病歷書寫規(guī)范格式

1、病歷書寫規(guī)范培訓,格式部分,,內(nèi)容要真實格式要規(guī)范描述要精煉，用詞要恰當書寫要全面，不可遺漏字跡要清晰，簽名要清楚,病歷書寫的基本規(guī)則及要求,1 病歷應當使用藍黑墨水、碳素墨水書寫，需復寫的資料可用藍或黑色圓珠筆書寫。如門診病歷、出院小結(jié)、影像報告等。同一份病歷用同一色墨水書寫。,2 病歷書寫過程中若出現(xiàn)錯字、錯句，應在錯字、錯句上用雙橫線標示，不得采用刀刮、膠粘、涂黑、剪貼等方法抹去原來的字跡。,3 實習醫(yī)師、畢業(yè)后第一年住院

2、醫(yī)師書寫的住院病歷，經(jīng)本院上級醫(yī)師（主治或高年資的住院醫(yī)師）補充修改、確認并簽字以示負責,,4 實習醫(yī)務人員（含無執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的研究生）、試用期醫(yī)務人員（畢業(yè)后第一年）書寫的病歷（含病程錄），應當經(jīng)過在本醫(yī)療機構合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務人員（主治或高年資的住院醫(yī)師）審閱、修改并簽名。修改、簽名一律用紅筆，并注明修改的日期。如2003-01-02 范曉娜/李明,實習醫(yī)務人員用鋼筆書寫的大病歷及病程錄必須及時請上級醫(yī)師修改后簽名,交科教科檢查.我院

3、要求實習醫(yī)師不能書寫電子版入院病歷或入院記錄及首程。未取得醫(yī)師資格的研究生可書寫入院病歷，但不可書寫入院記錄和首程。,5 住院病歷、入院記錄應在患者入院后24小時內(nèi)完成。危、急患者的病歷應及時完成，因搶救未能及時書寫病歷的，應在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)補記，并注明搶救完成時間和補記時間。,,首次病程在入院8小時內(nèi)完成，手術記錄和術后病程錄及時完成術前小結(jié)在手術前完成，未及時回來的化驗結(jié)果在出院前，手工及時填寫完成輸血知情同意書中檢查在

4、出院前也應及時填寫完成,6 病歷書寫應當使用中文（疾病診斷及藥物名稱，特別在主訴中）和醫(yī)學術語。無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱、手術方式、藥物既往名稱、可以使用外文。患者述及的所患疾病名稱和手術名稱應加引號,,7 疾病診斷、手術、各種治療操作的名稱書寫應符合國際疾病分類（ICD-10、ICD-9-CM-3）的規(guī)范要求。(前綴、后綴） 8 各種表格欄內(nèi)必須按項填寫，無內(nèi)容者劃“—”。,9 各項記錄應注明年、月、日，急診、搶救等記錄

5、應注明至時、分，采用24小時制和國際記錄方式。如2003-01-26，15：08 10各項記錄結(jié)束時，應用正體字簽署本人全名，字跡應清晰易辯。,,11 凡藥物過敏者，應在病歷中用紅筆注明過敏藥物的名稱（電子病歷除外） 保證入院過敏史的記錄與護理記錄單和首頁的一致性,12 對按照有關規(guī)定須取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動（如特殊檢查、治療、手術等）應當由患者本人簽署同意書。進修醫(yī)師、研究生書寫的所有知情同意書必須有本院上

6、級醫(yī)師審核簽子。,,患者本人不能簽署知情同意書者，必須有授權委托書，委托書必須有患者本人（委托人）及被委托人（患者親屬）同時簽字方有效，以及雙方的身份證明。授權委托書及雙方身份證明一并放入病歷中。（昏迷患者和兒童不需授權委托）,13 新系統(tǒng)啟用后，首頁各項必須如實填寫，不可空項，臨床醫(yī)生對首頁負責。 14 各種檢查報告單應分門別類按日期順序呈疊瓦狀粘貼整齊。,,檢查結(jié)果異常內(nèi)容應及時向上級醫(yī)師匯報并處理、記錄,同時發(fā)現(xiàn)乙肝病毒標志

7、陽性、丙肝抗體陽性、梅毒、愛滋病抗體陽性應及時報傳染病卡及開體液、血液隔離醫(yī)囑。,實習/住院醫(yī)師應做好此項工作,輸血單應單獨粘貼血、尿、便常規(guī)單獨粘貼其他血化驗報告單一起粘貼應標明檢查時間、檢查項目、檢查結(jié)果異常（也可統(tǒng)一不填寫）出院前核查化驗單是否歸入病歷，是否放置錯誤。如未做檢查，及時取消醫(yī)囑,住院病歷,姓名： 職業(yè)： 性別：

8、 工作單位： 年齡： 住址： 婚姻： 供史者： 出生地： 入院日期： 民族： 記錄日期：,,主訴現(xiàn)病史：應親自采集病史記錄，認真檢查以免出現(xiàn)將過去史、過敏史、外傷、手術

9、史拷貝入現(xiàn)病史中的錯誤。既往史 平素健康狀況、傳染病病史、外傷史、手術史、輸血史、藥物和食物過敏史。,,傳染病病史、外傷史、手術史不應與系統(tǒng)回顧重復，外科病歷手術史應詳細詢問記錄，何年何月因何病在何院行何種手術，術后恢復情況。同時體格檢查中應注意皮膚疤痕的檢查,,系統(tǒng)回顧：呼吸系統(tǒng)：循環(huán)系統(tǒng)：消化系統(tǒng)：泌尿系統(tǒng)：內(nèi)分泌與代謝系統(tǒng)：造血系統(tǒng)：肌肉骨關節(jié)系統(tǒng)：神經(jīng)系統(tǒng)：,,個人史： 婚姻史 月經(jīng)史：

10、 生育史： 家族史：,體格檢查,陽性體征應詳細檢查及記錄。入院時檢查遺漏的陽性體征在入院后經(jīng)再次檢查后確定，應及時在病歷中修正補充。 陽性體征記錄時應在視診、觸診、叩診、聽診中應相互吻合，不能自相矛盾。,,如心房纖顫查體時的體征：心率絕對不齊、第一心音強弱不等、心率大于脈率（脈搏短絀），心界大小在視診、觸診、叩診中應一致（與病程錄中也應一致），貧血的檢查：面容、皮膚、口唇、眼瞼應由記錄，胸腔積液檢查視診、觸診、叩診、聽診

11、應一致。,體格檢查,T R P BP 請勿遺漏填寫或出現(xiàn)負號 一般狀況淋巴結(jié)頭部 眼 耳 鼻,,口腔頸部胸部 胸廓 肺： 視診 觸診 叩診 聽診,,心臟：注意視診、觸診、叩診之間相符合，不能相互矛盾 視診： 觸診： 叩診：心臟相對濁音界用表格表示 聽診：周圍血管征：,,心尖搏動位于左側(cè)第五肋間鎖骨中線內(nèi)1 cm

12、叩診： 右 左 2 II 3 2 III 4.5 3 IV 5.5 V 7左鎖骨中線到前正中線的距離為8CM,,腹部： 視診： 觸診： 叩診：

13、 聽診：肛門與直腸：外生殖器：,,脊柱：四肢：神經(jīng)反射：實驗室及特殊檢查應注明檢查醫(yī)院的名稱、時間、結(jié)果，影像報告應有號碼 病歷摘要應有重點,,初步診斷： 1冠心病;急性前間壁心肌梗死 2高血壓病3級（極高危） 32型糖尿病 醫(yī)師簽名：i,,24小時內(nèi)入出院記錄或24小時內(nèi)入院死亡記錄,,入院不足24小時出院或死亡的患者，可以書寫24小時內(nèi)入出院記錄或

14、24小時內(nèi)入院死亡記錄。 是入院記錄與出院小結(jié)（或死亡記錄）的合寫，仍必須寫首次病程錄及搶救記錄。,24小時內(nèi)入出院記錄,姓名： 職業(yè)： 性別： 工作單位： 年齡： 住址： 婚姻： 供史者： 出生地： 入院時間： 民族： 記錄日期：,,主訴：入院情況（簡要的病史及體檢）：入院診斷：診治經(jīng)過（搶救經(jīng)過

15、）：出院時間,,出院情況出院診斷出院醫(yī)囑醫(yī)師簽名,24小時內(nèi)入院死亡記錄,姓名： 職業(yè)： 性別： 工作單位： 年齡： 住址： 婚姻： 供史者： 出生地： 入院時間： 民族： 記錄日期：,,主訴：入院情況（簡要的病史及體檢）：入院診斷：搶救經(jīng)過：死亡時間：死亡

16、原因：,,死亡診斷：醫(yī)師簽名：24小時內(nèi)死亡者仍需死亡討論。 所有病歷及病程記錄及其它記錄均以段落的格式進行記錄。,再入院記錄,需標明第*次入院記錄 既往史、個人史、家族史可以從略，只補充新的情況，但需注明“參閱前病歷及住院號”。,診斷的書寫格式,1診斷名稱應確切，分清主次，主要疾病在前，次要疾病在后，并發(fā)病列于主病之后，伴發(fā)病排列在最后。 2對一時難以肯定的疾病，可在病名后加“？”。 3以癥狀待診或待查者，

17、應在其下注明一、二個可能性較大的疾病名。,,初步診斷由住院醫(yī)師書寫的入院時的診斷，寫在入院記錄或住院病歷末頁中線的右側(cè)。入院診斷主治醫(yī)師第一次檢查患者所確定的診斷。入院記錄系主治醫(yī)師書寫可直接寫入院診斷。,,主治醫(yī)師如同意初步診斷，用紅筆 簽名加日期。如對初步診斷有更改，主治醫(yī)師用紅筆另寫“入院診斷：1 2 3”并簽名及日期。,,修正診斷：對初步診斷、入院診斷不完善和不符合，上級醫(yī)生應用紅筆修正，寫在住院病歷或入院記錄末頁中線

18、左邊，注明日期；相應日期的病程錄中應記錄修正原因。對于轉(zhuǎn)科患者，只在接收記錄、首頁、出院記錄中書寫，病程錄寫明依據(jù)。,,病程記錄一般一天一次，病情穩(wěn)定的三天一次病程，入院后連記三天病程（包括首程錄），術后連記三天病程（不包括手術當天)；主治醫(yī)師每周至少查房兩次，副主任或主任醫(yī)師每周至少查房一次。對危重患者，每日或隨時記錄（記錄時間）（病重、病?；颊呙咳諔懈敝魅吾t(yī)師以上查房記錄）,,主治醫(yī)師首次查房記錄至少在患者入院后48小時內(nèi)完成．

19、記錄中應記錄病情分析、入院診斷，如一周內(nèi)無法作出診斷，應考慮進行疑難病歷討論。（無，重度缺陷）出院前一天或當天要有一次病程記錄．（出院前病程記錄）,,交接班記錄：交班記錄由交班醫(yī)生在交班前完成，接班醫(yī)生在接班后24小時內(nèi)完成；入院三天內(nèi)可不書寫交班記錄，但接班醫(yī)生在接班后24小時內(nèi)書寫較詳細的病程記錄。,,在一科室住院時間超過30天，應書寫階段小結(jié)，格式同病程記錄。(交接班記錄可作為一次階段小節(jié)）住院超過30天患者，科室應組織大查房

20、一次，并記錄。輸血應有輸血記錄，在輸血后記錄，要求記錄輸血適應癥，具體成分，輸血順序，輸血過程中的情況醫(yī)患溝通記錄應至少入院后和出院前各溝通一次，病情需要，隨時溝通．,手術方面的病歷注意事項,1、三級及四級和特殊手術，術前完成術前討論記錄2、術前談話醫(yī)生與主刀一致，如為一助簽字談話，主刀醫(yī)生在手術知情同意書上審簽3、手術記錄由主刀書寫，術后病程記錄可由主刀或一助書寫,,4、術前認真填寫術前小結(jié)，注意手術指征的填寫5、手術記錄注

21、意分段書寫；術中輸血、出血的記錄；粘貼好標簽6、術后病程連記三天7、入院后，手術后直接轉(zhuǎn)入其他科室的的，應完成術后病程錄、手術記錄、轉(zhuǎn)出記錄（電子模板）的書寫，轉(zhuǎn)入科室需寫轉(zhuǎn)入記錄,同意書,輸白蛋白，需簽輸血知情同意書（非手術科室）有創(chuàng)操作，需知情同意書（包括護理）一般一式兩份，留給患者一份，一份放入病歷中,病歷回收,患者出院后，應及時打印全病歷并簽字。根據(jù)等級醫(yī)院評審要求，患者出院后七個工作日內(nèi)病歷必須到達病案室，請及時上交

22、。,病歷借閱,由本院醫(yī)師書寫借條，寫明所借病歷的住院號，姓名，出院日期，并簽名和日期。憑借條到病案室借閱，并登記。盡可能在借出一周內(nèi)歸還。,病歷復印,患者有權復印病歷資料住院病人，科室應讓患者提供患者本人身份證明，并派專人陪同到病案室復印出院病歷，患者可攜帶本人身份證明到病案室復印病歷,病歷復印,醫(yī)療機構可以為申請人復印或者復制的病歷資料包括：門(急)診病歷、住院病歷或入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學影像檢查資