病歷書寫規(guī)范2016

1、《病歷書寫基本規(guī)范》,2016,為什么要辦病歷書寫規(guī)范培訓班？,依法行醫(yī)、制度規(guī)范行為。病歷書寫規(guī)范不斷修改、完善。醫(yī)師來自全國各省市，掌握規(guī)范不同。要統(tǒng)一在國家衛(wèi)計委和廣東省的規(guī)范內我院醫(yī)師大部分是青年醫(yī)師。多次病歷檢查差錯較多，且廣泛。,要 求,把應知應會的記下來。把記下來的做出來。把做出來的寫下來。,,掌握采集的方法和對特殊病人詢問病史應注意的事項熟悉各類病史書寫的內容和書寫規(guī)范,病歷,1.指醫(yī)務人員在診療工作中

2、形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷,,2,病歷是醫(yī)務人員對通過問診、查體、實驗室及器械檢查、診斷與鑒別診斷、治療、護理等全部醫(yī)療活動收集的資料，進行分析、歸納、整理形成的臨床醫(yī)療工作的全面記錄,病歷,它反映了疾病發(fā)生、發(fā)展、轉歸和診療情況的全過程，是臨床醫(yī)師進行正確診斷、抉擇治療和制定預防措施的科學依據(jù),,反映醫(yī)院管理、醫(yī)療質量和業(yè)務水平，醫(yī)、教、研和信息管理的基本資料，保險、糾紛及法律文書

3、，醫(yī)療服務質量評價,,病歷是具有法律效力的醫(yī)療文件，是涉及醫(yī)療糾紛和訴訟的重要依據(jù)落實書寫者的責任、反映患者的知情權和選擇權、病歷內容的真實完整和連續(xù)性、相關證據(jù)的收集等等,相關文件如何定義病歷？,衛(wèi)生部信息化工作領導小組辦公室2009年7月份發(fā)布的《基于健康檔案的區(qū)域衛(wèi)生信息平臺建設指南》規(guī)定病歷是醫(yī)療機構在特定時間，對門診、住院患者臨床診斷治療過程的系統(tǒng)、規(guī)范記錄。,一、 基本要求,,基本規(guī)則和要求,（一）內容真實，書寫及

4、時（二）格式規(guī)范，項目完整（三）表述準確，用詞恰當,,（四）字跡工整，簽名清晰（五）審閱嚴格，修改規(guī)范（六）法律意識，尊重權利,門（急）診病歷書寫內容及要求,門（急）診病歷記錄應當由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。 主要增加了急診留觀記錄 （舊版文件稱：留觀期間的觀察記錄）,,重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。門（急）診搶救記錄書寫內容及要求按照住院病歷搶救記

5、錄書寫內容及要求執(zhí)行。,門（急）診病歷組成，首頁內容,門（急）診病歷內容包括門（急）診病歷首頁（門（急）診手冊封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料等。,,門（急）診病歷首頁內容應當包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。門診手冊封面內容應當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。,初診病歷記錄和復診病歷記錄,初診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間

6、、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。,?,,復診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。,住院病歷,病歷書寫應當客觀、真實、準確、完整、規(guī)范新病人：24h內完成“入院記錄”（并盡可能在次日 晨主治查房前完成）危重病人:搶救病人結束后6小時內據(jù)實補記，并注明搶救完

7、成時間和補記時間 詳細記錄生命狀態(tài)、搶救過程、知情同意,,各項記錄應注明年、月、日，急診、搶救等記錄應注明至時、分，采用24h制和 國際記錄方式。如2014年2月6日下午3點8分，可寫成2014- 02 - 06. 15: 08,病歷書寫基本要求2,病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。病歷書寫應規(guī)范使用醫(yī)學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。,病歷

8、書寫基本要求3,病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。,,,正確修改例：......注意有無 潰瘍 出血...…錯誤修改例：......注意有無■■ 出血...…,,,,,常見問題舉例：錯字、別字、漏字、標點一“.”到底。字跡潦草、簽名不清楚，無法辨認。不規(guī)范縮寫：慢扁、化扁、雙老白、風心二狹、前肥。,,患者姓

9、名應當尊重，不得隨意、擅自更改，否則會引發(fā)不必要的糾紛和麻煩：相關的醫(yī)學法律文件、證明等的法律效力侵犯患者姓名權糾紛,,閻 → 閆（閆的簡寫）淤血→誤寫“瘀血”其他→誤寫“其它”足拇趾→誤寫“足母趾”縱隔→誤寫“縱膈”,,上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。一頁改動超過3處或者一處字數(shù)超過5個以上則重新書寫。,病歷書寫基本要求4,病歷應當按照規(guī)定的內容書寫，并由相應醫(yī)務人員簽名。實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人

10、員書寫的病歷，應當經過本醫(yī)療機構注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。,,進修醫(yī)務人員由醫(yī)療機構根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后書寫病歷。病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。,病歷書寫基本要求5,對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應當由患者本人簽署知情同意書。 患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字；,,患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字； 為搶救患者，在法定代理人或被授權

11、人無法及時簽 字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人簽字。,病歷書寫基本要求6,因實施保護性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄。 患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。,,無民事行為能力的患者如未成年、精神病人、昏迷者等，遵照自動授權原則。,住院病歷書寫內容及要求,住院病歷內容,住院病歷內容包括住院病案首頁、入

12、院記錄、病程記錄、手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、（心、肺、肝、腎、電解質、血糖、血脂等）體溫單、醫(yī)學影像檢查資料、病理資料13項。,入院記錄的要求及內容,入院記錄是指患者入院后，由經治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄?？煞譃槿朐河涗洝⒃俅位蚨啻稳朐河涗?、24小時內入出院記錄、24小時內入院死亡記錄。,,入院記錄

13、、再次或多次入院記錄應當于患者入院后24小時內完成；24小時內入出院記錄應當于患者出院后24小時內完成，24小時內入院死亡記錄應當于患者死亡后24小時內完成。,入院記錄（一般情況）,患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時間、記錄時間、病史陳述者。,住院病歷,（一）一般項目 （general data）：（二）主訴（chief complaints,CC）（三）現(xiàn)病史（history of presen

14、t illness, HPI） （四）過去史(past history，PH） 系統(tǒng)回顧（review of system， ROS）,,（五）個人史（personal history，PH）（六）婚姻史（marital history ,）（七）月經史(menstrual history) 生育史（childbearing history ,）（七）家族史（family

15、 history,FH）,,體格檢查（?？魄闆r）實驗室及器械檢查病歷摘要診斷初步診斷入院診斷出院診斷,主訴（Chief complaints,CC）,主訴是指促使患者就診的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時間。 記錄應簡明扼要，字數(shù)一般不超過20個字。原則上不能用診斷或檢查結果來代替主訴； 若有幾個癥狀，須按發(fā)生的先后順序排列。如用體征代主訴，而現(xiàn)病史中發(fā)現(xiàn)有癥狀的需扣分。應導入診斷,現(xiàn)病史（history

16、of present illness, HPI）,1.　疾病的發(fā)生：日期、時間、緩急2.　病因及誘因：3.　癥狀特點：部位、性質、時間、程度、加重 與緩解因素4.　病情發(fā)展與演變：主要癥狀的變化，新癥狀的出現(xiàn),現(xiàn)病史（history of present illness, HPI）,5.　伴隨癥狀：重要陰性癥狀也應反映6.　診治經過：病名、藥名、劑量、療程 對患者提供的藥名、診斷和手術名稱需加引號（“ ”）以示區(qū)別7.　病后

17、一般情況變化：8.本次住院需要治療的疾病也要寫入現(xiàn)病史，另起一行寫,主訴：反復上腹部饑餓樣痛4年，嘔咖啡樣物3小時 現(xiàn)病史：該患于4年前，自覺無明顯誘因出現(xiàn)腹痛位于上腹偏右，呈饑餓樣，無放散。,,每次持續(xù)半小時或數(shù)小時不等，時有夜間痛，多可忍耐，進餐后可緩解。于當?shù)蒯t(yī)院經胃鋇餐透視診為“十二指腸球部潰瘍”以“西米替丁”治療2個月（用量不詳）癥狀好轉。,此后，每年秋季上述癥狀再發(fā)，后未經特殊診治，均自服“西米替

18、丁，胃必治”等癥狀緩解。1 天前飲白酒4兩，3小時前自覺胃部不適，頭暈，繼而嘔咖啡樣胃內容物約1000毫升，,,來我院急診就診，經急診內鏡檢查為“十二指腸潰瘍A1期”，靜脈補液，推注“洛賽克”并轉入病房?；颊卟頍o反酸，噯氣，無明顯體重減輕，食欲尚好，睡眠佳，二便正常。,過去史(past history，PH）,1、一般健康情況　　2、曾患疾病，包括傳染病　　3、外傷手術史、外傷史及輸血史　　4、預防接種史　　5、過敏史　

19、 ６、系統(tǒng)回顧,系統(tǒng)回顧（review of system， ROS）,目的：重復詢問（double check）以防遺漏； 全面估計各系統(tǒng)狀態(tài)要熟記,個人史（personal history，PH）,1.　一般生活史料（社會經歷）：出生、 居留、教育、愛好2.　職業(yè)、工作條件3.習慣與嗜好(煙、酒、drug）量、時間4.　冶游史,（婚育史、月經史）,婚育史、月經史：婚姻狀況、結婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。

20、女性患者記錄初潮年齡、行經期天數(shù) 、間隔天數(shù)、末次月經時間（或閉經年齡），月經量、痛經及生育等情況。生育史記錄方式如下： 足月產次數(shù)—早產次數(shù)—流產次數(shù)—現(xiàn)在子女數(shù)月經史記錄方式如下： 初潮年齡 末次月經時間（或絕經年齡）,,經期（天）,月經周期（天）,家族史（family history,FH）,1.　父母、兄弟、

21、姊妹及子女健康情況2.　有否同類疾病、遺傳疾病、傳染病3.家族遺傳傾向的疾病如：高血壓、血液病、哮喘、痛風、糖尿病、癲癇、精神病等。4.如有死亡，應當記錄已故直系親屬的死亡原因。,入院記錄（體格檢查）,體格檢查應當按照系統(tǒng)循序進行書寫。內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），,,腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經系統(tǒng)等。

22、 目前采用表格式填寫 ?？魄闆r應當根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。,入院記錄（輔助檢查）,輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。應分類按檢查時間順序記錄檢查結果，如系在其他醫(yī)療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱及檢查號。,入院記錄（初步診斷1）,初步診斷是指經治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所做出的診斷。如初步診斷為多項時，應當主次分明。待查病例應列出可能性較大的診斷。初步診斷書寫于病歷頁面的左側,,修正診斷是指經治

23、醫(yī)師對患者入院后一段時間的診治、觀察、鑒別，在進一步獲得有關病因、病理、輔助檢查等其他資料后，再經綜合分析所作出的診斷。修正、補充診斷寫在初步診斷的右側，應當有醫(yī)師簽名并注明記錄的日期。書寫入院記錄的醫(yī)師須簽名及注明書寫病歷的日期。,入院記錄（初步診斷2）,疾病診斷填寫要求：本科疾病放在前，其它科疾病放在后；主要疾病放在前，次要疾病放在后；原發(fā)疾病放在前，并發(fā)（繼發(fā)）疾病放在后；急性疾病放在前，慢性疾病放在后；,,損傷中毒性疾

24、病放在前，非此類疾病放在后；傳染性疾病放在前，非傳染性疾病放在后；后遺癥放在前，原發(fā)手術或疾病放在后；危及患者生命的疾病放在前，非嚴重的疾病放在后。,再次或多次入院記錄,再次或多次入院記錄是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機構時書寫的記錄。要求及內容基本同入院記錄。 主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。,,現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關住院診療經過進行小結，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。同

25、病一年內再次入院的，既往史、個人史、家族史可省略。,24小時內入出院記錄,患者入院不足24小時出院的，可以書寫24小時內入出院記錄（代入院記錄、出院記錄）。內容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。,,入院8小時內無需書寫首次病程錄。對已經書寫入院記錄的，應按出院記錄格式要求書寫。,24小時內入院死亡記錄,患者入院不足24小時死亡的，可以書寫

26、24小時內入院死亡記錄（代入院記錄、死亡記錄） 。內容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過（搶救經過）、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。,,但首次病程錄、搶救記錄、死亡病例討論記錄仍需書寫。,病程記錄,病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄。內容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療

27、措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。,病情的變化，如病人的自覺癥狀、新出的體征和并發(fā)癥等思想情緒狀態(tài)、飲食和睡眠情況,日常病程記錄內容（1）,,上級醫(yī)師提出的診療意見。病人入院第二天應該有主治醫(yī)師或以上的查房記錄，一周內應該有主任/副主任查房記錄。實驗室檢查和特殊檢查結果的分析,重要醫(yī)囑的更改及理由各種操作的記錄特殊治療各科會診記錄病例討論意見（另有專頁記錄）,（2）,日常病程記錄內容,,對原診斷的

28、修改或新診斷的確定，應扼要說明依據(jù)住院時間較久的病人，應定期（一般為1個月）作出階段小結交接班記錄,病程記錄還應包括：,特殊檢查應列出理由較重要的檢查結果，要摘錄并分析，必要的處置。主要治療的藥物名稱、劑量、使用時間。住院中發(fā)生的并發(fā)癥、處置、及結果。診斷的依據(jù)。尊重患者權益的體現(xiàn),首次病程記錄1,首次病程記錄是指患者入院后由經治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應當在患者 入院8小時內完成。

29、首次病程記錄的內容包括病例特點、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計劃等。,,1.病例特點：應當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。,首次病程記錄2,2.擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷): 根據(jù)病例特點，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步診治措施進行分析。,,3.診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排。單純外（燒）傷

30、、骨折，有病理結果、生理妊娠及同病1年內再次入院者，可免寫鑒別診斷。必須由執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫。按照段落格式書寫。,日常病程記錄1,日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經常性、連續(xù)性記錄。也可以由實習醫(yī)務人員或試用期醫(yī)務人員書寫，但應有經治醫(yī)師簽名。非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫的，須有執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核、簽字。 書寫日常病程記錄時，首先標明記錄時間，另起一行記錄具體內容。,,對病?；颊邞敻鶕?jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘

31、。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。,日常病程記錄2,日常病程記錄內容病情的變化：主要癥狀和體征的變化，新的癥狀和體征，患者的反映，對治療效果和反應的觀察，飲食、睡眠、情緒等一般情況。對重要化驗、特殊檢查、病理結果的記錄和分析。,,有關病史的補充資料。診療操作等情況記錄。重要醫(yī)囑更改，特別是抗生素使用、停止、更改等病程記錄，記錄應注明理由、用法和劑量。家屬及有關人員的反映和要求等

32、。,上級醫(yī)師查房記錄1,上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。,,主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院48小時內完成。內容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等。,,主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，內容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、對病情的分析和診療意見等。,上級醫(yī)師查房記錄2,科主任或具有副主任

33、醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格醫(yī)師查房的記錄，內容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、對病情的分析和診療意見等。,,每周必須有一次副高以上醫(yī)師（或科主任）查房。術前須有主刀查房記錄（急診手術，術前準備門診完成且由主刀接診、入院24h內手術可不要求）術后48小時內主刀醫(yī)師必須查房一次。,診療知情同意記錄1,診療知情同意記錄主要是指非手術病人自入院當天后的72小時內，經管醫(yī)師必須與患者進行一次病情、診療措施的告知同意談話， 并以書面的形式記

34、錄在病程錄中。,,記錄內容包括：患者院后的主要病情、重要的體格檢查結果、輔助檢查結果、診斷、已采取的醫(yī)療措施、進一步的診療措施、醫(yī)療風險、并發(fā)癥及預后、患者本人或家屬應注意的事項、患者簽名、醫(yī)師簽名、談話日期等。,診療知情同意記錄2,在實際工作中，發(fā)生下列等情況，如醫(yī)生對患者的診斷、治療方案有修改，患者病情發(fā)生突然變化，特殊用藥，嚴重的藥物毒副反應時，可根據(jù)醫(yī)療需要進行知情同意談話、記錄。科室對轉入的患者（或患方），在轉入后72小時內

35、，應再作一次診療知情同意談話記錄。,疑難病例討論記錄,疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術任職資格的醫(yī)師主持、召集有關醫(yī)務人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。,,內容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結意見等。應有主持人/記錄者雙簽名。,交(接)班記錄,交(接)班記錄是指患者經治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結的記錄。交班記錄應當

36、在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應當由接班醫(yī)師于接班后24小時內完成。,,交（接）班記錄的內容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫(yī)師簽名等。在橫格居中位置標明“交班記錄”或“接班記錄”。,轉科記錄1,轉入記錄患者住院期間需要轉科時，經轉入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉出科室和轉入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉出記錄和轉入記錄。

37、,,轉出記錄由轉出科室醫(yī)師在患者轉出科室前書寫完成（緊急情況除外）。轉入記錄由轉入科室醫(yī)師于患者轉入后24小時內完成。,轉科記錄2,轉科記錄內容包括入院日期、轉出或轉入日期，轉出、轉入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、轉科目的及注意事項或轉入診療計劃、醫(yī)師簽名等。,階段小結,階段小結是指患者住院時間較長，由經治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結。階段小結的內容包括入院日期、小結日期，患者

38、姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。,,交(接)班記錄、轉科記錄可代替階段小結。在橫格居中位置標明“階段小結”小標題。,搶救記錄,搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后6小時內據(jù)實補記，并加以注明。,,內容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術職稱等。記錄搶救時間應當具

39、體到分鐘。,有創(chuàng)診療操作記錄,有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應當在操作完成后即刻書寫。,,內容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應，術后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。,會診記錄1,會診記錄(含會診意見)是指緩者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機構協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。會診記錄應另

40、頁書寫。,,內容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應當簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。,會診記錄2,常規(guī)會診意見記錄應當由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后24小時內完成，急會診時會診醫(yī)師應當在會診申請發(fā)出后10分鐘內到場，并在會診結束后即刻完成會診記錄。,,會診記錄內容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。申請會診醫(yī)師應在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。,

41、會診記錄3,急、危患者的會診應在會診單左上角注明“急”字樣，并注明送出的時間（應具體到分鐘）?；螂娫捳埣睍\但必須補寫會診申請單。,,注意事項：醫(yī)囑中有會診記錄。病程記錄中有會診結果意見的記錄。外院會診須由醫(yī)務科同意蓋章。本院醫(yī)師到外院會診須到醫(yī)務科登記，否則一切后果自負。,術前小結,術前小結是指在患者手術前，由經治醫(yī)師對患者病情所作的總結。內容包括簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記

42、錄手術者術前查看患者相關情況等。在病程橫行適中位置標明“術前小結”。,術前討論記錄,術前討論記錄是指因患者病情較重或手術難度較大，手術前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術方式和術中可能出現(xiàn)的問題及應對措施所作的討論。,,討論內容包括術前準備情況、手術指征、手術方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、討論日期、記錄者的簽名等。,麻醉術前訪視記錄,麻醉術前訪視記錄是指在麻醉實施前，由麻醉醫(yī)

43、師對患者擬施麻醉進行風險評估的記錄。麻醉術前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。,,內容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關的輔助檢查結果、擬行手術方式、擬行麻醉方式、麻醉適應證及麻醉中需注意的問題、術前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。麻醉術前訪視記錄暫時由麻醉會診意見代替。,麻醉記錄,麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經過及處理措施的記錄。麻醉記錄應當另頁書寫。,,內容包括患者一般情況、

44、術前特殊情況、麻醉前用藥、術前診斷、術中診斷、手術方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導及各項操作開始及結束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等。,手術記錄,手術記錄是指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經過、術中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄。應當在術后24小時內完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。,,手術記錄應當另頁書寫，內容包括一般項目（患者姓名、性別、科別、病房、床

45、位號、住院病歷號或病案號）、手術日期、術前診斷、術中診斷、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術經過、術中出現(xiàn)的情況及處理等。,手術安全核查記錄,手術安全核查記錄是指由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術部位、手術方式、麻醉及手術風險、手術使用物品清點等內容進行核對的記錄，,,輸血的病人還應對血型、用血量進行核對。應有手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對、確認并簽字。,,內容

46、包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術日期、手術名稱、術中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對、巡回護士和手術器械護士簽名等。,術后首次病程記錄,術后首次病程記錄是指參加手術的醫(yī)師在患者術后即時完成的病程記錄。內容包括手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經過、術后處理措施、術后應當特別注意觀察的事項等。,,術后首次病程記錄與術后談話可以合并。術后首次病程記錄另起一頁。,麻醉術后訪視記錄,麻醉術后訪視記錄是指麻醉實施后，由

47、麻醉醫(yī)師對術后患者麻醉恢復情況進行訪視的記錄。麻醉術后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。,手術清點記錄,手術清點記錄是指巡回護士對手術患者術中所用血液、器械、敷料等的記錄。應當在手術結束后即時完成。手術清點記錄應當另頁書寫。,,內容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復情況、清醒時間、術后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應詳細記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。,出院記錄,出院記錄是指經治醫(yī)師對患者此次住院期間

48、診療情況的總結，應當在患者出院后24小時內完成。內容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經過、輔助檢查、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。出院醫(yī)囑 門診隨訪、定期復查,死亡記錄,死亡記錄指經治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經過的記錄，應當在患者死亡后24小時內完成。內容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經過（重點記錄病情演變、搶救經過）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應當具體到分鐘。

49、,死亡病例討論記錄,死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。,,內容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、記錄者的簽名等。,手術同意書,手術知情同意書是指手術前，經治醫(yī)師向患者告知擬施手術的相關情況，并由患者簽署是否同意手術的醫(yī)學文書。內容包括術前診斷、手術名稱、術中或術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術風險、患者

50、簽署意見并簽名、經治醫(yī)師和術者簽名等。,,由于診斷未明、手術方案未定、基礎疾病未控制等原因使入院后手術準備時間超過5天，須行知情談話。入院不擬手術的，須有72h內知情談話。四類手術、毀損性手術以及重大、特類、新開展的手術應另填寫手術審批單，報院部審批。,三、病歷書寫注意事項,4、要特別注意對危急患者的緊急救治程序及規(guī)定,三、病歷書寫注意事項,2009年12月18日，北京市朝陽區(qū)人民法院對備受關注的“拒絕手術簽字致孕婦死亡”案作出一審判

51、決，法院認定首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院的醫(yī)療行為與患者死亡的后果沒有因果關系，因此不構成侵權，駁回孕婦家屬的訴訟請求；但考慮到本案實際情況，由朝陽醫(yī)院向原告支付10萬元的經濟補償。,,要特別注意對危急患者的緊急救治程序及規(guī)定《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第二十四條： 對急?；颊?，醫(yī)師應當采取緊急措施進行診治；不得拒絕急救處置。,,《侵權責任法》第五十六條：因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經醫(yī)療機構負責人或者授權的負責

52、人批準，可以立即實施相應的醫(yī)療措施。 《病歷書寫基本規(guī)范》“為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人簽字”。,,備注：在患者或近親屬明確表示拒絕或猶豫的情況下，醫(yī)療機構無權擅自實施救治，法律認可消極安樂死,麻醉同意書,麻醉知情同意書是指麻醉前,麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學文書。,,內容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術前診斷、擬行手術

53、方式、擬行麻醉方式，患者基礎疾病及可能對麻醉產生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風險、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。,輸血治療知情同意書,輸血治療知情同意書是指輸血前，經治醫(yī)師向患者告知輸血的相關情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學文書。輸血治療知情同意書內容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關檢查結果、輸血風險及可能產生的不良后果、患

54、者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。,特殊檢查、特殊治療同意書1,特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學文書。內容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。,,多次有創(chuàng)等操作的，原則上做一次談一次（有記錄有簽字特別說明患者統(tǒng)一做多次的除外）。,特殊檢查、特殊治療同意書2,特殊檢查、特殊治療是

55、指具有下列情形之一的診斷、治療活動： (1)有一定危險性，可能產生不良后果的檢查和治療。,,(2)由于患者體質特殊或者病情危篤,可能對患者 產生不良后果的危險的檢查和治療。 (3)臨床試驗性檢查和治療。 (4)可能對患者造成較大的經濟負擔的檢查和治療。,病危（重）通知書,病危（重）通知書是指因患者病情危、重時，由經治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。,,內容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目

56、前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。,告知書、授權書,醫(yī)務人員必須履行向患者告知病情的義務，讓患者自己選擇確定作為患者病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風險等被告知者，并簽署各項醫(yī)療活動同意書。對入院每個清醒患者都應進行病情告知，由患者本人或其所授權者簽署各種醫(yī)療文書。,,授權書上可授權多個被授權人。不具備完全民事行為能力的兒童、精神病患者；因病無法授權如昏迷患者，可以不寫告知書授權

57、書。。,,患者文盲不會寫字，可由近親屬或醫(yī)務人員代簽名在告知書上，并由患者按紅色手印方可生效。被授權人僅限于相關法規(guī)所規(guī)定的近親屬、代理人或關系人,醫(yī)囑1,醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指令。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。長期醫(yī)囑單內容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名。,,臨時醫(yī)囑單內容包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行

58、時間、執(zhí)行護士簽名等。,醫(yī)囑2,醫(yī)囑內容及起始、停止時間應當由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內容應當準確、清楚，每項醫(yī)囑應當只包含一個內容，并注明下達時間，應當具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。,,需要取消時，應當使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名。一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_口頭醫(yī)囑時，護士應當復誦一遍。搶救結束后，醫(yī)師應當即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。,輔助檢查報告單,輔助檢查報告單是指患者住院期間所做各項檢驗、檢查結果的記錄。內容