2019年-2019nccn宮頸癌治療指南-精選文檔

1、2019 NCCN 宮頸癌治療指南解讀,林仲秋,NCCN簡介,NCCN腫瘤學(xué)臨床實踐指南是由21家世界頂級癌癥中心組成的非營利性學(xué)術(shù)聯(lián)盟制訂指南，是美國腫瘤領(lǐng)域臨床決策的標(biāo)準，也已成為全球腫瘤臨床實踐中應(yīng)用最為廣泛的指南。每年更新一次。FIGO & IGCS 指南是由世界婦產(chǎn)科聯(lián)盟和國際婦科腫瘤學(xué)會制訂的指南，已在全世界廣泛應(yīng)用。每三年更新一次。,National Comprehensive Cancer Network,N

2、CCN對證據(jù)和共識的分類,Ⅰ類： 高水平證據(jù)，建議合適ⅡA類：低水平證據(jù)，建議合適ⅡB類：低水平證據(jù)，意見不一 致，但無較大分歧。Ⅲ類： 有較大分歧。,所有推薦都為2A，除非特別注明。,2019 NCCN 指南主要更新,采用FIGO 2009 新分期，將ⅡA期細分為ⅡA1期（腫瘤直徑≤4cm）和ⅡA2期（腫瘤直徑＞4cm）新增“放療原則”一節(jié)，詳細論述了宮頸癌放射治療原則。對于淋巴血管腔隙

3、受累的ⅠA1期患者，2019年指南更新為可選擇：①次廣泛子宮切除+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)，或②有生育要求者行宮頸切除術(shù)。對于ⅠA2期患者患者，2019年指南推薦的放療方案為“近距離放療＋盆腔放療”，2019年指南更新為：“近距離放療±盆腔放療”，將常規(guī)盆腔放療改為選擇性。,2019指南主要更新,重新縮小了宮頸廣泛切除術(shù)適應(yīng)癥，仍推薦腫瘤直徑≤2cm的ⅠB1 期。2019年指南指出，對于非中心性復(fù)發(fā)可進行“盆腔廓清術(shù)或腫瘤切除并對

4、切緣臨近腫瘤或切緣陽性者給予術(shù)中放療”，2019版刪去“盆腔廓清術(shù)”，提示此類患者不易接受或沒有必要接受盆腔廓清術(shù)。對于發(fā)生遠處復(fù)發(fā)且病灶可切除術(shù)的患者，2019年指南推薦治療方法包括“放療＋同步化療”，2019年指南修改為“放療±同步化療”。復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性宮頸癌的一線聯(lián)合方案“順鉑/紫杉醇”的證據(jù)等級從1類改為“2A類”。二線方案中刪除“表柔比星”和“多柔比星脂質(zhì)體”，“培美曲賽”和“長春瑞濱”的證據(jù)等級由“2B級”修改為

5、“3級”。,2019指南主要更新,①采用了FIGO2009年分期標(biāo)準；②擴大了ⅠA1期合并淋巴血管腔隙浸潤患者保守治療治療的指征，這些患者也可僅接受宮頸切除術(shù)；③再次修訂了宮頸廣泛切除術(shù)的指征，采用2019年指南推薦的適應(yīng)癥，只有腫瘤直徑≤2cm的ⅠB1期患者才適合接受宮頸廣泛切除術(shù)。,宮頸癌分期,仍然根據(jù)臨床評估。采用 2009 FIGO臨床分期。淋巴血管腔隙浸潤(LVSI)不影響分期。 但有些專家認為：IA1期出現(xiàn)LVSI

6、，應(yīng)按IB1治療。,治療分類,ⅠA1期ⅠA2期ⅠB1期，ⅡA 1期ⅠB2期，ⅡA 2期部分ⅠB2, ⅡA2、ⅡB、ⅢA、ⅢB 、Ⅳ期意外發(fā)現(xiàn)浸潤性宮頸癌,IA1期：首次治療,無淋巴血管腔隙浸潤者，可選擇：①筋膜外子宮切除術(shù)②有生育要求或無法手術(shù)者，可行錐切，切緣陰性者術(shù)后隨訪觀察；有淋巴血管腔隙浸潤者，可選擇：①次廣泛子宮切除+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)②有生育要求者行宮頸切除術(shù),幾個概念,筋膜外子宮切除術(shù)（Piver Ⅰ型）

7、次廣泛子宮切除術(shù)（ Piver Ⅱ型）廣泛子宮切除術(shù)（ Piver Ⅲ型）,IA2期：首次治療可選擇,,廣泛子宮切除+盆腔淋巴結(jié)切除±主動脈旁淋巴結(jié)取樣；近距離放療±盆腔放療（A 點劑量為75～80Gy）；有生育要求者，可采用宮頸廣泛切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除±主動脈旁淋巴結(jié)取樣。,淋巴結(jié)切除的幾個概念,盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)主動脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)淋巴結(jié)切除、取樣、活檢,,,盆腔淋巴結(jié)（包括宮旁、骶前淋巴

8、結(jié)）,主動脈旁淋巴結(jié),,,,淋巴結(jié)手術(shù)的幾個概念,切除（清掃）取樣活檢,,,切除,取樣,,活檢,在NCCN宮頸癌指南中,盆腔淋巴結(jié)——切除主動脈旁淋巴結(jié)——取樣,出于“早期”和“保護功能”的考慮，宮旁和陰道的切除范圍相當(dāng)于Ⅱ型（次廣泛）子宮切除術(shù),宮頸廣泛切除范圍,ⅠB1和ⅡA1期:首次治療可選擇,廣泛子宮切除+盆腔淋巴結(jié)切除±主動脈旁淋巴結(jié)取樣；盆腔放療+近距離放療，A點劑量80～85Gy；要求保留生育功能的ⅠB1

9、 期患者，腫瘤直徑≤2cm可行宮頸廣泛切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除±主動脈旁淋巴結(jié)取樣。未絕經(jīng)＜45歲鱗癌：可保留卵巢,宮頸廣泛切除術(shù)適應(yīng)癥,2019 NCCN 指南重大修訂Ib1期,出于“早期”和“保護功能”的考慮，宮旁和陰道的切除范圍相當(dāng)于II型（次廣泛）子宮切除術(shù),原來手術(shù)范圍,如果病灶2～4cm，建議宮旁切除范圍按Ⅲ型（廣泛）子宮切除術(shù)的手術(shù)范圍并以經(jīng)腹手術(shù)為妥，還需考慮術(shù)后生育力問題,手術(shù)范圍,,ⅠB2期和ⅡA2期:首

10、次治療可選擇,,盆腔放療+包含順鉑的同期化療（指順鉑單藥或順鉑加5-FU）+近距離放療，A點總劑量≥85Gy（1級證據(jù)）廣泛子宮切除+盆腔淋巴結(jié)切除+主動脈旁淋巴結(jié)取樣（2B級證據(jù)）盆腔放療+包含順鉑的同期化療+近距離放療，A點總劑量75～80Gy，放療結(jié)束后行輔助性子宮切除術(shù)（3級證據(jù)）,術(shù)后處理：淋巴結(jié)陰性,無高危因素：觀察原發(fā)腫瘤大、深層間質(zhì)浸潤和/或淋巴血管腔隙侵犯：盆腔放療(1類) ±順鉑同期化療(2B),術(shù)后

11、處理：,盆腔放療+包含順鉑的同期化療(1類)±陰道近距離放療（陰道切緣陽性 ）,盆腔淋巴結(jié)、切緣、宮旁陽性,術(shù)后處理：主動脈旁淋巴結(jié)陽性,先做胸部CT/PET無遠處轉(zhuǎn)移：主動脈旁淋巴結(jié)放療+包含順鉑的同期化療+盆腔放療±近距離放療有遠處轉(zhuǎn)移：可疑處活檢活檢陰性：主動脈旁淋巴結(jié)放療+包含順鉑的同期化療+盆腔放療±陰道近距離放療活檢陽性：全身治療±個體化放療,ⅡB, ⅢA, ⅢB, ⅣA影像學(xué)

12、檢查,,無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移： 盆腔放療+順鉑同期化療(1類)+近距離放療,ⅡB, ⅢA, ⅢB, ⅣA,,,可選擇：先進行影像學(xué)評估CT/MR/PET進行手術(shù)分期,盆腔放療+包含順鉑的同期化療（1級證據(jù)）+陰道近距離放療。,ⅡB, ⅢA, ⅢB, ⅣA影像學(xué)檢查,無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：,盆腔淋巴結(jié)陽性/主動脈旁陰性盆腔淋巴結(jié)陽性/主動脈旁陽性有遠處轉(zhuǎn)移,ⅡB, ⅢA, ⅢB, ⅣA影像學(xué)檢查,有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：,盆腔淋巴結(jié)陽性/主動脈旁

13、陰性盆腔放療+近距離放療+ 包含順鉑的同期化療(1類) ±主動脈旁淋巴結(jié)放療腹膜后淋巴結(jié)切除主動脈旁陰性：盆腔放療+近距離放療+包含順鉑的同期化療(1類)主動脈旁陽性：延伸野放療+近距離放療+包含順鉑的同期化療,ⅡB, ⅢA, ⅢB, ⅣA影像學(xué)檢查,盆腔淋巴結(jié)陽性/主動脈旁陽性：考慮腹膜后淋巴結(jié)切除，術(shù)后延伸野放療+包含順鉑的同期化療+近距離放療有遠處轉(zhuǎn)移：可疑處活檢，全身治療±個體化放療,ⅡB, ⅢA,

14、 ⅢB, ⅣA影像學(xué)檢查,ⅡB, ⅢA, ⅢB, ⅣA手術(shù)分期,,腹膜外或腹腔鏡下淋巴結(jié)切除(2B)陰性：盆腔放療+包含順鉑的同期化療(1類)+近距離放療陽性：見淋巴結(jié)情況,ⅡB, ⅢA, ⅢB, ⅣA淋巴結(jié)情況,盆腔淋巴結(jié)陽性/主動脈旁陰性：盆腔放療+包含順鉑的同期化療(1類)+近距離放療主動脈旁陽性：先做全身影像學(xué)檢查無遠處轉(zhuǎn)移：盆腔放療+主動脈旁放療+包含順鉑的同期化療+近距離放療有遠處轉(zhuǎn)移：可疑處活檢活檢陰性：盆腔放

15、療+主動脈旁放療+包含順鉑的同期化療+近距離放療活檢陽性：全身治療±個體化放療,單純子宮切除術(shù)時意外發(fā)現(xiàn)為浸潤性宮頸癌,IA1期：復(fù)核病理切片，無淋巴血管腔隙浸潤：隨訪監(jiān)測IA1期有淋巴血管腔隙浸潤或≥IA2期：全身評估,單純子宮切除術(shù)時意外發(fā)現(xiàn)為浸潤性宮頸癌,IA1期有淋巴血管腔隙浸潤或≥IA2期：全身評估切緣陰性/影像學(xué)陰性盆腔放療+近距離放療±順鉑同期化療宮旁廣泛切除＋陰道上段切除+盆腔淋巴結(jié)切除

16、±主動脈旁淋巴結(jié)取樣,單純子宮切除術(shù)時意外發(fā)現(xiàn)為浸潤性宮頸癌,宮旁廣泛切除＋陰道上段切除+盆腔淋巴結(jié)切除±主動脈旁淋巴結(jié)取樣術(shù)后處理淋巴結(jié)陰性：觀察或原發(fā)腫瘤大、深層間質(zhì)浸潤和/或淋巴血管腔隙侵犯：盆腔放療±陰道近距離放療盆腔淋巴結(jié)、切緣、宮旁陽性：盆腔放療+若主動脈旁淋巴結(jié)陽性行主動脈旁放療＋順鉑同期化療±經(jīng)陰道近距離放療（陰道切緣陽性 ）,單純子宮切除術(shù)時意外發(fā)現(xiàn)為浸潤性宮頸癌,IA1

17、期有淋巴血管腔隙浸潤或≥IA2期：切緣陽性或有大塊病灶殘留或影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)病灶：影像學(xué)淋巴結(jié)陰性：盆腔放療+若主動脈旁淋巴結(jié)陽性行主動脈旁放療＋順鉑同期化療±經(jīng)陰道近距離放療（陰道切緣陽性 ）影像學(xué)淋巴結(jié)陽性：切除淋巴結(jié)后盆腔放療+主動脈旁淋巴結(jié)放療＋順鉑同期化療±經(jīng)陰道近距離放療（陰道切緣陽性 ）,局部復(fù)發(fā)的治療,先前無放療或先前放療部位外復(fù)發(fā)：建議先對可切除的病灶行手術(shù)切除，再行腫瘤靶向放療+鉑化療

18、7;近距離放療，再復(fù)發(fā)者化療＋支持治療和實驗性治療先前放療后復(fù)發(fā)或病灶位于既往放療野內(nèi) 中心性復(fù)發(fā)：盆腔臟器去除術(shù)±術(shù)中放療；病灶<2cm可行廣泛子宮切除術(shù)或近距離放療非中心性復(fù)發(fā)：可選擇：①切除腫瘤并對切緣臨近腫瘤或切緣陽性者給予術(shù)中放療；②腫瘤靶向放療±化療；③化療；④支持治療；⑤參加臨床試驗。,遠處轉(zhuǎn)移的治療,多病灶或無法切除：鉑基礎(chǔ)聯(lián)合化療或支持治療可切除病灶：切除病灶±術(shù)中放療盆

19、腔放療+同期化療化療,宮頸癌的放療原則,1、外照射放療（External-Beam Radiation Therapy ，EBRT)2、近距離放療3、放療劑量4、初治宮頸癌的治療性放療5、子宮切除術(shù)后的輔助放療6、術(shù)中放療（Intraoperative Radiation Therapy，IORT）,宮頸癌的化療,主要用于放療增敏和復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移 化療無法有效改善預(yù)后和生活質(zhì)量，只推薦有盆腔外轉(zhuǎn)移和無法接受放療或手術(shù)的復(fù)發(fā)性患

20、者接受化療。如果患者既往已接受順鉑進行放療增敏，再次需要化療時，建議使用含鉑方案進行聯(lián)合化療，多藥聯(lián)合化療的效果優(yōu)于順鉑單藥。順鉑仍是最有效單藥，如復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移前已接受順鉑進行放療增敏，再使用順鉑效果不佳，腫瘤多數(shù)對順鉑耐藥。,復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移化療方案,一線聯(lián)合治療方案卡鉑/紫杉醇順鉑/紫杉醇(2A)順鉑/拓樸替肯(2A)順鉑/吉西他賓 (2B),復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移化療方案,可供選擇的一線單藥順鉑 卡鉑 紫杉醇拓樸替肯(2B),復(fù)發(fā)或

21、轉(zhuǎn)移化療方案,二線治療藥物貝伐單抗(2B)多烯紫杉醇(2B)5-FU (2B)吉西他賓(2B)異環(huán)磷酰胺(2B)伊立替康(2B)絲裂霉素(2B)培美曲塞（力比泰） （3類）長春瑞濱（3類）,同期化放療,對晚期宮頸癌同時進行順鉑為基礎(chǔ)的化放療可以明顯提高患者的生存預(yù)后目前接受的方案： 順鉑（每周） 順鉑＋5-FU（每3-4周）單獨用5-FU不是一個理想方案,妊娠合并宮頸癌,多為

22、早期，以Ⅰ期為主。孕13周后行新輔助化療是安全的。應(yīng)通過剖宮產(chǎn)終止妊娠，早期患者可在剖宮產(chǎn)同時行廣泛子宮切除術(shù)+淋巴結(jié)切除術(shù)，避免放療引起纖維化并保留卵巢功能。,小結(jié)一,保留生育功能：IA1期：LVSI（－）：錐切切緣陰性－隨訪觀察LVSI（+）：宮頸切除術(shù)IA2期：廣泛宮頸切除術(shù)+盆腔淋巴切除±主動脈旁淋巴結(jié)取樣ⅠB1期<2cm：廣泛宮頸切除術(shù)+盆腔淋巴切除±主動脈旁淋巴結(jié)取樣,小結(jié)二,不保留生

23、育功能：IA1期：筋膜外子宮切除術(shù)或次廣泛子宮切除+盆腔淋巴結(jié)切除 IA2期：廣泛子宮切除+盆腔淋巴結(jié)切除±主動脈旁淋巴結(jié)取樣或放療ⅠB1和ⅡA1期：廣泛子宮切除+盆腔淋巴結(jié)切除±主動脈旁淋巴結(jié)取樣或放療ⅠB2和ⅡA2期：同期放化療或廣泛子宮切除+盆腔淋巴結(jié)切除+主動脈旁淋巴結(jié)取樣或放療后輔助性子宮切除術(shù),小結(jié)三,ⅡB, ⅢA, ⅢB, ⅣA先影像學(xué)檢查無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：直接同期放化療有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：切除淋巴