病歷書寫規(guī)范考試試題及答案資料

1、 1 病歷書寫規(guī)范考試試題 病歷書寫規(guī)范考試試題 醫(yī)師姓名： 科室： 總分： 一、填空題 一、填空題（每空 （每空 1 分，共 分，共 30 30 分） 分） ： 1. 病歷書寫應(yīng)遵循（ ） 、 （ ） 、 （ ） 、 （ ） 、 （ ） 、 （ ）的原則。 2. 患者在一次住院期間，有手術(shù)也有

2、操作，填寫住院病案首頁手術(shù)及操作名稱欄時(shí)先填寫（ ） ，后填寫（ ） 。 3. 手術(shù)記錄完成時(shí)限：一般在術(shù)后（ ）內(nèi)完成，危重患者（ ）完成。完成人員：一般由( )完成，特殊情況下由（ ）書寫，應(yīng)有（ ）審查簽名。 4. 手術(shù)安全核查記錄需有（ ） 、 （ ） 、 （ ）三方核對(duì)，并簽字。 5. 急診會(huì)診應(yīng)邀會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)

3、診申請(qǐng)發(fā)出后（ ）內(nèi)到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后（ ）完成會(huì)診記錄， 6. 醫(yī)療活動(dòng)中，患者年滿 18 周歲且處于昏迷、休克、麻醉等意識(shí)喪失狀態(tài)時(shí)，其知情同意權(quán)由患者的（ ）代為行使。 7. 醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)小的常規(guī)性醫(yī)療措施，可采用（ ）告知的方式履行告知義務(wù)。病歷中的告知主要以（ ）告知為主。 8. 上級(jí)醫(yī)師日常查房記錄，一般情況下主治醫(yī)師每周不少于（ ）次，主任（副主任）醫(yī)師每周不少于（ ）次。 9.

4、藥物醫(yī)囑順序：先寫（ ）藥物；再寫（ ）藥物；最后寫（ ）藥物。10. 長期醫(yī)囑有效時(shí)間（ ）以上，醫(yī)師注明（ ）時(shí)間后即失效。臨時(shí)醫(yī)囑有效時(shí)間（ ）以內(nèi)。臨時(shí)醫(yī)囑只限執(zhí)行（ ）次。 二、是非題 二、是非題（每題 （每題 1 分，共 分，共 10 10 分） 分） ： 1. 病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間， 采取 24 小時(shí)制記錄， 記錄到時(shí)。（ ）2.

5、死亡患者家屬拒不簽署“尸檢知情同意書” 時(shí)，應(yīng)在病歷中詳細(xì)記錄。 （ ）3. 戶口地址指患者戶籍登記所在地址，按戶口所在地填寫。記錄至鄉(xiāng)鎮(zhèn) 鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)即可。 （ ）4. 首頁中的入院時(shí)間為患者辦理入院手續(xù)時(shí)的時(shí)間，病歷中入院記錄、出院記錄、體溫單、首次病程記錄等入院時(shí)間必須與病案首頁上的入院時(shí)間相一致。（ ）5. 主訴中的時(shí)間數(shù)字要統(tǒng)一使用阿拉伯?dāng)?shù)字。

6、 （ ）6. 凡“癥狀待診”的診斷，以及出院診斷與入院診斷相差太大時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)做出“補(bǔ)充診斷” 。 （ ）3 A. 主訴 B. 現(xiàn)病史 C. 既往史 D. 個(gè)人史 E.家族史 10、病史的主題部分，應(yīng)記錄疾病的發(fā)展變化的全過程，是指（ ） 11

7、、患者既往有粉塵接觸史應(yīng)記錄于（ ） 12、患者對(duì)青霉素、磺胺過敏應(yīng)記錄于（ ） 13、患者有長期的煙酒嗜好應(yīng)記錄于（ ） 14、患者子女健康情況應(yīng)記錄于（ ） 15-20 題共用答案： A.即刻 B. 6 小時(shí)內(nèi) C. 8 小時(shí)內(nèi) D. 24 小時(shí)內(nèi) E.72 小時(shí)內(nèi) 15、首次病程記錄完成時(shí)限（ ） 16、轉(zhuǎn)入記錄完成時(shí)限（ ） 17、搶救記

8、錄完成時(shí)限（ ） 18、有創(chuàng)診療操作記錄完成時(shí)限（ ） 19、普通科間會(huì)診完成時(shí)限（ ） 20、科主任或副高以上職稱醫(yī)師首次查房記錄完成時(shí)限（ ） 四、多選題 四、多選題（每題 （每題 2 分，共 分，共 20 20 分） 分） ： 1、關(guān)于首次病程記錄的書寫要求正確的是（ ） A. 病例特點(diǎn)包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征 B. 初步診斷為待查應(yīng)在待查下面寫出臨床首先

9、考慮的疾病診斷 C. 診斷依據(jù)應(yīng)充分提供支持疾病診斷的有力證據(jù)的匯總情況 D. 疾病診斷非常明確時(shí)（如癌癥術(shù)后化療） ，鑒別診斷可以記錄“診斷明確，無需鑒別” E.診療計(jì)劃是根據(jù)患者病情即刻需要進(jìn)行的診療措施 2、下列關(guān)于日常病程記錄的書寫要求正確的是（ ） A. 上級(jí)醫(yī)師簽名應(yīng)與病程記錄中的查房醫(yī)師一致。 B. 新入院患者應(yīng)有連續(xù)3天的病程記錄。 C. 對(duì)于手術(shù)患者，術(shù)前1天須有術(shù)前小結(jié)、手術(shù)醫(yī)師查