消化系統(tǒng)疾病新進(jìn)展

1、濱州醫(yī)學(xué)院附屬煙臺(tái)海港醫(yī)院消化科 王功軍,消化系統(tǒng)疾病新進(jìn)展,,食管癌放療粒子支架EMR、ESD雙通道胃鏡的應(yīng)用超聲內(nèi)鏡的應(yīng)用肝硬化食管胃底靜脈曲張的內(nèi)鏡下治療單人操作結(jié)腸鏡檢查法單氣囊小腸鏡膠囊內(nèi)鏡的應(yīng)用NOTES,食管癌放療粒子支架,,EMR， endoscopic mucosal resection,EMR適應(yīng)證（1）直徑≤2.0cm的Ⅱa型高分化早期癌；（2）直徑≤1.0cmⅡc型高分化早期癌；

2、（3）直徑≤2.0cm的胃炎樣癌；（4）直徑≤0.5cmⅡc型未分化癌；（5）癌前病變的切除，如重度異型增生病灶、扁平隆起型腺瘤等。禁忌證：以III型為主的潰瘍型胃癌；超聲內(nèi)鏡等檢查發(fā)現(xiàn)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者。,EMR操作步驟,首先應(yīng)明確病灶的范圍和浸潤(rùn)深度，可通過(guò)色素內(nèi)鏡、鹽水黏膜下注射及超聲內(nèi)鏡掃查來(lái)判斷；其次，在切除前先在病灶周圍做標(biāo)記并進(jìn)行黏膜下注射，EMR成功的關(guān)鍵在于足量的黏膜下注射和病灶必須“抬舉征”陽(yáng)性；第三，注射后

3、應(yīng)盡快行圈套切除，盡量一次性整體切除，較大病變可分次切除，準(zhǔn)確的吸入和套扎是完全切除的關(guān)鍵。,EMR標(biāo)本處理,術(shù)后取出標(biāo)本要注明部位切除方向（即口側(cè)和肛側(cè)），如為多次分塊套切者，應(yīng)將不同部位分別標(biāo)出，注明套切的基底層，因?yàn)榍邢虏≡畹牟煌课豢赡芗从姓＝M織，介于正常和癌灶之間的增生活躍過(guò)渡區(qū)，也有癌灶區(qū)域，標(biāo)本送病理科后，應(yīng)將病灶每2mm切片一張，注明該片的部位，以便確定癌灶浸潤(rùn)的深度、廣度。,EMR療效判斷,（1）完全切除 癌灶邊緣

4、與切除斷端的最短距離大于或等于2mm（相當(dāng)于正常腺管10個(gè)以上）為完全切除；（2）不完全切除 癌灶邊緣與切除斷端的最短距離小于2mm；（3）殘留切除 切除斷端仍有癌細(xì)胞殘留。對(duì)不完全切除的高分化型腺癌，可再做內(nèi)鏡切除治療，而低分化型腺癌和未分化型癌，應(yīng)行外科手術(shù)治療。當(dāng)病灶檢查提示有粘膜下層浸潤(rùn)或高分化癌再次切除仍為殘留切除時(shí)，應(yīng)追加外科手術(shù)治療。 目前國(guó)外報(bào)道的大宗病例的內(nèi)鏡下切除結(jié)果，完全切除率在69

5、.7％～90％之間，術(shù)后五年生存率可達(dá)80％～100％。,并發(fā)癥,總的并發(fā)癥約2.24％，其中78.9％為出血，穿孔占11.3％，死亡率為0.007％。（1）出血 發(fā)生率在1％～5％之間，多發(fā)生于潰瘍型或平坦型病變套切的過(guò)程或術(shù)后，出血原因多為套切過(guò)深或過(guò)大，由于術(shù)前注射了腎上腺素，出血方式一般為滲血，可再局部注射1:10000腎上腺素液或噴灑其他止血藥。（2）穿孔 由于粘膜下注藥使之與粘膜下層分離開(kāi)，套切時(shí)很少發(fā)生穿孔，一旦發(fā)

6、生應(yīng)及早外科手術(shù)切除病灶或穿孔修補(bǔ)手術(shù)。,,,,EMR小結(jié),內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)治療早期胃癌是一項(xiàng)很有前途的方法，對(duì)患者損傷小，切下的組織可做病理檢查，對(duì)手術(shù)的效果可以作出較為可靠的判斷，嚴(yán)格把握適應(yīng)證是提高切除率和減少?gòu)?fù)發(fā)率的關(guān)鍵，而超聲內(nèi)鏡對(duì)病變深度的判斷以及有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有決定性意義。,ESD,內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)是近年來(lái)出現(xiàn)的一項(xiàng)新的治療手段。在微創(chuàng)技術(shù)下，通過(guò)ESD可完整大塊地切除病變，同時(shí)一并“掃凈”部分黏膜下病變，實(shí)現(xiàn)

7、根治腫瘤的效果?！　≡缙谖赴?EGC)是指胃癌病變位于黏膜或黏膜下層，而無(wú)論病灶大小和是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。外科剖腹胃癌根治術(shù)及淋巴結(jié)清掃術(shù)是治療EGC的一種有效手段，5年生存率達(dá)96%以上。近年來(lái)開(kāi)展的EGC內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)不但治療效果與外科剖腹手術(shù)相似，而且又能使大部分患者免除了傳統(tǒng)手術(shù)治療的風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后對(duì)生活質(zhì)量的嚴(yán)重影響?！　⊥饪莆赴└涡g(shù)及淋巴結(jié)清掃術(shù)以前曾被認(rèn)為是EGC的首選治療，但手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率較高，而且

8、嚴(yán)重影響患者術(shù)后的生活質(zhì)量。研究已證實(shí)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率很低的EGC適合于內(nèi)鏡治療。,ESD,ESD優(yōu)勢(shì)突出　ESD擴(kuò)大了EGC內(nèi)鏡下切除的適應(yīng)證，與剖腹手術(shù)及以往EMR等內(nèi)鏡治療方法比較，ESD具有以下明顯優(yōu)勢(shì)：　　1、個(gè)體化治療，針對(duì)性強(qiáng)。ESD治療可以根據(jù)EGC的部位、大小、形狀和組織類型制定合理的個(gè)體化治療方案，既能保證腫瘤的徹底切除，又能最大限度地保留正常組織及其功能?！　?、創(chuàng)傷小，患者易耐受?！　?、同一患者可接受

9、多次ESD治療，同時(shí)一次也可以進(jìn)行多部位治療?！　?、可以在不手術(shù)的情況下通過(guò)ESD獲得完整的組織病理標(biāo)本，提供腫瘤精確的組織學(xué)分期，明確腫瘤的浸潤(rùn)深度、分化狀態(tài)，明確是否存在淋巴和血管浸潤(rùn)，預(yù)測(cè)是否存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等高危因素?！　?、與EMR相比，ESD可以把較大面積的、形態(tài)不規(guī)則或合并潰瘍、瘢痕的腫瘤一次性完整地從固有肌層表面剝離下來(lái)，一次性完整切除率達(dá)到96%以上，明顯減少了腫瘤的殘留和復(fù)發(fā)。,ESD,EGC適應(yīng)證目前日本采用

10、ESD治療EGC擴(kuò)大適應(yīng)證為：1、腫瘤直徑≤2cm，無(wú)合并存在潰瘍的未分化型黏膜內(nèi)癌;2、不論病灶大小，無(wú)合并存在潰瘍的分化型黏膜內(nèi)癌;3、腫瘤直徑≤3cm，合并存在潰瘍的分化型黏膜內(nèi)癌;4、腫瘤直徑≤3cm，無(wú)合并存在潰瘍的分化型SM1黏膜下癌。年老體弱、有手術(shù)禁忌證或疑有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的黏膜下癌拒絕手術(shù)者可視為相對(duì)適應(yīng)癥。,雙通道胃鏡的應(yīng)用,,超聲內(nèi)鏡的應(yīng)用,,超聲內(nèi)鏡的種類,目前應(yīng)用于臨床的超聲內(nèi)鏡儀及其輔助設(shè)備品種繁多，大

11、致分為三大類：即診斷用超聲內(nèi)鏡、微型導(dǎo)管式超聲探頭及特殊超聲內(nèi)鏡。,EUS檢查的適應(yīng)證,(1)黏膜下病變：不僅包括黏膜下層，而且包括任何黏膜層以下的，以及消化道管壁外正常器官導(dǎo)致的外壓性隆起的鑒別診斷；(2)胃腸道腫瘤的分期：主要是觀察侵犯胃腸道壁的深度及周圍淋巴結(jié)狀況；(3)膽胰系統(tǒng)疾?。喊懸日嘉弧⒁认傺?、胰膽結(jié)石等；(4)縱隔占位、肺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況；(5)穿刺診斷和治療。,相對(duì)適應(yīng)證,①消化性潰瘍愈合質(zhì)量的判斷；②食

12、道胃靜脈曲張內(nèi)鏡下治療療效的判斷和預(yù)測(cè)（如食道周圍曲張靜脈側(cè)枝大小和曲張靜脈內(nèi)的血流方向）；③慢性胰腺炎的診斷（如胰腺假性囊腫內(nèi)鏡引流前）；④膽總管結(jié)石的輔助診斷等。,EUS的禁忌證,同胃腸鏡檢查。但目前所應(yīng)用的EUS直徑多在13mm以上，而且有近4cm硬質(zhì)部分，因此患有頸椎病的患者或食管有狹窄的患者通過(guò)可能有一定困難。,EUS檢查法,①接觸法：即將超聲探頭與病灶粘膜直接接觸，該法對(duì)胃腸壁外的病變顯示較好，對(duì)較大的粘膜下腫物也能較好

13、顯示，但對(duì)胃腸壁自身顯示不清，使用時(shí)需吸盡周圍所有的氣體，這樣才能使探頭與粘膜緊密接觸，排除氣體對(duì)超聲波傳導(dǎo)的干擾。②水囊法：向探頭部水囊內(nèi)注入脫氣水10～15ml，用水囊接觸粘膜，使粘膜與探頭間拉開(kāi)距離，使胃壁位于超聲束的焦距內(nèi)，有利于胃壁及壁外臨近結(jié)構(gòu)的清晰顯示。③注水法：即向檢查部位如胃腔內(nèi)注入400～600ml脫氣水，使胃腸壁充分展開(kāi)，并使探頭浸泡于水中，使其與掃查目標(biāo)拉開(kāi)一定距離，便于調(diào)焦，利于被掃查對(duì)象的清晰顯示，為了使

14、胃腔完全展開(kāi)，抑制蠕動(dòng)，可靜注解痙靈20mg或胰高糖素1mg。,不同檢查部位掃查方法的選擇,①接觸法多用于掃查心臟、主動(dòng)脈、縱隔、脾臟 、膽囊、右腎、肝臟； ②水囊法多用于掃查食道壁、胰頭 、總膽管； ③注水法用于掃查胃壁、腸壁、門靜脈、胰體和尾、十二指腸壁、瓦特氏腹壺。,超聲內(nèi)鏡的診斷價(jià)值,（一）消化道(1)食管癌 超聲內(nèi)鏡在食管癌主要用于早期發(fā)現(xiàn)腫瘤，手術(shù)前分期，預(yù)測(cè)和判斷切除可能性及內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)的適

15、應(yīng)證，還可用于放化療前后療效的評(píng)估等。 (2)Barrett食管 EUS的高分辨率可以根據(jù)食管腔、固有層和黏膜皺褶來(lái)區(qū)分胃與食管黏膜，從而區(qū)分正常黏膜和化生黏膜，有很高的靈敏性及特異性。超聲內(nèi)鏡對(duì)于那些有Barrett食管，特別是伴有局部結(jié)節(jié)、狹窄或高度異型增生，但內(nèi)鏡檢查無(wú)食管癌發(fā)生的病例有應(yīng)用價(jià)值。當(dāng)超聲內(nèi)鏡顯示局限性第2層或第3層增厚時(shí)提示早期癌變，當(dāng)?shù)?層出現(xiàn)中斷時(shí)表明已經(jīng)侵犯到黏膜下層。,超聲內(nèi)鏡的診斷價(jià)值,(3)食管賁門

16、失弛緩癥 EUS可以觀察到食管賁門口狹窄、食管下段擴(kuò)張，而食管下層括約肌(LES)厚度及回聲有無(wú)改變，從而與一些器質(zhì)性病變引起的類似改變相鑒別。(4)食管－胃底靜脈曲張 EUS可以觀察黏膜靜脈、黏膜下層靜脈，顯示胃左靜脈、胃短靜脈、食管外周靜脈和奇靜脈。 (5)胃癌 對(duì)胃癌患者主要用于T、N分期，預(yù)測(cè)外科手術(shù)或內(nèi)鏡下局部切除的可能性。如果病灶局限于黏膜層，則有明確的內(nèi)鏡治療指證。超聲內(nèi)鏡特別對(duì)于常規(guī)胃鏡及活檢無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)的Bor

17、mannIV型胃癌(皮革胃)有很高的診斷價(jià)值。 (6)胃黏膜下腫瘤(SMT) EUS能使醫(yī)師能夠明確黏膜下腫瘤的起源，這是超聲內(nèi)鏡不可替代的作用之一。 (7)胃、十二指腸潰瘍 EUS可以觀察潰瘍處的層次，主要用于與惡性潰瘍的鑒別。 (8)結(jié)直腸 EUS對(duì)下消化道的應(yīng)用報(bào)道較少，主要用于大腸腫瘤TNM分期及為內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)選擇合適的適應(yīng)證。,超聲內(nèi)鏡的診斷價(jià)值,（二）胰腺(1)壺腹周圍癌 EUS可以清楚地顯示十二指腸腸壁

18、的五層結(jié)構(gòu)，發(fā)現(xiàn)壺腹部周圍的腫塊。 (2)胰腺癌 目前認(rèn)為超聲內(nèi)鏡對(duì)胰腺癌的診斷優(yōu)于CT和腹部超聲。近年來(lái)EUS不僅用于其診斷和分期，而且逐漸深入到治療領(lǐng)域 (3)胰腺內(nèi)分泌腫瘤據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，EUS對(duì)于該類腫瘤的定位敏感性明顯高于CT、MRI和體表超聲。已經(jīng)成為定位神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的首選方法， (4)慢性胰腺炎 EUS表現(xiàn)為主胰管擴(kuò)張、不均勻的實(shí)質(zhì)回聲、胰腺結(jié)石或胰管內(nèi)結(jié)石以及直徑小于2cm的囊腫，而鈣化是最特異的征象。,超聲內(nèi)鏡

19、的診斷價(jià)值,（三）膽管及膽囊對(duì)于ERCP插管困難的病例，EUS可以清晰地顯示膽管，并且可以診斷膽管的梗阻部位及性質(zhì)，準(zhǔn)確性可達(dá)95％以上，另外它還可以發(fā)現(xiàn)膽管癌對(duì)周圍胰腺、肝臟等實(shí)質(zhì)性器官的侵犯。IDUS可以進(jìn)入膽管中觀察膽管的三層結(jié)構(gòu)(黏膜層、纖維肌層、結(jié)締組織層)以及膽管周圍動(dòng)脈與靜脈情況。 （四）EUS引導(dǎo)下的細(xì)針穿刺活檢(Fine Needle Aspiration，F(xiàn)NA)EUS作為一種影像學(xué)檢查方法，診斷方面尚缺乏特異

20、性。但EUS結(jié)合細(xì)針穿刺活檢則可使內(nèi)鏡醫(yī)生獲得組織學(xué)標(biāo)本，大大提高了診斷敏感性和特異性。EUS引導(dǎo)下的FNA可以在內(nèi)鏡直視下對(duì)消化道、實(shí)質(zhì)性臟器及腹腔、縱隔淋巴結(jié)進(jìn)行定位穿刺，行組織病理學(xué)活檢，有利于鑒別疾病的良惡性及術(shù)前腫瘤的TNM分期。,超聲內(nèi)鏡在疾病治療中的應(yīng)用,①EUS引導(dǎo)下腹腔神經(jīng)叢阻滯術(shù) 它可以在EUS引導(dǎo)下將藥物注射于腹腔神經(jīng)節(jié)，使神經(jīng)崩解，用于治療胰腺癌及慢性胰腺炎導(dǎo)致的頑固性、劇烈腹痛，緩解率分別達(dá)50％和70％；②

21、EUS引導(dǎo)下胰腺假性囊腫內(nèi)引流 EUS引導(dǎo)下經(jīng)FNA從胃壁穿刺抽吸胰腺囊腫，將囊液引流入胃內(nèi)；③在EUS引導(dǎo)下胰腺癌的治療 將一些特異性藥物或放化療粒子直接注入胰腺治療腫瘤；④在EUS引導(dǎo)下將肉毒桿菌毒素注入食管下端，治療賁門失弛緩癥；⑤在EUS引導(dǎo)下將硬化劑注入胃底、食管，對(duì)曲張靜脈進(jìn)行硬化治療。,食管胃底靜脈曲張的內(nèi)鏡下治療,食管靜脈曲張出血現(xiàn)狀,非常常見(jiàn)：曲張靜脈出血約占上消化道出血的30％ 。非常兇險(xiǎn):首次出血死亡率

22、為約30-50%。第一次出血后將有70％可發(fā)生反復(fù)出血。非常難治:方法盡管很多,但療效均不盡人意。,靜脈曲張出血的處理,三腔管壓迫止血,三腔二囊管壓迫止血： 先充胃氣囊 150~200ml 再充食管氣囊 100~150ml,第二屆“國(guó)際門脈高壓學(xué)術(shù)研討會(huì)”專家共識(shí)報(bào)告,急性靜脈曲張破裂出血的藥物治療：a. 甘氨酰賴氨酸加壓素是有效的藥物，已經(jīng)顯示可以改善生存率。b

23、. 生長(zhǎng)抑素與其它治療方法一樣有效。c. 血管加壓素應(yīng)與硝酸甘油聯(lián)合應(yīng)用。,Methodology and Therapeutic Strategies of Portal Hypertension p98 - 99 Apr.1995,生長(zhǎng)抑素控制門脈壓力的機(jī)理,HEPATOLOGY, Vol.35, No. 6 2002,生長(zhǎng)抑素SST,,,SSTR-2,SSTR-2,SSTR-1,,,,,抑制胰高血糖素,增加血管收縮蛋白激酶

24、-C,,,,,內(nèi)臟血管收縮,？,,,減少門脈及其支流的血流量,減少肝臟抵抗,,,降低門脈壓力,鈍化內(nèi)皮因子-1，降低肝臟星狀細(xì)胞活性,生長(zhǎng)抑素控制靜脈曲張出血的療效（國(guó)外18項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)薈萃分析結(jié)果）,Jenkins S.A. Drugs. 1992;44 suppl 2:36-55,內(nèi)鏡治療的方法與機(jī)理,內(nèi)鏡治療在國(guó)內(nèi)外已經(jīng)普遍接受并廣泛開(kāi)展主要方法：套扎、硬化劑注射、組織黏合劑注射法機(jī)理：局部缺血性壞死；無(wú)菌性炎癥、疤痕所

25、致的靜脈腔閉塞；血管栓塞。,食管靜脈曲張?zhí)自委?,食管靜脈曲張的套扎治療適應(yīng)證,急性食管靜脈曲張出血外科手術(shù)后食管靜脈曲張?jiān)侔l(fā)預(yù)防性止血：中重度食管靜脈曲張雖無(wú)出血史但存在出血危險(xiǎn)傾向（一級(jí)預(yù)防）既往有食管靜脈曲張破裂出血史（二級(jí)預(yù)防）經(jīng)三腔管壓迫及內(nèi)科止血無(wú)效的急性出血。急癥止血后給予反復(fù)套扎治療可使曲張靜脈消失、預(yù)防再出血。,食管靜脈曲張的套扎治療禁忌證,循環(huán)狀態(tài)不穩(wěn)定的連續(xù)大嘔血 肝性腦病意識(shí)不清 內(nèi)鏡視野不清、操

26、作部不靈活 心、肺有嚴(yán)重疾病或功能不全 過(guò)于粗大或細(xì)小的靜脈曲張,食管靜脈曲張?zhí)自委煹牟l(fā)癥,低熱心悸、胸骨后疼痛較嚴(yán)重的并發(fā)癥有食管粘膜潰瘍壞死、大出血。術(shù)中出血（曲張靜脈套勒割裂出血）脫痂期大出血,,,,,,,,,曲張靜脈套扎治療,患者行首次EVL治療后，應(yīng)每2周重復(fù)治療一次，直至曲張靜脈閉塞消失第一次電子胃鏡復(fù)查應(yīng)在靜脈閉塞后1～3個(gè)月，以后每6～12個(gè)月檢查是否曲張靜脈復(fù)發(fā),臨床療效,多個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示：E

27、VL對(duì)出血的控制有明顯的療效EVL是預(yù)防靜脈曲張?jiān)俪鲅罴训膬?nèi)鏡下治療方法,食管靜脈曲張硬化劑治療,,食管靜脈曲張硬化劑治療適應(yīng)證,近期的食管靜脈出血對(duì)于曾有食管靜脈出血而目前雖未出血者作為預(yù)防再出血的治療。老年患者或因肝功能嚴(yán)重?fù)p害不能耐受手術(shù)者。不適合套扎治療者,食管靜脈曲張的硬化治療禁忌證,患者正在連續(xù)大嘔血、血壓不穩(wěn)定或正處于休克狀態(tài)。肝性腦病意識(shí)不清或有肝性腦病前驅(qū)癥狀。內(nèi)窺鏡視野不清、不能滿意地顯示血管。,硬化

28、劑的種類,5％魚(yú)肝油酸鈉1％乙氧硬化醇聚桂醇無(wú)水酒精,血管內(nèi)注射,,血管旁注射,,血管旁注射,,硬化劑注射術(shù),食管靜脈曲張硬化劑治療并發(fā)癥,食管出血食管穿孔食管潰瘍及糜爛食管狹窄胸骨后痛發(fā)熱呼吸窘迫綜合征及胸腔積液門脈高壓性胃病門靜脈或腸系膜靜脈栓塞和菌血癥。,聯(lián)合治療,套扎,,硬化劑,,胃底靜脈曲張組織黏合劑注射,,胃底靜脈曲張,胃靜脈曲張不如食管靜脈曲張常見(jiàn)，見(jiàn)于5％-33％的門脈高壓患者,適應(yīng)證,急性胃靜脈曲

29、張出血胃靜脈曲張有紅色征或表面糜爛且有出血史伴有食管靜脈曲張需要治療者,組織粘合劑種類,N-丁基-2氰丙烯酸鹽（cyanoacrylate，Histoacryl）α-氰丙烯酸正辛酯α-氰丙烯酸正丁酯 α-氰丙烯酸烷基酯,組織粘合劑用途,角膜穿孔封堵外科手術(shù)創(chuàng)面止血?jiǎng)屿o脈畸形血管堵塞內(nèi)鏡下止血食管氣管瘺的封堵粉碎骨折的粘合.,注射方法,注射針內(nèi)預(yù)充碘油，內(nèi)鏡下選好靶靜脈刺入靜脈內(nèi)快速注入TH膠1 ml/每點(diǎn)再注

30、入碘油將注射針內(nèi)的組織膠推入靜脈，退出注射針 根據(jù)曲張靜脈大小決定注射點(diǎn)數(shù),,,,,治療效果,我院現(xiàn)每周做4～5例 大多為食管合并胃底靜脈曲張1-3個(gè)月復(fù)查胃底曲張靜脈縮小或消失，紅色征消失,治療效果,臺(tái)灣6年90例 確定止血率 93.3％ 再發(fā)出血 2

31、3.3％ 治療失敗相關(guān)死亡率 2.2％ Gastrointest Endosc. 2000 Aug;52(2):160-7,并發(fā)癥,近期并發(fā)癥排膠出血敗血癥異位栓塞遠(yuǎn)期并發(fā)癥無(wú) Gastrointest Endosc. 2000 Au

32、g;52(2):160-7,外科分流術(shù)或TIPS,雖然在預(yù)防首次靜脈曲張出血方面非常有效但從肝臟分流血液導(dǎo)致的腦病更常見(jiàn)、死亡率更高。,不應(yīng)該用于靜脈曲張出血的一級(jí)預(yù)防,急性靜脈曲張出血最合理的治療方法,內(nèi)鏡治療與藥物治療聯(lián)合應(yīng)用是急性靜脈曲張出血最合理的治療方法對(duì)8個(gè)試驗(yàn)進(jìn)行的薈萃分析顯示，與單獨(dú)內(nèi)鏡下治療（硬化療法或EVL）相比，內(nèi)鏡治療加用藥物治療（善寧、思他寧）會(huì)提高對(duì)出血的初期控制和5天止血效果，而在死亡率或嚴(yán)重不良事件

33、方面沒(méi)有差異,雙氣囊小腸鏡,,小腸疾病的整體發(fā)病率,占整個(gè)消化疾病疾病的小部分1/100-300 小腸出血占總GI出血的3~5% 小腸腫瘤占整個(gè) GI腫瘤的1~2%,小腸疾病的病因?qū)W,血管性病變小腸腫瘤 憩室病變 炎癥/免疫性疾病-- Crohn’s病-- 血管炎（Behcet病） 其他--NSAIDs腸病-- 腸系膜血管栓塞,,,,,,,,,,,雙氣囊電子小腸鏡,工作原理：套拉式推進(jìn) 內(nèi)鏡長(zhǎng)度：2

34、m 外徑：9mm 檢查范圍：口腔-末端回腸 優(yōu)點(diǎn)：直視、清晰、可控、活檢 檢查時(shí)間：30-60分鐘 病人耐受性：尚好,雙氣囊電子小腸鏡,耐受性、時(shí)間性、消毒 2條內(nèi)鏡 上鏡：口腔 回腸中段（1-4組小腸） 下鏡：肛門 回腸上段（6-4組小腸） 小腸：內(nèi)鏡檢查無(wú)盲區(qū),,,,,,消化道出血病因診斷（20

35、例）,血管病變4例 小腸腫瘤4例 克羅恩病2例 其他：多發(fā)性潰瘍 1例過(guò)敏性紫癜 1例腸白塞氏病1例腸結(jié)核 1例空腸吻合口糜爛1例多發(fā)性腺瘤1例空腸息肉1例未發(fā)現(xiàn)病變3例,腹痛待查病因診斷（5例）,腸道寄生蟲(chóng)病1例 屈氏韌帶處腸段扭曲伴腸腔狹窄1例 十二指腸淤滯癥1例 空腸黏膜息肉樣隆起1例空腸淋巴管擴(kuò)張癥（手術(shù)后病理） 未檢出病變1例,腹瀉待查病因診斷（3例）,小

36、腸黏膜非特異性炎癥1例原發(fā)性低丙種球蛋白血癥 空腸腺瘤1例 未檢出病變1例,不全小腸梗阻病因診斷（2例）,結(jié)核性腹膜炎1例（小腸多節(jié)段腔外壓迫，腹腔鏡檢查確診）出血壞死性小腸炎1例血管造影發(fā)現(xiàn)腸系膜血管栓塞,初步應(yīng)用體會(huì),與其他檢查手段相比，雙氣囊小腸鏡的優(yōu)越性：深度、直視、活檢 對(duì)黏膜病變最有價(jià)值，黏膜下、腔外仍有意義 小腸疾病性質(zhì)、檢查指征、時(shí)機(jī)對(duì)結(jié)果有影響 未見(jiàn)操作相關(guān)的嚴(yán)

37、重并發(fā)癥改進(jìn)之處,術(shù)中腸鏡(Intra-Operative Endoscopy),手術(shù)定位 協(xié)助初步定性 確定手術(shù)范圍 多因性病變的確診,小腸疾病檢查手段的選擇,在考慮小腸疾病以前，應(yīng)排除食管、 胃、十二指腸和大腸疾病 不要“相信”外院的“某些”檢查結(jié)果 在病變的活動(dòng)期內(nèi)，把胃鏡、大腸鏡完成，排除胃、大腸等疾病,小腸疾病檢查手段的總體評(píng)價(jià),沒(méi)有一種檢查手段可完全替代其他手段 綜合應(yīng)用會(huì)使小腸疾病的檢出率會(huì)更高 小腸疾病

38、的診斷手段和模式將發(fā)生巨大變化 互相取長(zhǎng)補(bǔ)短、診斷結(jié)論彼此印證,正?？漳c-回腸黏膜,空回腸交界處息肉,回腸蛔蟲(chóng)癥,回腸管狀腺瘤（病理證實(shí)）,空-回腸多發(fā)性血管擴(kuò)張癥伴出血,回腸黏膜多發(fā)性出血點(diǎn)（過(guò)敏性紫癜，7歲）,回腸腫瘤（距回盲瓣70cm）,空-回腸交界血管畸形伴出血（手術(shù)證實(shí)）,出血壞死性小腸炎,小腸克羅恩病,蘭色紫大泡綜合征（6y,回腸腳趾）,,,,單人操作結(jié)腸鏡檢查法,大腸的立體模式圖,結(jié)腸解剖,,肝曲,,,,,,,,

39、,,升結(jié)腸,回盲瓣,盲腸,闌尾,末端回腸,脾曲,降結(jié)腸,橫結(jié)腸,乙狀結(jié)腸,氣鋇雙對(duì)比灌腸,檢查受炎癥、手術(shù)的影響,,后腹膜腔固定的腸管用網(wǎng)狀圖表示,結(jié)腸鏡檢查法,,雙人檢查單人檢查,結(jié)腸鏡檢查的現(xiàn)狀,第50 次日本消化器內(nèi)視鏡學(xué)會(huì)總會(huì)午餐討論會(huì)的“結(jié)腸鏡專題討論會(huì)”的調(diào)查結(jié)果,,根據(jù)插入長(zhǎng)度判斷插入部位,Rs：15cmSD 移行部：30cm脾曲：40cm肝曲：60cm盲腸:70~80cm但是這只是在腸管短縮的狀態(tài)下的插入長(zhǎng)度

40、。腸管是否已被短縮是由內(nèi)鏡的自由感來(lái)判斷。必須注意的是，當(dāng)內(nèi)鏡打彎兒時(shí)，無(wú)法估計(jì)其插入長(zhǎng)度。另外，常會(huì)遇到腸管過(guò)長(zhǎng)而松弛的病例，在這種情況下充分短縮后插入到盲腸的長(zhǎng)度相反只有40~50cm，比通常短縮的更多一些。,采用的姿勢(shì),,完整檢查錄像,膠囊內(nèi)鏡,,,,——消化道舒適檢查的第一診斷工具,TM,OMOM膠囊內(nèi)鏡系統(tǒng)組成,OMOM智能膠囊 Smart Capsule,,圖像記錄儀 Image Recorder,影像工作站 I

41、mage Workstation,膠囊內(nèi)鏡系統(tǒng)由智能膠囊、圖像記錄儀、手持無(wú)線監(jiān)視儀、影像工作站組成。,手持無(wú)線監(jiān)視儀（選配）Hand-held WirelessMonitor,膠囊組成,1.Optical dome2.Lens holder3.Lens4.Illuminating LEDs 5.CMOS image6.Battery7.ASIC (Application Specific Integrated Circ

42、uit) transmitterAntennaDimensions: Height: 11mm Width: 27mmWeight: 3.7gr,圖像記錄儀,圖像記錄儀用于接收、處理并儲(chǔ)存膠囊傳送的圖像信息，它由收發(fā)信號(hào)的天線單元陣列、處理圖像信息的記錄盒、儲(chǔ)存照片的存儲(chǔ)體、可充電鋰電池組成，使用時(shí)天線單元分布于人體腹部周圍表面接收智能膠囊傳送的圖像信息。,圖像記錄儀的規(guī)格及參數(shù),電源

43、 內(nèi)置鋰充電電池連續(xù)工作時(shí)間 ≥8小時(shí)存儲(chǔ)介質(zhì) 4GB CF卡天線陣列接收單元數(shù)量 14個(gè)。電池容量 ≥4800mAhUSB接口 USB2.0圖像記錄儀重量 ＜1Kg,影像分析處理軟件是智能膠囊消化道內(nèi)窺鏡系統(tǒng)的配套軟件它主要實(shí)現(xiàn)以下功能：檢查之前，錄入患者信息，對(duì)圖像記錄儀進(jìn)行設(shè)

44、置和調(diào)校；檢查期間，對(duì)膠囊內(nèi)鏡工作狀態(tài)進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控；檢查結(jié)束后，導(dǎo)入監(jiān)控圖像數(shù)據(jù)進(jìn)行瀏覽、篩選、診斷，填寫及打印報(bào)告單。,影像工作站及軟件系統(tǒng),工作原理,,簡(jiǎn)便的圖像診斷過(guò)程,吞服膠囊 拍攝記錄 回放觀察,,,OMOM膠囊內(nèi)鏡檢查適應(yīng)癥,消化道出血，尤其是經(jīng)上下消化道內(nèi)鏡檢查無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)者其他檢查提示的小腸影像學(xué)異常各種炎癥性胃腸病慢性腹痛、腹瀉消化道腫瘤多發(fā)性息肉、克羅恩病的復(fù)查不明原因的缺鐵性貧血

45、消化道體檢,粘膜表面疾變突出腔內(nèi)疾變,OMOM膠囊內(nèi)鏡檢查禁忌癥,胃、腸道梗阻、消化道畸形、狹窄、穿孔或瘺管急性腸炎、放射性結(jié)腸炎嚴(yán)重貧血癥體內(nèi)植入心臟起博器妊娠,OMOM膠囊內(nèi)鏡與傳統(tǒng)內(nèi)鏡比較,OMOM膠囊內(nèi)鏡與傳統(tǒng)內(nèi)鏡比較,對(duì)于醫(yī)生而言: 擴(kuò)展視野，操作簡(jiǎn)便全小腸段彩色圖像拍攝，清晰微觀，突破小腸檢查的盲區(qū)，提高小腸疾病診斷檢出率。膠囊內(nèi)鏡是目前所有小腸檢查手段中最安全，便捷的方法，尤其是在克羅恩病診斷上更具優(yōu)越性，具有

46、最高的診斷敏感性和特異性。告別繁瑣的操作，患者吞服膠囊后，膠囊在人體消化道內(nèi)經(jīng)過(guò)的腔段連續(xù)攝像，并以數(shù)字信號(hào)無(wú)線傳輸給體外攜帶的圖像記錄儀，醫(yī)生只需回放膠囊拍攝到的圖像資料即可對(duì)病情做出診斷。,OMOM膠囊內(nèi)鏡與傳統(tǒng)內(nèi)鏡比較,對(duì)于患者而言:安全衛(wèi)生、舒適自如膠囊為一次性使用，不能重復(fù)使用，有效避免交叉感染；膠囊外殼采用耐腐蝕醫(yī)用高分子材料做成，其生物相容性符合《美國(guó)藥典》VI級(jí)標(biāo)準(zhǔn)；對(duì)人體無(wú)毒，無(wú)刺激，結(jié)構(gòu)牢固，不會(huì)破裂或溶解，能夠

47、安全排除體外。只需吞服一顆膠囊，檢查過(guò)程無(wú)創(chuàng)無(wú)痛，無(wú)導(dǎo)線，無(wú)需麻醉，不耽誤正常的工作和生活。,正常小腸小腸絨毛,空腸淺表潰瘍,小腸腫瘤,血管畸形,,OMOM膠囊內(nèi)鏡部分臨床病例圖像,,十二指腸降部出血,十二指腸片狀充血,十二指腸球部潰瘍,空腸血管畸形,淺表性糜爛盲腸炎,回腸炎,小腸鉤蟲(chóng),患者日常表現(xiàn)為貧血、消瘦、食欲不振，經(jīng)膠囊內(nèi)鏡檢查為小腸鉤蟲(chóng)。,多發(fā)性息肉,鋇餐只發(fā)現(xiàn)小腸末端有息肉，OMOM膠囊內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)小腸多發(fā)性息肉。,小腸癌,小

48、腸克羅恩,小腸血管破裂出血,膠囊內(nèi)鏡---消化內(nèi)鏡史上的第四個(gè)里程碑,膠囊內(nèi)鏡的誕生為消化道疾病的診斷帶來(lái)了革命性的突破,被人們稱為消化內(nèi)鏡史上的第四個(gè)里程碑；與插入式的消化道內(nèi)鏡相比,膠囊內(nèi)鏡的最大優(yōu)點(diǎn)是無(wú)痛,無(wú)創(chuàng),安全,便捷,尤其是對(duì)小腸的檢查具有獨(dú)到之處。,OMOM膠囊內(nèi)鏡產(chǎn)品的未來(lái)發(fā)展,內(nèi)鏡金屬鈦夾在消化病中的應(yīng)用,,使用方法,治療前首先要安裝好金屬夾，即先推出掛鉤，掛上金屬夾，然后將金屬夾收回推送管鞘內(nèi)。經(jīng)內(nèi)鏡鉗道將推送管送

49、出內(nèi)鏡前端，推出金屬夾，繼而張開(kāi)金屬夾兩側(cè)鉗叉，對(duì)準(zhǔn)病灶輕輕按上并稍加壓，然后收緊并斷離金屬夾，金屬夾即將病灶連同附近組織緊箍，截?cái)嘌鳌?,1 適應(yīng)證 ⑴急慢性消化性潰瘍出血，直腸孤立性潰瘍出血； ⑵賁門黏膜撕裂綜合征；  ⑶Dieulafoy?。?#160;  ⑷非門脈高壓性胃底靜脈瘤并急性大出血； ⑸腫瘤出血—血管殘端可見(jiàn)性出血；⑹結(jié)腸憩室出血； 

50、; ⑺內(nèi)鏡治療術(shù)后出血，如組織活檢后出血、息肉切除術(shù)后出血、十二指腸乳頭切開(kāi)術(shù)后出血、黏膜切除術(shù)后出等；  ⑻帶蒂息肉切除前預(yù)防出血；  ⑼直經(jīng)小于0.5cm的穿孔并出血。2、禁忌證⑴ 直經(jīng)大于2mm的動(dòng)脈性出血；⑵潰瘍大穿孔并出血；⑶彌漫性黏膜出血。,NBI內(nèi)鏡,,,80年代末90年代初開(kāi)始研發(fā)利用光學(xué)原理拓展內(nèi)鏡診斷技術(shù)目前已經(jīng)能夠利用光學(xué)原理應(yīng)用于臨床的內(nèi)鏡診斷技術(shù)有NBI AFI

51、 IRI FICE 及共聚焦放大,近年新技術(shù),NBI（窄波成像）AFI（）IRI（）FICE（）共聚焦放大,N B I窄波成像,Data courtesy of Dr.Sano, National Cancer Center East Hospital,原理特征臨床應(yīng)用,N B I 窄波成像,窄波成像技術(shù)是一種利用特定波長(zhǎng)的光的吸收特性，從而增強(qiáng)黏膜表面腺體血管的光學(xué)圖像增強(qiáng)技術(shù)。,光的穿透深度原理,,光的傳播深度

52、,光的波長(zhǎng)越長(zhǎng)，散射越弱，穿透深度越深。,,,,,,波長(zhǎng)依賴于組織的吸收與發(fā)散特性,光的穿透深度,B,G,R,,,,,,,,415nm(藍(lán)色)和540nm (綠色)被血紅蛋白強(qiáng)吸收。,血紅蛋白對(duì)光的吸收特性,,濾出對(duì)診斷早期癌最有意義的信息→處理、合成→輸出有意義的信息,,白光,,,,,NBI 濾光片,,,,窄波光,圖像調(diào)整回路,,,圖像提供：國(guó)立癌中心東醫(yī)院　佐野 寧,NBI意義何在？,濾出窄波光（被血紅蛋白強(qiáng)吸收，被粘膜表面強(qiáng)反

53、射、散射的光）415nm：觀察粘膜淺層的毛細(xì)血管540nm：觀察比粘膜淺層毛細(xì)血管稍深稍粗的血管,,,,,研究證明，在早期癌發(fā)生時(shí)粘膜淺層的血管會(huì)發(fā)生形態(tài)、數(shù)量等方面的變化,,,NBI臨床應(yīng)用,中、遠(yuǎn)視野：發(fā)現(xiàn)病變，明確病變的范圍，指導(dǎo)靶向活檢。明確治療范圍。近視野：結(jié)合放大功能觀察微血管結(jié)構(gòu)，粘膜腺管開(kāi)口形態(tài)，初步辨明病灶良惡性。代替一部分色素內(nèi)鏡的功能。,圖提供：國(guó)立癌 佐野 寧 教授,,,,,普通觀察,

54、NBI觀察,NBI的基本效果,,N B I,窄帶成像,Data courtesy of Dr.Sano, National Cancer Center East Hospital,,利用NBI，有了在近距離下觀察粘膜構(gòu)造的可能,,由于超強(qiáng)的顯示腺體能力，病灶范圍的確定就非常容易。它提供了一個(gè)更三維化的圖像。,,在NBI下觀察到腺體的形態(tài)與用靛胭脂染色后觀察到的一樣清晰。,,在顯示腺體方面，NBI可達(dá)到與染色內(nèi)鏡同等的效果。,,無(wú)需靛胭脂

55、染色或光學(xué)放大內(nèi)鏡，利用H型內(nèi)鏡和NBI技術(shù)的結(jié)合已足夠了。,NBI,Data courtesy of Dr.Muto, National Cancer Center East Hospital,傳統(tǒng),Head and Neck cancer,Barrett粘膜,傳統(tǒng),NBI,Data courtesy of Dr. Endo, Sapporo Medical College,Barrett食管炎的放大觀察,圖像提供： 札幌醫(yī)科大學(xué)　遠(yuǎn)

56、藤高夫,,NBI圖像例2,普通 NBI,,利用NBI，巴雷特食管粘膜表面的細(xì)微構(gòu)造和毛細(xì)血管都清晰可見(jiàn)。因此有望通過(guò)觀察不規(guī)則毛細(xì)血管的走向和粘膜形態(tài)來(lái)診斷HGD（高度發(fā)育異常）或腫瘤。,,由于圖像清晰，NBI有望取代碘劑染色。,,觀察食管胃結(jié)合處非常方便有效。因此有望有效診斷賁門處的SSBE或癌變。,,食管胃結(jié)合處及賁門腺體非常清晰。這使得診斷SSBE比以往來(lái)得

57、更簡(jiǎn)易。,胃癌,放大觀察早期胃癌病例的毛細(xì)血管結(jié)構(gòu),傳統(tǒng),NBI,Data courtesy of Prof. Tajiri, Jikei Medical University,NBI圖像例4-1,東京慈惠會(huì)醫(yī)科大學(xué) 貝瀨 滿,,常規(guī)內(nèi)鏡(a)胃體上部后壁，有粘液附著，只可見(jiàn)局部發(fā)紅,常規(guī)內(nèi)鏡(b)去除粘液，可見(jiàn)發(fā)紅黏膜凹陷，難以診斷是否為癌,早期胃癌,NBI臨床圖像4-2,NBI+高倍放大(e)微細(xì)血管網(wǎng)清晰呈現(xiàn)口徑不同、不規(guī)

58、則的形態(tài)，診斷為Ⅱc 型早期胃癌。,東京慈惠會(huì)醫(yī)科大學(xué) 貝瀨 滿,NBI+低倍放大(d)凹陷局部的粘膜細(xì)微形態(tài)變小，微細(xì)血管增生,早期胃癌,,血管和疤痕清晰可見(jiàn)，H型內(nèi)鏡和NBI技術(shù)的結(jié)合可達(dá)到與放大內(nèi)鏡和靛胭脂染色的觀察效果。由于操作方便，有望被廣泛使用。,,疑為幽門或腺體邊緣發(fā)炎。在胃部圖像有足夠的亮度，可有效診斷炎癥。,,只需輕輕一按鍵，觀察到的粘膜表面圖像就有了質(zhì)的飛躍。,,十二指腸息肉及絨毛都非常清楚。雖然這些息肉很難被

59、判定為腫瘤，但在臨床研究中仍具很大的意義。,,NBI下預(yù)處理后的結(jié)腸檢查具足夠的光亮度。,結(jié)腸腺腫瘤,傳統(tǒng),NBI,Data courtesy of Dr.Sano, National Cancer Center East Hospital,結(jié)腸腺腫瘤利用放大腸鏡,染色,Data courtesy of Dr. Sano，National Cancer Center East Hospital,傳統(tǒng),NBI,可在一般距離中觀察到息肉表

60、面腺體的形態(tài)，由于息肉已血管化，所以和周邊的對(duì)比也非常明顯。因此有望診斷結(jié)腸中的非隆起性病變。,,,工藤分型中V腺體清晰可見(jiàn),,腺瘤表面的腺體形態(tài)及與正常結(jié)腸粘膜的分界都非常清晰。,結(jié)腸腺腫瘤利用放大腸鏡,染色,Data courtesy of Dr. Sano，National Cancer Center East Hospital,傳統(tǒng),NBI,,疑為幽門或腺體邊緣發(fā)炎。在胃部圖像有足夠的亮度，可有效診斷炎癥。,,只需輕輕一按鍵，

61、觀察到的粘膜表面圖像就有了質(zhì)的飛躍。,,十二指腸息肉及絨毛都非常清楚。雖然這些息肉很難被判定為腫瘤，但在臨床研究中仍具很大的意義。,,無(wú)需靛胭脂染色或光學(xué)放大內(nèi)鏡，利用H型內(nèi)鏡和NBI技術(shù)的結(jié)合已足夠了。,,腺瘤表面的腺體形態(tài)及與正常結(jié)腸粘膜的分界都非常清晰。,,,無(wú)痛胃、腸鏡,,膽胰疾病的內(nèi)鏡治療,,病因,1.膽道疾病 60%主胰管與膽總管共同開(kāi)口。膽道感染蛔蟲(chóng)、結(jié)石、腫瘤,病因,膽石癥是AP發(fā)病的兩大主因之一。壺腹部結(jié)

62、石或膽道近端結(jié)石下移，造成Oddi括約肌炎性狹窄，或膽系結(jié)石及其炎癥引起括約肌痙攣水腫，使膽汁不能通暢流入十二指腸內(nèi)，而返流至胰管內(nèi)。,NOTES,隨著微創(chuàng)技術(shù)和器械的發(fā)展，新的手術(shù)和方法被提出，經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)（natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）就是其中之一，即經(jīng)身體的自然腔道置入軟性內(nèi)鏡，通過(guò)其切口經(jīng)內(nèi)鏡潛道置入操作器材進(jìn)行消化道壁外的手術(shù)。,NOTES技術(shù)

63、的里程碑,2004年美國(guó)Kalloo的Apoll小組完成了17例豬經(jīng)胃腹腔探查和肝臟活檢術(shù)，并第一次公布了NOTES實(shí)驗(yàn)資料，次年其完成了首例活體生存實(shí)驗(yàn)，即豬經(jīng)胃輸卵管結(jié)扎術(shù)，另外還相繼完成了經(jīng)胃胃空腸吻合術(shù)、脾切除術(shù)，自此NOTES技術(shù)引起了世人的關(guān)注，在全球范圍被人們認(rèn)識(shí)，不斷的有人嘗試著這項(xiàng)新興技術(shù)。同年，印度N.Reddy和Rao進(jìn)行了7例人體經(jīng)胃闌尾切除術(shù)，這也是第一次在人體上進(jìn)行的NOTES手術(shù)，證實(shí)NOTES技術(shù)的可行性

64、。,,2007年4月2日，法國(guó)斯特拉斯堡大學(xué)醫(yī)院Marescaux領(lǐng)導(dǎo)的小組完成了世界首例臨床腹部無(wú)瘢痕的經(jīng)陰道內(nèi)鏡膽囊切除術(shù)。手術(shù)中除了在臍部插入氣腹針維持氣腹外，腹部無(wú)任何手術(shù)切口。整個(gè)手術(shù)耗時(shí)近4 h，由多名外科手術(shù)醫(yī)師及內(nèi)鏡醫(yī)師共同完成，,目前NOTES狀況,經(jīng)胃、經(jīng)臍、經(jīng)陰道膽囊切除術(shù)、經(jīng)胃胃空腸吻合術(shù)、經(jīng)胃膈肌起搏電極植入術(shù)、經(jīng)胃腹腔探查術(shù)、經(jīng)胃輸卵管結(jié)扎術(shù)、經(jīng)胃腹壁疝修補(bǔ)術(shù)、經(jīng)胃脾臟切除術(shù)、內(nèi)鏡下胃減容術(shù)、經(jīng)陰道闌尾切除術(shù)

65、、經(jīng)陰道腎臟切除術(shù)等等。NOTES技術(shù)涉及范圍廣泛，而膽囊切除術(shù)仍是目前研究相對(duì)集中的部分。,NOTES技術(shù)要點(diǎn),首先是腹腔進(jìn)路的選擇，就現(xiàn)行的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，腹腔進(jìn)路包括經(jīng)胃、經(jīng)結(jié)腸、經(jīng)陰道等等，起初以經(jīng)胃途徑為主，主要因?yàn)槲溉莘e較大，操作空間比較充裕。但經(jīng)過(guò)實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，經(jīng)陰道進(jìn)路其操作更加直接、方便，更重要的是較前者安全。    其次，對(duì)于腔道穿刺孔的關(guān)閉也是一個(gè)關(guān)鍵的技術(shù)要點(diǎn)，同時(shí)也是一個(gè)難點(diǎn)。目前提出很

66、多關(guān)閉方式，包括內(nèi)鏡下縫合、內(nèi)鏡專用鉗閉器及生物膠等[9]，但術(shù)后仍有相當(dāng)一部分實(shí)驗(yàn)動(dòng)物出現(xiàn)穿刺孔的出血、漏，進(jìn)而造成腹腔感染、敗血癥等。因此術(shù)前需進(jìn)行充分的胃腸道準(zhǔn)備，可用消毒液盥洗胃腸道，或者用消毒套管，均能減少腹腔污染的機(jī)會(huì)。同時(shí)，也需要有良好的器械技術(shù)支持。    再次，NOTES技術(shù)下的微創(chuàng)手術(shù)需要有一個(gè)專門的團(tuán)隊(duì)完成，包括腹腔鏡外科醫(yī)師、內(nèi)鏡醫(yī)師以及其他相關(guān)輔助科室醫(yī)師和護(hù)理人員，也需要有一個(gè)

67、完善的操作平臺(tái)。外科醫(yī)生通常不習(xí)慣內(nèi)鏡的操作視野，會(huì)產(chǎn)生空間不適應(yīng)感，在此內(nèi)鏡醫(yī)生就可以使得內(nèi)鏡視野相對(duì)固定以方便外科醫(yī)師操作。所以NOTES技術(shù)的運(yùn)用不單單靠個(gè)人更需要有默契的團(tuán)隊(duì)合作。,存在的問(wèn)題,（1）NOTES現(xiàn)處于起步階段，如何將這個(gè)概念轉(zhuǎn)變?yōu)閷?shí)際，如何將其投入臨床醫(yī)療，這些都是未知數(shù)，如何發(fā)展（2）NOTES技術(shù)為了達(dá)到NO SCAR的目的，而通過(guò)自然腔道路徑手術(shù)，其手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及難度遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于LC術(shù)，是否值得實(shí)踐（3）NOTES