病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范細(xì)則

1、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范細(xì)則—基本要求,永年縣第一醫(yī)院質(zhì)控辦 趙瑞芳,一、定義,病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、檢驗(yàn)、切片等資料的總和，包括門(mén)(急)診病歷和住院病歷。,二、病歷書(shū)寫(xiě)的定義,病歷書(shū)寫(xiě)是指醫(yī)務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。,三、病歷書(shū)寫(xiě)的原則,病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)

2、確、及時(shí)、完整和規(guī)范的原則。,四、病歷書(shū)寫(xiě)中幾項(xiàng)記錄格式要求,(一)日期記錄格式。應(yīng)統(tǒng)一采用公歷制，按“年、月、日”的順序，使 用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)，例如"2013-2-8"或 "2013年2月8日"。(二)時(shí)間記錄格式。統(tǒng)一采用24小時(shí)計(jì)時(shí)制，時(shí)間記錄到分。如"上午8點(diǎn)10分"記為"8:10"，"晚上8點(diǎn)10分"記為"

3、20: 10"。(三)度量衡單位記錄格式。統(tǒng)一采用法定計(jì)量單位，書(shū)寫(xiě)時(shí)一律采用國(guó)際符號(hào)。如血壓使用“mmHg”，長(zhǎng)度單位要寫(xiě)“米(m) 、厘米(cm)、毫米(mm)”等，不能寫(xiě)“公尺、公分、公厘”等;容量應(yīng)寫(xiě)“毫升 (ml)”、“升(L)”，不能寫(xiě)“公升、立升等。(四)疾病分類編碼和手術(shù)操作編碼。疾病分類編碼統(tǒng)一按照國(guó)際疾病分類ICD-I0;手術(shù)、操作分類按 ICD-9-CM-3。(五)搶救記錄補(bǔ)記格式。要按照補(bǔ)記時(shí)間

4、書(shū)寫(xiě)，但搶救記錄內(nèi)容中必須記錄開(kāi)始搶救時(shí)間，具體到分鐘。,五、病歷書(shū)寫(xiě)的要求,病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。書(shū)寫(xiě)應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。,住院病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，門(mén)(急)診病歷和需復(fù)寫(xiě)的病歷資料可以使用藍(lán)色或黑色油水圓珠筆書(shū)寫(xiě)。 病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙橫線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清晰、可辨，

5、并注明修改時(shí)間，修改人簽署全名。不得采用刮、粘、涂、描等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。,上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷的責(zé)任。修改時(shí)，應(yīng)在需要修改的部分劃雙橫線，并保持原有記錄清晰可辨，在其上方填寫(xiě)修改內(nèi)容并注明修改時(shí)間、修改人簽署全名(如果上方無(wú)空隙，可以在就近空白處填寫(xiě))。修改用筆和書(shū)寫(xiě)用筆顏色一致。,(一)手寫(xiě)及計(jì)算機(jī)打印病歷中，上級(jí)醫(yī)務(wù)人員審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷的要求:每頁(yè)不超過(guò)三處修改，每處修改字?jǐn)?shù)不超過(guò)20

6、字，如果修改內(nèi)容過(guò)多，影響病歷整潔，或空白處不足以清晰書(shū)寫(xiě)修改內(nèi)容時(shí)，應(yīng)重新書(shū)寫(xiě)本頁(yè)病歷。,(二)電子病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中，使用醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)生成的文字、符號(hào)、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化信息，并能實(shí)現(xiàn)存儲(chǔ)、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄，是病歷的一種記錄形式，電子病歷的修改應(yīng)根據(jù)衛(wèi)生部《電子病歷基本規(guī)范(試行)》中相應(yīng)條款實(shí)施，電子病歷編輯過(guò)程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進(jìn)行審閱、修改并予以電子簽名確認(rèn)。已完成錄入打印并簽名的電子病

7、歷不得修改。,,(三) 患者檢驗(yàn)報(bào)告單、功能科報(bào)告單上的一般信息如姓名、性別、年齡、住院號(hào)等與病歷中不相符時(shí)，處理辦法如下:1.原則上應(yīng)重新出具報(bào)告單，與病歷中信息一致。2.在能夠確認(rèn)的前提下，門(mén)診檢查檢驗(yàn)報(bào)告單也可如下處理：用雙橫線劃在錯(cuò)誤信息上，保留原記錄清晰、可辨，旁邊空白處修正，由主管醫(yī)生及患者(或代理人)雙簽字，并注明修改時(shí)間。,六、病歷書(shū)寫(xiě)對(duì)各級(jí)醫(yī)師的要求,病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書(shū)寫(xiě)，并由具有相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員簽名，出現(xiàn)

8、在病歷上的各級(jí)醫(yī)師職稱要以醫(yī)院的正式聘任為準(zhǔn)。進(jìn)修醫(yī)師須經(jīng)接受進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后方可書(shū)寫(xiě)病歷，進(jìn)修人員書(shū)寫(xiě)的各類醫(yī)療、護(hù)理記錄文件，須經(jīng)指導(dǎo)醫(yī)師(護(hù)師)及時(shí)審閱簽名確認(rèn)。,實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的有關(guān)記錄，如"病程記錄"等，本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)及時(shí)審閱、修改并簽名。鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病歷書(shū)寫(xiě)可根據(jù)情況需要由執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。上級(jí)醫(yī)師應(yīng)及時(shí)對(duì)與自己有關(guān)的記錄進(jìn)行審閱、修改

9、并簽名確認(rèn)。,七、患者的知情同意權(quán),患者知情同意是患者對(duì)病情、診療(手術(shù))方案、風(fēng)險(xiǎn)益處、費(fèi)用開(kāi)支、臨床試驗(yàn)等真實(shí)情況有了解和被告知的權(quán)利，患者在知情的情況下有選擇、接受與拒絕的權(quán)利。對(duì)按照規(guī)定需取得患者書(shū)面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)(如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、臨床試驗(yàn)性檢查和治療等)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書(shū)。患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字;患者因病無(wú)法簽字時(shí)， 應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字，患者因病無(wú)法,,簽字時(shí)，

10、應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的監(jiān)護(hù)人簽字;為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。 因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者監(jiān)護(hù)人，由患者監(jiān)護(hù)人簽署同意書(shū)，并及時(shí)記錄;患者無(wú)監(jiān)護(hù)人或者監(jiān)護(hù)人無(wú)法簽署同意書(shū)的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書(shū)。若患者對(duì)檢查、治療有疑慮，拒絕接受醫(yī)囑或處理，應(yīng)當(dāng)在病程記錄中作詳細(xì)記錄，并向患者作進(jìn)一步解釋，若患

11、者仍拒絕接受處理，也應(yīng)當(dāng)在病程記錄中說(shuō)明。,（一）告知范圍,1.病情變化時(shí)，如病危病重的告知。2.各種手術(shù)、有創(chuàng)操作的告知。變更手術(shù)方式的告知。在手術(shù)、有創(chuàng)操作中，當(dāng)手術(shù)方式、治療措施改變時(shí)應(yīng)履行告知義務(wù)并簽署知情同意書(shū)后方可實(shí)施，如在實(shí)施冠狀動(dòng)脈造影術(shù)中，發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈閉塞達(dá)到一定程度，需要行支架植入或冠脈塔橋術(shù)，應(yīng)履行二次告知義務(wù)，并簽署知情同意書(shū)。,3.麻醉方式、風(fēng)險(xiǎn)等內(nèi)容的告知。4.特殊治療、特殊檢查的告知。特殊檢查和特殊治療

12、是指有一定危險(xiǎn)性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療;由于患者體質(zhì)特殊或者病情危重，可能對(duì)患者產(chǎn)生不良后果和危險(xiǎn)的檢查和治療;臨床試驗(yàn)性治療和檢查，臨床試驗(yàn)性的檢查和治療的告知應(yīng)遵循倫理的要求，內(nèi)容包括安全性、適宜性、有效性、具體方法、毒副作用及處理方式、聯(lián)系方式、費(fèi)用等內(nèi)容; 使用激素(是指長(zhǎng)期或大劑量使用激素會(huì)對(duì)患者身體或生理功能造成損害的治療方案)、化療方案、透析治療等;收費(fèi)可能對(duì)患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查和治療，如MRI、PET-CT

13、、血管造影、ECT、64排心臟CT及其它增強(qiáng)CT等。5.自費(fèi)項(xiàng)目告知。收費(fèi)項(xiàng)目或自費(fèi)比例較高的檢查和治療。,6.貴重藥品、高值耗材的告知。⑴貴重藥品:是指日使用費(fèi)用較高的藥品。一般指：針劑單支超過(guò)200元，片劑最小銷售包裝超過(guò)200元。⑵高值耗材:主要是指直接用于人體、對(duì)安全性有嚴(yán)格要求、生產(chǎn)使用必須嚴(yán)格控制、價(jià)值相對(duì)較高的消耗型醫(yī)用器械。主要由植入和介入材料組成，包括血管介入類如支架、非血管介入類、骨科植入或內(nèi)固定、吻合器、神經(jīng)

14、外科、電生理類、起博器類、體外循環(huán)及血液凈化、眼科材料、口腔科等材料。,7.輸血及血液制品的告知： (1)在輸血治療前及輸血液制品前應(yīng)進(jìn)行相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查。一次住院當(dāng)中，只在第一次輸血（血液制品）前查輸血前化驗(yàn)。在緊急情況時(shí)，輸血前的實(shí)驗(yàn)室檢查未回報(bào)時(shí)，可在知情同意書(shū)及輸血申請(qǐng)單中注明已經(jīng)抽血檢查的內(nèi)容，待結(jié)果回示后在輸血申請(qǐng)單、知情同意書(shū)中補(bǔ)填。(2)在輸血和血液制品前應(yīng)簽署知情同意書(shū)。因輸血目的不同，建議一張知情同意書(shū)，只填寫(xiě)一

15、個(gè)品種?？梢栽鲈O(shè)“同意輸血次數(shù)”的選項(xiàng)：①本次住院均同意②僅同意本次。選擇“本次住院均同意”的，住院期間簽訂一次即可。(3)因搶救生命垂危的患者需要緊急輸血，且不能取得患者或者其近親屬意見(jiàn)的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后，可以立即實(shí)施輸血治療。,8.拒絕檢查、治療的告知?；挤骄芙^檢查、治療時(shí)，醫(yī)師應(yīng)告知患者檢查、治療的意義、拒絕檢查、治療可能出現(xiàn)的后果以及替代方式，并在病程中記錄相關(guān)內(nèi)容，簽署拒絕（放棄）醫(yī)學(xué)治療告知書(shū)。

16、9.出院注意事項(xiàng)的告知：其內(nèi)容主要體現(xiàn)在出院記錄和出院前的病程記錄中。自動(dòng)出院的患者，應(yīng)簽署自動(dòng)出院或轉(zhuǎn)院告知書(shū)，同時(shí)在病程中記錄相關(guān)內(nèi)容。10.其他事項(xiàng)的告知，如死亡患者，患者家屬應(yīng)簽署是否進(jìn)行尸檢的知情同意書(shū)。 各項(xiàng)告知內(nèi)容，若患方拒絕簽字，需在病程記錄中加以記載說(shuō)明。(去掉但告知書(shū)要保留病歷）中）,(二)告知方式,告知方式有兩種，分為口頭和書(shū)面告知 1.口頭告知。病情不復(fù)雜，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)小的常規(guī)性醫(yī)療措施，可采用口頭

17、告知的方式履行告知義務(wù)。如周圍淺靜脈穿剌、常規(guī)肌肉注射等。2.書(shū)面告知。病歷中主要是書(shū)面告知，如手術(shù)、麻醉、輸血、有創(chuàng)檢查、治療等各種知情同意書(shū)，請(qǐng)患者或授權(quán)委托人簽字，這是尊重患者知情同意權(quán)的書(shū)面記錄，也是證明醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)，獲得患者授權(quán)委托的重要法律文書(shū)。,3.公共場(chǎng)所的統(tǒng)一告知。將一些共性的告知事項(xiàng)在醫(yī)院顯要位置或以宣傳單的形式告知，如病歷復(fù)印流程、就診須知等。病歷中的告知主要以書(shū)面告知為主，告知內(nèi)容應(yīng)具有針對(duì)性。,(三

18、)醫(yī)療告知對(duì)象,1.患者本人。當(dāng)患者本人為完全民事行為能力人時(shí)，告知的對(duì)象首先是患者本人?！睹穹ㄍ▌t》規(guī)定：“十八周歲以上的公民是成年人，具有完全民事行為能力，可以獨(dú)立進(jìn)行民事活動(dòng)，是完全民事行為能力人。十六周歲以上不滿十八周歲的公民，以自己的勞動(dòng)收入為主要生活來(lái)源，視為完全民事行為能力人”。,2.患者的監(jiān)護(hù)人。當(dāng)患者本人為未成年人、精神病人等無(wú)民事行為能力人或限制民事行為能力人時(shí)，患者的監(jiān)護(hù)人就是其法定代理人。(1)無(wú)民事行為能力人

19、，是指不具有以自己的行為參與民事法律關(guān)系，取得民事權(quán)利和承擔(dān)民事義務(wù)的人。《民法通則》規(guī)定，無(wú)民事行為能力的人包括兩種:①不滿10 周歲的未成年人;②不能辨認(rèn)自己行為的精神病人〔包括癡呆癥病人〕。(2)限制民事行為能力人，是指那些己經(jīng)達(dá)到一定年齡但尚未成年或雖已成年但精神不健全、不能完全辨認(rèn)自己行為后果的人。根據(jù)《民法通則》規(guī)定，限制民事行為能力的人包括兩種人:,①年滿10周歲且精神正常的未成年人，但16周歲以上不滿18周歲以自己

20、的勞動(dòng)收入為主要生活來(lái)源的人除外;②不能完全辨認(rèn)自己行為的后果且已成年的精神病人〔包括癡呆癥病人〕。第一種無(wú)民事行為能力人或限制民事行為能力人的法定監(jiān)護(hù)人順序是:父母，祖父母、外祖父母，成年兄、姐，其他近親屬。第二種無(wú)民事行為能力人或限制民事行為能力人的法定監(jiān)護(hù)人順序是:配偶，父母，成年子女，其他近親屬。,3.委托代理人。完全民事行為能力人授權(quán)他人代為行使知情同意權(quán)時(shí)，被授權(quán)人以代理人的身份代理患者簽署知情同意書(shū)。代理人受權(quán)代理患

21、者簽署知情同意書(shū)前，應(yīng)當(dāng)簽訂《授權(quán)委托書(shū)》，《授權(quán)委托書(shū)》須存入病歷?；颊唠S時(shí)有權(quán)撤銷授權(quán)。授權(quán)撤銷后，告知時(shí)應(yīng)向患者本人進(jìn)行告知，由患者本人簽署知情同意書(shū)。,4.近親屬或關(guān)系人。在醫(yī)療活動(dòng)中，部分患者由于疾病導(dǎo)致無(wú)法行使知情選擇權(quán)(患者年滿18 周歲且處于昏迷、休克、麻醉等意識(shí)喪失狀態(tài)) ，其知情同意權(quán)由他的近親屬代為行使。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書(shū)，并及時(shí)記

22、錄。近親屬(及順序)是指配偶、父母、子女、兄弟姐妹，祖父母、外祖父母，孫子女、外孫子女。近親屬簽署知情同意時(shí)必須是完全民事行為能力人。,5.醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或被授權(quán)的負(fù)責(zé)人員。為搶救患者，在其法定代理人或被授權(quán)人或近親屬或關(guān)系人無(wú)法及時(shí)到場(chǎng)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人員簽字。常見(jiàn)有以下幾種情形:（1）患者病情危重，意識(shí)喪失，急需搶救，無(wú)法與其代理人或近親屬、關(guān)系人聯(lián)系;（2）患者病情危重，意識(shí)清醒，可與其代理