病歷書寫規(guī)范2016

1、《病歷書寫基本規(guī)范》,2016,為什么要辦病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)班？,依法行醫(yī)、制度規(guī)范行為。病歷書寫規(guī)范不斷修改、完善。醫(yī)師來自全國各省市，掌握規(guī)范不同。要統(tǒng)一在國家衛(wèi)計委和廣東省的規(guī)范內(nèi)我院醫(yī)師大部分是青年醫(yī)師。多次病歷檢查差錯較多，且廣泛。,要 求,把應(yīng)知應(yīng)會的記下來。把記下來的做出來。把做出來的寫下來。,,掌握采集的方法和對特殊病人詢問病史應(yīng)注意的事項熟悉各類病史書寫的內(nèi)容和書寫規(guī)范,病歷,1.指醫(yī)務(wù)人員在診療工作中

2、形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷,,2,病歷是醫(yī)務(wù)人員對通過問診、查體、實驗室及器械檢查、診斷與鑒別診斷、治療、護(hù)理等全部醫(yī)療活動收集的資料，進(jìn)行分析、歸納、整理形成的臨床醫(yī)療工作的全面記錄,病歷,它反映了疾病發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸和診療情況的全過程，是臨床醫(yī)師進(jìn)行正確診斷、抉擇治療和制定預(yù)防措施的科學(xué)依據(jù),,反映醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量和業(yè)務(wù)水平，醫(yī)、教、研和信息管理的基本資料，保險、糾紛及法律文書

3、，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評價,,病歷是具有法律效力的醫(yī)療文件，是涉及醫(yī)療糾紛和訴訟的重要依據(jù)落實書寫者的責(zé)任、反映患者的知情權(quán)和選擇權(quán)、病歷內(nèi)容的真實完整和連續(xù)性、相關(guān)證據(jù)的收集等等,相關(guān)文件如何定義病歷？,衛(wèi)生部信息化工作領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室2009年7月份發(fā)布的《基于健康檔案的區(qū)域衛(wèi)生信息平臺建設(shè)指南》規(guī)定病歷是醫(yī)療機(jī)構(gòu)在特定時間，對門診、住院患者臨床診斷治療過程的系統(tǒng)、規(guī)范記錄。,一、 基本要求,,基本規(guī)則和要求,（一）內(nèi)容真實，書寫及

4、時（二）格式規(guī)范，項目完整（三）表述準(zhǔn)確，用詞恰當(dāng),,（四）字跡工整，簽名清晰（五）審閱嚴(yán)格，修改規(guī)范（六）法律意識，尊重權(quán)利,門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求,門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。 主要增加了急診留觀記錄 （舊版文件稱：留觀期間的觀察記錄）,,重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。門（急）診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記

5、錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。,門（急）診病歷組成，首頁內(nèi)容,門（急）診病歷內(nèi)容包括門（急）診病歷首頁（門（急）診手冊封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。,,門（急）診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。門診手冊封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。,初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄,初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間

6、、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。,?,,復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。急診病歷書寫就診時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。,住院病歷,病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范新病人：24h內(nèi)完成“入院記錄”（并盡可能在次日 晨主治查房前完成）危重病人:搶救病人結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記，并注明搶救完

7、成時間和補(bǔ)記時間 詳細(xì)記錄生命狀態(tài)、搶救過程、知情同意,,各項記錄應(yīng)注明年、月、日，急診、搶救等記錄應(yīng)注明至?xí)r、分，采用24h制和 國際記錄方式。如2014年2月6日下午3點8分，可寫成2014- 02 - 06. 15: 08,病歷書寫基本要求2,病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確。,病歷

8、書寫基本要求3,病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。,,,正確修改例：......注意有無 潰瘍 出血...…錯誤修改例：......注意有無■■ 出血...…,,,,,常見問題舉例：錯字、別字、漏字、標(biāo)點一“.”到底。字跡潦草、簽名不清楚，無法辨認(rèn)。不規(guī)范縮寫：慢扁、化扁、雙老白、風(fēng)心二狹、前肥。,,患者姓

9、名應(yīng)當(dāng)尊重，不得隨意、擅自更改，否則會引發(fā)不必要的糾紛和麻煩：相關(guān)的醫(yī)學(xué)法律文件、證明等的法律效力侵犯患者姓名權(quán)糾紛,,閻 → 閆（閆的簡寫）淤血→誤寫“瘀血”其他→誤寫“其它”足拇趾→誤寫“足母趾”縱隔→誤寫“縱膈”,,上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。一頁改動超過3處或者一處字?jǐn)?shù)超過5個以上則重新書寫。,病歷書寫基本要求4,病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人

10、員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。,,進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認(rèn)定后書寫病歷。病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。,病歷書寫基本要求5,對需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書。 患者不具備完全民事行為能力時，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；,,患者因病無法簽字時，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字； 為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)

11、人無法及時簽 字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。,病歷書寫基本要求6,因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄。 患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。,,無民事行為能力的患者如未成年、精神病人、昏迷者等，遵照自動授權(quán)原則。,住院病歷書寫內(nèi)容及要求,住院病歷內(nèi)容,住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入

12、院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、（心、肺、肝、腎、電解質(zhì)、血糖、血脂等）體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料13項。,入院記錄的要求及內(nèi)容,入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄?？煞譃槿朐河涗洝⒃俅位蚨啻稳朐河涗?、24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄。,,入院記錄

13、、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時內(nèi)完成；24小時內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時內(nèi)完成，24小時內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時內(nèi)完成。,入院記錄（一般情況）,患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時間、記錄時間、病史陳述者。,住院病歷,（一）一般項目 （general data）：（二）主訴（chief complaints,CC）（三）現(xiàn)病史（history of presen

14、t illness, HPI） （四）過去史(past history，PH） 系統(tǒng)回顧（review of system， ROS）,,（五）個人史（personal history，PH）（六）婚姻史（marital history ,）（七）月經(jīng)史(menstrual history) 生育史（childbearing history ,）（七）家族史（family

15、 history,FH）,,體格檢查（?？魄闆r）實驗室及器械檢查病歷摘要診斷初步診斷入院診斷出院診斷,主訴（Chief complaints,CC）,主訴是指促使患者就診的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時間。 記錄應(yīng)簡明扼要，字?jǐn)?shù)一般不超過20個字。原則上不能用診斷或檢查結(jié)果來代替主訴； 若有幾個癥狀，須按發(fā)生的先后順序排列。如用體征代主訴，而現(xiàn)病史中發(fā)現(xiàn)有癥狀的需扣分。應(yīng)導(dǎo)入診斷,現(xiàn)病史（history

16、of present illness, HPI）,1.　疾病的發(fā)生：日期、時間、緩急2.　病因及誘因：3.　癥狀特點：部位、性質(zhì)、時間、程度、加重 與緩解因素4.　病情發(fā)展與演變：主要癥狀的變化，新癥狀的出現(xiàn),現(xiàn)病史（history of present illness, HPI）,5.　伴隨癥狀：重要陰性癥狀也應(yīng)反映6.　診治經(jīng)過：病名、藥名、劑量、療程 對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號（“ ”）以示區(qū)別7.　病后

17、一般情況變化：8.本次住院需要治療的疾病也要寫入現(xiàn)病史，另起一行寫,主訴：反復(fù)上腹部饑餓樣痛4年，嘔咖啡樣物3小時 現(xiàn)病史：該患于4年前，自覺無明顯誘因出現(xiàn)腹痛位于上腹偏右，呈饑餓樣，無放散。,,每次持續(xù)半小時或數(shù)小時不等，時有夜間痛，多可忍耐，進(jìn)餐后可緩解。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院經(jīng)胃鋇餐透視診為“十二指腸球部潰瘍”以“西米替丁”治療2個月（用量不詳）癥狀好轉(zhuǎn)。,此后，每年秋季上述癥狀再發(fā)，后未經(jīng)特殊診治，均自服“西米替

18、丁，胃必治”等癥狀緩解。1 天前飲白酒4兩，3小時前自覺胃部不適，頭暈，繼而嘔咖啡樣胃內(nèi)容物約1000毫升，,,來我院急診就診，經(jīng)急診內(nèi)鏡檢查為“十二指腸潰瘍A1期”，靜脈補(bǔ)液，推注“洛賽克”并轉(zhuǎn)入病房。患者病來無反酸，噯氣，無明顯體重減輕，食欲尚好，睡眠佳，二便正常。,過去史(past history，PH）,1、一般健康情況　　2、曾患疾病，包括傳染病　　3、外傷手術(shù)史、外傷史及輸血史　　4、預(yù)防接種史　　5、過敏史　

19、 ６、系統(tǒng)回顧,系統(tǒng)回顧（review of system， ROS）,目的：重復(fù)詢問（double check）以防遺漏； 全面估計各系統(tǒng)狀態(tài)要熟記,個人史（personal history，PH）,1.　一般生活史料（社會經(jīng)歷）：出生、 居留、教育、愛好2.　職業(yè)、工作條件3.習(xí)慣與嗜好(煙、酒、drug）量、時間4.　冶游史,（婚育史、月經(jīng)史）,婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。

20、女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù) 、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。生育史記錄方式如下： 足月產(chǎn)次數(shù)—早產(chǎn)次數(shù)—流產(chǎn)次數(shù)—現(xiàn)在子女?dāng)?shù)月經(jīng)史記錄方式如下： 初潮年齡 末次月經(jīng)時間（或絕經(jīng)年齡）,,經(jīng)期（天）,月經(jīng)周期（天）,家族史（family history,FH）,1.　父母、兄弟、

21、姊妹及子女健康情況2.　有否同類疾病、遺傳疾病、傳染病3.家族遺傳傾向的疾病如：高血壓、血液病、哮喘、痛風(fēng)、糖尿病、癲癇、精神病等。4.如有死亡，應(yīng)當(dāng)記錄已故直系親屬的死亡原因。,入院記錄（體格檢查）,體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），,,腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。

22、 目前采用表格式填寫 ?？魄闆r應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。,入院記錄（輔助檢查）,輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號。,入院記錄（初步診斷1）,初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所做出的診斷。如初步診斷為多項時，應(yīng)當(dāng)主次分明。待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。初步診斷書寫于病歷頁面的左側(cè),,修正診斷是指經(jīng)治

23、醫(yī)師對患者入院后一段時間的診治、觀察、鑒別，在進(jìn)一步獲得有關(guān)病因、病理、輔助檢查等其他資料后，再經(jīng)綜合分析所作出的診斷。修正、補(bǔ)充診斷寫在初步診斷的右側(cè)，應(yīng)當(dāng)有醫(yī)師簽名并注明記錄的日期。書寫入院記錄的醫(yī)師須簽名及注明書寫病歷的日期。,入院記錄（初步診斷2）,疾病診斷填寫要求：本科疾病放在前，其它科疾病放在后；主要疾病放在前，次要疾病放在后；原發(fā)疾病放在前，并發(fā)（繼發(fā)）疾病放在后；急性疾病放在前，慢性疾病放在后；,,損傷中毒性疾

24、病放在前，非此類疾病放在后；傳染性疾病放在前，非傳染性疾病放在后；后遺癥放在前，原發(fā)手術(shù)或疾病放在后；危及患者生命的疾病放在前，非嚴(yán)重的疾病放在后。,再次或多次入院記錄,再次或多次入院記錄是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時書寫的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。 主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。,,現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進(jìn)行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。同

25、病一年內(nèi)再次入院的，既往史、個人史、家族史可省略。,24小時內(nèi)入出院記錄,患者入院不足24小時出院的，可以書寫24小時內(nèi)入出院記錄（代入院記錄、出院記錄）。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。,,入院8小時內(nèi)無需書寫首次病程錄。對已經(jīng)書寫入院記錄的，應(yīng)按出院記錄格式要求書寫。,24小時內(nèi)入院死亡記錄,患者入院不足24小時死亡的，可以書寫

26、24小時內(nèi)入院死亡記錄（代入院記錄、死亡記錄） 。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。,,但首次病程錄、搶救記錄、死亡病例討論記錄仍需書寫。,病程記錄,病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療

27、措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。,病情的變化，如病人的自覺癥狀、新出的體征和并發(fā)癥等思想情緒狀態(tài)、飲食和睡眠情況,日常病程記錄內(nèi)容（1）,,上級醫(yī)師提出的診療意見。病人入院第二天應(yīng)該有主治醫(yī)師或以上的查房記錄，一周內(nèi)應(yīng)該有主任/副主任查房記錄。實驗室檢查和特殊檢查結(jié)果的分析,重要醫(yī)囑的更改及理由各種操作的記錄特殊治療各科會診記錄病例討論意見（另有專頁記錄）,（2）,日常病程記錄內(nèi)容,,對原診斷的

28、修改或新診斷的確定，應(yīng)扼要說明依據(jù)住院時間較久的病人，應(yīng)定期（一般為1個月）作出階段小結(jié)交接班記錄,病程記錄還應(yīng)包括：,特殊檢查應(yīng)列出理由較重要的檢查結(jié)果，要摘錄并分析，必要的處置。主要治療的藥物名稱、劑量、使用時間。住院中發(fā)生的并發(fā)癥、處置、及結(jié)果。診斷的依據(jù)。尊重患者權(quán)益的體現(xiàn),首次病程記錄1,首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者 入院8小時內(nèi)完成。

29、首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計劃等。,,1.病例特點：應(yīng)當(dāng)在對病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。,首次病程記錄2,2.擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷): 根據(jù)病例特點，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對下一步診治措施進(jìn)行分析。,,3.診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排。單純外（燒）傷

30、、骨折，有病理結(jié)果、生理妊娠及同病1年內(nèi)再次入院者，可免寫鑒別診斷。必須由執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫。按照段落格式書寫。,日常病程記錄1,日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。也可以由實習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫的，須有執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核、簽字。 書寫日常病程記錄時，首先標(biāo)明記錄時間，另起一行記錄具體內(nèi)容。,,對病危患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘

31、。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。,日常病程記錄2,日常病程記錄內(nèi)容病情的變化：主要癥狀和體征的變化，新的癥狀和體征，患者的反映，對治療效果和反應(yīng)的觀察，飲食、睡眠、情緒等一般情況。對重要化驗、特殊檢查、病理結(jié)果的記錄和分析。,,有關(guān)病史的補(bǔ)充資料。診療操作等情況記錄。重要醫(yī)囑更改，特別是抗生素使用、停止、更改等病程記錄，記錄應(yīng)注明理由、用法和劑量。家屬及有關(guān)人員的反映和要求等

32、。,上級醫(yī)師查房記錄1,上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。,,主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等。,,主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。,上級醫(yī)師查房記錄2,科主任或具有副主任

33、醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。,,每周必須有一次副高以上醫(yī)師（或科主任）查房。術(shù)前須有主刀查房記錄（急診手術(shù)，術(shù)前準(zhǔn)備門診完成且由主刀接診、入院24h內(nèi)手術(shù)可不要求）術(shù)后48小時內(nèi)主刀醫(yī)師必須查房一次。,診療知情同意記錄1,診療知情同意記錄主要是指非手術(shù)病人自入院當(dāng)天后的72小時內(nèi)，經(jīng)管醫(yī)師必須與患者進(jìn)行一次病情、診療措施的告知同意談話， 并以書面的形式記

34、錄在病程錄中。,,記錄內(nèi)容包括：患者院后的主要病情、重要的體格檢查結(jié)果、輔助檢查結(jié)果、診斷、已采取的醫(yī)療措施、進(jìn)一步的診療措施、醫(yī)療風(fēng)險、并發(fā)癥及預(yù)后、患者本人或家屬應(yīng)注意的事項、患者簽名、醫(yī)師簽名、談話日期等。,診療知情同意記錄2,在實際工作中，發(fā)生下列等情況，如醫(yī)生對患者的診斷、治療方案有修改，患者病情發(fā)生突然變化，特殊用藥，嚴(yán)重的藥物毒副反應(yīng)時，可根據(jù)醫(yī)療需要進(jìn)行知情同意談話、記錄?？剖覍D(zhuǎn)入的患者（或患方），在轉(zhuǎn)入后72小時內(nèi)

35、，應(yīng)再作一次診療知情同意談話記錄。,疑難病例討論記錄,疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。,,內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。應(yīng)有主持人/記錄者雙簽名。,交(接)班記錄,交(接)班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進(jìn)行簡要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)當(dāng)

36、在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成。,,交（接）班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫(yī)師簽名等。在橫格居中位置標(biāo)明“交班記錄”或“接班記錄”。,轉(zhuǎn)科記錄1,轉(zhuǎn)入記錄患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。

37、,,轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）。轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成。,轉(zhuǎn)科記錄2,轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項或轉(zhuǎn)入診療計劃、醫(yī)師簽名等。,階段小結(jié),階段小結(jié)是指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者

38、姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。,,交(接)班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。在橫格居中位置標(biāo)明“階段小結(jié)”小標(biāo)題。,搶救記錄,搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記，并加以注明。,,內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。記錄搶救時間應(yīng)當(dāng)具

39、體到分鐘。,有創(chuàng)診療操作記錄,有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫。,,內(nèi)容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。,會診記錄1,會診記錄(含會診意見)是指緩者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。會診記錄應(yīng)另

40、頁書寫。,,內(nèi)容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應(yīng)當(dāng)簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。,會診記錄2,常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后24小時內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。,,會診記錄內(nèi)容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。申請會診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。,

41、會診記錄3,急、危患者的會診應(yīng)在會診單左上角注明“急”字樣，并注明送出的時間（應(yīng)具體到分鐘）?；螂娫捳埣睍\但必須補(bǔ)寫會診申請單。,,注意事項：醫(yī)囑中有會診記錄。病程記錄中有會診結(jié)果意見的記錄。外院會診須由醫(yī)務(wù)科同意蓋章。本院醫(yī)師到外院會診須到醫(yī)務(wù)科登記，否則一切后果自負(fù)。,術(shù)前小結(jié),術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記

42、錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。在病程橫行適中位置標(biāo)明“術(shù)前小結(jié)”。,術(shù)前討論記錄,術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所作的討論。,,討論內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者的簽名等。,麻醉術(shù)前訪視記錄,麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實施前，由麻醉醫(yī)

43、師對患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險評估的記錄。麻醉術(shù)前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。,,內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。麻醉術(shù)前訪視記錄暫時由麻醉會診意見代替。,麻醉記錄,麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫。,,內(nèi)容包括患者一般情況、

44、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項操作開始及結(jié)束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等。,手術(shù)記錄,手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄。應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名。,,手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括一般項目（患者姓名、性別、科別、病房、床

45、位號、住院病歷號或病案號）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。,手術(shù)安全核查記錄,手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險、手術(shù)使用物品清點等內(nèi)容進(jìn)行核對的記錄，,,輸血的病人還應(yīng)對血型、用血量進(jìn)行核對。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對、確認(rèn)并簽字。,,內(nèi)容

46、包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。,術(shù)后首次病程記錄,術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項等。,,術(shù)后首次病程記錄與術(shù)后談話可以合并。術(shù)后首次病程記錄另起一頁。,麻醉術(shù)后訪視記錄,麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實施后，由

47、麻醉醫(yī)師對術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視的記錄。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。,手術(shù)清點記錄,手術(shù)清點記錄是指巡回護(hù)士對手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄。應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時完成。手術(shù)清點記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫。,,內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。,出院記錄,出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間

48、診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、輔助檢查、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。出院醫(yī)囑 門診隨訪、定期復(fù)查,死亡記錄,死亡記錄指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

49、,死亡病例討論記錄,死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。,,內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等。,手術(shù)同意書,手術(shù)知情同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險、患者

50、簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。,,由于診斷未明、手術(shù)方案未定、基礎(chǔ)疾病未控制等原因使入院后手術(shù)準(zhǔn)備時間超過5天，須行知情談話。入院不擬手術(shù)的，須有72h內(nèi)知情談話。四類手術(shù)、毀損性手術(shù)以及重大、特類、新開展的手術(shù)應(yīng)另填寫手術(shù)審批單，報院部審批。,三、病歷書寫注意事項,4、要特別注意對危急患者的緊急救治程序及規(guī)定,三、病歷書寫注意事項,2009年12月18日，北京市朝陽區(qū)人民法院對備受關(guān)注的“拒絕手術(shù)簽字致孕婦死亡”案作出一審判

51、決，法院認(rèn)定首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院的醫(yī)療行為與患者死亡的后果沒有因果關(guān)系，因此不構(gòu)成侵權(quán)，駁回孕婦家屬的訴訟請求；但考慮到本案實際情況，由朝陽醫(yī)院向原告支付10萬元的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。,,要特別注意對危急患者的緊急救治程序及規(guī)定《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第二十四條： 對急?；颊?，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)采取緊急措施進(jìn)行診治；不得拒絕急救處置。,,《侵權(quán)責(zé)任法》第五十六條：因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)

52、人批準(zhǔn)，可以立即實施相應(yīng)的醫(yī)療措施。 《病歷書寫基本規(guī)范》“為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字”。,,備注：在患者或近親屬明確表示拒絕或猶豫的情況下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)無權(quán)擅自實施救治，法律認(rèn)可消極安樂死,麻醉同意書,麻醉知情同意書是指麻醉前,麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學(xué)文書。,,內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)

53、方式、擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及可能對麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風(fēng)險、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。,輸血治療知情同意書,輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。輸血治療知情同意書內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險及可能產(chǎn)生的不良后果、患

54、者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。,特殊檢查、特殊治療同意書1,特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。,,多次有創(chuàng)等操作的，原則上做一次談一次（有記錄有簽字特別說明患者統(tǒng)一做多次的除外）。,特殊檢查、特殊治療同意書2,特殊檢查、特殊治療是

55、指具有下列情形之一的診斷、治療活動： (1)有一定危險性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療。,,(2)由于患者體質(zhì)特殊或者病情危篤,可能對患者 產(chǎn)生不良后果的危險的檢查和治療。 (3)臨床試驗性檢查和治療。 (4)可能對患者造成較大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查和治療。,病危（重）通知書,病危（重）通知書是指因患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。,,內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目

56、前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。,告知書、授權(quán)書,醫(yī)務(wù)人員必須履行向患者告知病情的義務(wù)，讓患者自己選擇確定作為患者病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險等被告知者，并簽署各項醫(yī)療活動同意書。對入院每個清醒患者都應(yīng)進(jìn)行病情告知，由患者本人或其所授權(quán)者簽署各種醫(yī)療文書。,,授權(quán)書上可授權(quán)多個被授權(quán)人。不具備完全民事行為能力的兒童、精神病患者；因病無法授權(quán)如昏迷患者，可以不寫告知書授權(quán)

57、書。。,,患者文盲不會寫字，可由近親屬或醫(yī)務(wù)人員代簽名在告知書上，并由患者按紅色手印方可生效。被授權(quán)人僅限于相關(guān)法規(guī)所規(guī)定的近親屬、代理人或關(guān)系人,醫(yī)囑1,醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護(hù)士簽名。,,臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行

58、時間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。,醫(yī)囑2,醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個內(nèi)容，并注明下達(dá)時間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。,,需要取消時，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急危患者需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實補(bǔ)記醫(yī)囑。,輔助檢查報告單,輔助檢查報告單是指患者住院期間所做各項檢驗、檢查結(jié)果的記錄。內(nèi)容