2016年idsa指南解讀

1、2016年IDSA成人肺炎指南解讀,,目 錄,概述診斷診斷-微生物學(xué)診斷-生物標(biāo)記物和臨床肺感染評分治療VAP經(jīng)驗(yàn)性治療HAP經(jīng)驗(yàn)性治療特定病原體的治療,概述,2016版指南與2005版的主要不同包括：采用建議分級評估、開發(fā)、評價(jià)的分級；系統(tǒng)(GRADE)評估所有可行證據(jù)；在新版指南中，“醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）”是指與機(jī)械通氣無關(guān)的肺炎。因此，HAP和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）屬于兩種不同的類別；不再使用醫(yī)療保健

2、相關(guān)性肺炎（HCAP）的概念；推薦每所醫(yī)院制定抗菌譜以指導(dǎo)醫(yī)療專業(yè)人士優(yōu)化抗生素選擇。,目 錄,概述診斷診斷-微生物學(xué)診斷-生物標(biāo)記物和臨床肺感染評分治療VAP經(jīng)驗(yàn)性治療HAP經(jīng)驗(yàn)性治療特定病原體的治療,診斷,微生物學(xué)建議使用非侵襲性樣本的半定量培養(yǎng)結(jié)果診斷VAP，而非侵襲性樣本的定量培養(yǎng)和非侵襲樣本的定量培養(yǎng)（弱推薦，低級別證據(jù)）對于疑診VAP患者的侵襲性定量培養(yǎng)結(jié)果在診斷閾值以下時(shí)，我們建議應(yīng)撤銷抗生素治療，而

3、非繼續(xù)治療（弱推薦，極低質(zhì)量證據(jù)）,診斷,生物標(biāo)記物和臨床肺感染評分對于疑診HAP/VAP的患者，推薦單獨(dú)使用臨床標(biāo)準(zhǔn)，而不是使用PCT聯(lián)合臨床標(biāo)準(zhǔn)來決定是否開始抗菌藥治療（強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）對于疑診HAP/VAP的患者，推薦單獨(dú)使用臨床標(biāo)準(zhǔn)，而非使用支氣管肺泡灌洗液（BALF）sTREM-1聯(lián)合臨床標(biāo)準(zhǔn)，來決定是否開始抗菌藥治療（強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）對于疑診HAP/VAP的患者，推薦單獨(dú)使用臨床標(biāo)準(zhǔn)，而非使用CRP聯(lián)合臨床

4、標(biāo)準(zhǔn)，來決定是否起始抗菌藥治療（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）對于疑診HAP/VAP的患者，推薦單獨(dú)使用臨床標(biāo)準(zhǔn)，而非使用CPIS聯(lián)合臨床標(biāo)準(zhǔn)，來決定是否開始抗菌藥治療（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）,HAP/VAP感染MDR的高危因素,目 錄,概述診斷診斷-微生物學(xué)診斷-生物標(biāo)記物和臨床肺感染評分治療VAP經(jīng)驗(yàn)性治療HAP經(jīng)驗(yàn)性治療特定病原體的治療,VAP經(jīng)驗(yàn)性治療,對疑診VAP的患者，推薦所有經(jīng)驗(yàn)性治療方案中覆蓋金黃色葡萄球菌、銅綠假單

5、胞菌和其他革蘭氏陰性桿菌（強(qiáng)推薦，低級別證據(jù)）。 建議僅在有以下情況的患者中，對疑診VAP的經(jīng)驗(yàn)性治療可包括抗MRSA藥物：有抗菌藥耐藥高危因素，患者治療病區(qū)＞10-20%金葡菌對甲氧西林耐藥，以及患者所在病區(qū)MRSA流行病學(xué)未知（弱推薦，極低質(zhì)量證據(jù)）。 對于無抗菌藥物耐藥危險(xiǎn)因素的疑診VAP患者，所在ICU分離的金葡菌對甲氧西林耐藥＜10-20%時(shí)，建議包含有抗MSSA活性的藥物（弱推薦，低級別證據(jù)）。,V

6、AP經(jīng)驗(yàn)性治療,如果有需經(jīng)驗(yàn)性治療覆蓋MRSA的指征，推薦萬古霉素或利奈唑胺（強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。當(dāng)經(jīng)驗(yàn)性治療有覆蓋MSSA（非MRSA）的指征時(shí)，推薦治療方案包括哌拉西林/他唑巴坦、頭孢吡肟、左氧氟沙星、亞胺培南或美羅培南（弱推薦，極低質(zhì)量證據(jù)）。苯唑西林、萘夫西林或頭孢唑林已證實(shí)是治療MSSA的首選藥物，但如果上述藥物之一可用時(shí)，這些藥物并非是經(jīng)驗(yàn)性治療所必須的。,VAP經(jīng)驗(yàn)性治療,建議僅在有以下情況的患者中，處方2種不同類

7、型的抗銅綠假單胞抗菌藥物來經(jīng)驗(yàn)性治療疑似VAP的患者：感染耐藥菌危險(xiǎn)因素，患者所在病區(qū)＞10%革蘭氏陰性菌對單藥治療耐藥，以及患者所在ICU無當(dāng)?shù)乜咕幬锩舾新蕯?shù)據(jù)（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。對無耐藥菌危險(xiǎn)因素的疑診VAP患者，所在ICU革蘭氏陰性菌對考慮使用的單藥耐藥率≤10%時(shí)，建議使用一種有抗銅綠假單胞菌活性的藥物經(jīng)驗(yàn)性治療（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）對疑診VAP的患者，如果有其他抗革蘭氏陰性菌的藥物可用時(shí)，建議應(yīng)避免使用氨基糖苷類

8、或粘菌素（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。,VAP經(jīng)驗(yàn)性治療藥物選擇,HAP經(jīng)驗(yàn)性治療,對于經(jīng)驗(yàn)性HAP治療，我們推薦處方有抗金黃色葡萄球菌活性的抗菌藥物（強(qiáng)推薦，極低質(zhì)量證據(jù)）。 對HAP患者的經(jīng)驗(yàn)性治療，當(dāng)有MRSA感染危險(xiǎn)因素，如90天內(nèi)使用過靜脈抗菌藥物，所在病區(qū)甲氧西林耐藥金葡菌＞20%，或MRSA流行病學(xué)未知，或死亡高風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，建議處方一種有抗MRSA活性的抗菌藥物（弱推薦，極低質(zhì)量證據(jù)。）（死亡風(fēng)險(xiǎn)因素包括因HAP和膿毒癥

9、休克需呼吸機(jī)支持）。對于需要經(jīng)驗(yàn)性覆蓋MRSA的HAP患者，推薦使用萬古霉素或利奈唑胺而非其他抗菌藥物（強(qiáng)推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。對于無MRSA感染危險(xiǎn)因素和死亡高風(fēng)險(xiǎn)的HAP患者經(jīng)驗(yàn)性治療，建議處方一種有抗MSSA活性的抗菌藥物。（弱推薦，極低質(zhì)量證據(jù)）。,HAP經(jīng)驗(yàn)性治療,對于經(jīng)驗(yàn)性治療的HAP患者，建議處方有抗銅綠假單胞菌和其他革蘭氏陰性桿菌活性的抗菌藥物（強(qiáng)推薦，極低質(zhì)量證據(jù)）。經(jīng)驗(yàn)性治療的HAP患者，患者銅綠假單胞菌或其他革

10、蘭氏陰性菌感染風(fēng)險(xiǎn)增加（如90天內(nèi)使用過靜脈抗菌藥物）或死亡風(fēng)險(xiǎn)增加時(shí)，建議處方2種不同類型的具有抗銅綠假單胞菌活性的抗菌藥物（弱推薦，極低質(zhì)量證據(jù)）。（死亡危險(xiǎn)因素包括因HAP和膿毒癥休克需機(jī)械通氣）。其他所有經(jīng)驗(yàn)性治療的HAP患者可處方一種具有抗銅綠假單胞菌活性的抗菌藥物。經(jīng)驗(yàn)性治療的HAP患者，不推薦氨基糖苷類單獨(dú)作為抗銅綠假單胞菌藥物（強(qiáng)推薦，極低質(zhì)量證據(jù)）。,HAP經(jīng)驗(yàn)性治療藥物選擇,HAP/VAP特定病原體的治療,1.銅綠

11、假單胞菌感染引起的HAP/VAP應(yīng)使用何種抗菌藥物治療？ 感染銅綠假單胞菌引起的HAP/VAP，推薦基于抗菌藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果選擇抗菌藥物來進(jìn)行特異性（非經(jīng)驗(yàn)性）治療（強(qiáng)推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。感染銅綠假單胞菌的HAP/VAP患者，反對使用氨基糖苷類單藥治療（強(qiáng)推薦，極低質(zhì)量證據(jù)）。2.銅綠假單胞菌感染引起的HAP/VAP應(yīng)使用單藥還是聯(lián)合治療？感染銅綠假單胞菌的HAP/VAP患者在無膿毒癥休克或死亡高風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，以及抗菌藥物

12、敏感性試驗(yàn)結(jié)果已知時(shí)，我們推薦使用對菌株敏感的單一藥物治療，而非聯(lián)合治療（強(qiáng)推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。感染銅綠假單胞菌HAP/VAP的患者，在抗菌藥物敏感性實(shí)驗(yàn)結(jié)果已知的情況下，仍處于膿毒癥休克或死亡高風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，建議聯(lián)合使用2種對菌株敏感的抗菌藥物，而非單藥治療（弱推薦，極低質(zhì)量證據(jù)）。感染銅綠假單胞菌的HAP/VAP患者，反對使用氨基糖苷類單藥治療（強(qiáng)推薦，極低質(zhì)量證據(jù)）。,HAP/VAP特定病原體的治療,由不動(dòng)桿菌引起的HAP/VAP應(yīng)

13、使用何種抗菌藥物治療？不動(dòng)桿菌感染引起的HAP/VAP，如果菌株對這些藥物敏感，建議使用碳青霉烯類或氨芐西林/舒巴坦（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。僅對多粘菌素（粘菌素或多粘菌素B）敏感的不動(dòng)桿菌感染引起的HAP/VAP，推薦靜脈多粘菌素（粘菌素或多粘菌素B）（強(qiáng)推薦，低質(zhì)量證據(jù)），并且，建議輔助吸入粘菌素（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。感染不動(dòng)桿菌屬引起的 HAP/VAP， 若僅對多粘菌素類敏感，不建議輔助使用利福平。（弱推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。

14、感染不動(dòng)桿菌屬引起的 HAP/VAP，建議反對使用替加環(huán)素。（強(qiáng)推薦，低質(zhì)量證據(jù)）,HAP/VAP特定病原體的治療,1.產(chǎn)ESBL革蘭氏陰性桿菌引起的HAP/VAP應(yīng)使用何種抗菌藥物治療？感染產(chǎn)ESBL革蘭氏陰性菌引起的HAP/VAP患者，我們推薦基于藥敏結(jié)果和患者個(gè)體因素選擇抗菌藥物進(jìn)行針對性（非經(jīng)驗(yàn)性）治療（強(qiáng)推薦，極低質(zhì)量證據(jù)）。2.由碳青霉烯類耐藥病原菌引起的HAP/VAP，應(yīng)選用何種抗菌藥物治療？由僅對多粘菌素敏感的碳