)性ICP 監(jiān)測方法(八),8 無創(chuàng)腦電阻抗監(jiān)測(noninvasive cerebral electrical impedance measurement,nCEI) 近10 年,部分學(xué)
28、者開始使用體表電極nCEI 技術(shù)。Xia 等[14]進(jìn)行大鼠的nCEI 動物實驗,并在其后報告了顱內(nèi)出血的臨床實驗。Lingwooda 等[15]進(jìn)行了豬的nCEI 實驗,并與有創(chuàng)ICP 監(jiān)測進(jìn)行對比,認(rèn)為nCEI 能準(zhǔn)確反映顱內(nèi)病情變化,能夠監(jiān)測豬低氧缺血后腦水腫的變化過程;該小組還研究了不同溫度對腦組織電阻抗和整體電阻抗的影響[16]。王健等[17]報告了高血壓腦出血的臨床實驗,Liu 等[18- 19]報告了腦卒中的臨床實驗;結(jié)果
29、表明:nCEI 是腦水腫的靈敏監(jiān)測指標(biāo)。但該方法有以下缺點:對中線附近、體積過小的病灶,雙側(cè)多發(fā)腔隙性梗死不敏感;操作上影響因素較多。尚需進(jìn)一步改善。,32,無創(chuàng)性ICP 監(jiān)測方法(九),9 近紅外光譜技術(shù)(near infrared spectrum,NIRS) 650~1 100 mm 范圍的近紅外線能穿透頭皮、顱骨及腦皮質(zhì)達(dá)2~2.5 cm,然后返回到頭皮。在頭皮上放置光源感受器可以測量相關(guān)信息的變化。自1977 年Jobsis
30、首次將NIRS 用于無創(chuàng)監(jiān)測腦組織血液成分變化以來,NIRS 在ICP 監(jiān)測方面進(jìn)展較快。以此方法獲得的監(jiān)測值來計算ICP,敏感性較高,具有良好的應(yīng)用前景,但尚處于研究階段。,33,無創(chuàng)性ICP 監(jiān)測方法(十),10 數(shù)學(xué)模型 許多學(xué)者嘗試通過腦血流動力學(xué)知識建立數(shù)學(xué)模型來估算ICP 值,但效果不佳。劉常春等[20]研究ICP 和頸動脈壓動力學(xué)模型等效電路圖,發(fā)現(xiàn)ICP 與頸動脈壓呈某種相關(guān)性。但是目前臨床應(yīng)用較少。,34,ICP監(jiān)
31、測展望,隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)和工程技術(shù)的發(fā)展,ICP 監(jiān)測方法取得了較大的進(jìn)步,逐漸從創(chuàng)傷性監(jiān)測向無創(chuàng)性監(jiān)測發(fā)展,從單一性向聯(lián)合性發(fā)展,從間斷性向連續(xù)性發(fā)展,由接觸式向非接觸式發(fā)展,由近距離向遠(yuǎn)距離遙感發(fā)展。但目前仍無一個令人滿意的監(jiān)測方法。就其發(fā)展趨勢而言,有如下特點:無創(chuàng)性監(jiān)測是大勢所趨;監(jiān)測與圖像及信號處理廣泛結(jié)合;與生物工程、電氣工程、理學(xué)結(jié)合緊密;尋求更安全、更方便、更精確、更經(jīng)濟(jì)的監(jiān)測方法;其中nCEI 技術(shù)綜合上述優(yōu)勢,具有良好的
溫馨提示
- 1. 本站所有資源如無特殊說明,都需要本地電腦安裝OFFICE2007和PDF閱讀器。圖紙軟件為CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.壓縮文件請下載最新的WinRAR軟件解壓。
- 2. 本站的文檔不包含任何第三方提供的附件圖紙等,如果需要附件,請聯(lián)系上傳者。文件的所有權(quán)益歸上傳用戶所有。
- 3. 本站RAR壓縮包中若帶圖紙,網(wǎng)頁內(nèi)容里面會有圖紙預(yù)覽,若沒有圖紙預(yù)覽就沒有圖紙。
- 4. 未經(jīng)權(quán)益所有人同意不得將文件中的內(nèi)容挪作商業(yè)或盈利用途。
- 5. 眾賞文庫僅提供信息存儲空間,僅對用戶上傳內(nèi)容的表現(xiàn)方式做保護(hù)處理,對用戶上傳分享的文檔內(nèi)容本身不做任何修改或編輯,并不能對任何下載內(nèi)容負(fù)責(zé)。
- 6. 下載文件中如有侵權(quán)或不適當(dāng)內(nèi)容,請與我們聯(lián)系,我們立即糾正。
- 7. 本站不保證下載資源的準(zhǔn)確性、安全性和完整性, 同時也不承擔(dān)用戶因使用這些下載資源對自己和他人造成任何形式的傷害或損失。
最新文檔
- 顱內(nèi)壓監(jiān)測2018 ppt課件
- 顱內(nèi)壓監(jiān)測的護(hù)理ppt課件
- 顱內(nèi)壓增高 ppt課件
- 顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù) ppt課件
- 顱內(nèi)壓增高ppt課件
- 顱內(nèi)壓監(jiān)測
- 顱內(nèi)壓增高護(hù)理ppt課件
- 顱內(nèi)壓增高思路分析ppt課件
- 顱內(nèi)壓監(jiān)測概述
- 顱內(nèi)壓增高治療護(hù)理ppt課件
- 顱內(nèi)壓增高教學(xué)ppt課件
- 顱內(nèi)壓監(jiān)測的護(hù)理
- 顱內(nèi)壓增高及監(jiān)測
- 高顱壓與低顱壓ppt課件
- 顱內(nèi)壓的監(jiān)測與護(hù)理
- 顱內(nèi)感染 ppt課件
- 顱內(nèi)高壓ppt課件
- 顱內(nèi)腫瘤ppt課件
- 顱內(nèi)感染ppt課件
- 顱內(nèi)壓增高及顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)
評論
0/150
提交評論