腹腔鏡下胰十二指腸切除術(shù)的解剖與臨床研究.pdf

1、本文主要從以下幾個(gè)方面進(jìn)行論述：
　　第一部分胰腺外科手術(shù)入路相關(guān)筋膜及筋膜間隙的解剖研究
　　目的:對(duì)成人固定和新鮮尸體標(biāo)本進(jìn)行解剖學(xué)觀察，觀察胰腺手術(shù)入路的相關(guān)筋膜及筋膜間隙的解剖學(xué)特點(diǎn)，觀察胰腺手術(shù)入路的解剖標(biāo)志及安全外科平面，為臨床開(kāi)展此入路的胰腺手術(shù)提供解剖學(xué)基礎(chǔ)依據(jù)。
　　方法:選取10具甲醛固定的完整成人尸體標(biāo)本，由南方醫(yī)科大學(xué)解剖學(xué)教研室提供，其中男6例，女4例。標(biāo)本預(yù)先經(jīng)股動(dòng)脈灌注紅色乳膠，并進(jìn)行局部

2、防腐和冷藏處理。同時(shí)對(duì)5具完整成人新鮮尸體腹部標(biāo)本（南方醫(yī)科大學(xué)遺體捐獻(xiàn)接收中心提供），經(jīng)股動(dòng)脈灌注紅色乳膠，置于-20℃冰柜中保存1周，解剖前自然融化。模擬胰腺外科手術(shù)常見(jiàn)的橫結(jié)腸系膜、胃結(jié)腸韌帶、Kocher切口三種手術(shù)入路，對(duì)胰腺手術(shù)入路的相關(guān)筋膜及筋膜間隙的形態(tài)特點(diǎn)進(jìn)行觀察和描述。常規(guī)解剖器械一套。
　　結(jié)論:對(duì)胰腺外科常見(jiàn)手術(shù)入路相關(guān)筋膜與筋膜間隙的解剖觀察，能為腹腔鏡胰腺外科手術(shù)術(shù)中對(duì)解剖標(biāo)志和外科平面的正確辨識(shí)提供解

3、剖學(xué)指導(dǎo)，減少術(shù)中出血及不必要的副損傷，對(duì)提高腹腔鏡下胰腺腫瘤手術(shù)的效率具有積極的指導(dǎo)意義。
　　第二部分腹腔鏡下胰十二指腸切除術(shù)Kocher切口入路的解剖研究
　　目的:選取成人新鮮尸體標(biāo)本和防腐標(biāo)本進(jìn)行解剖學(xué)觀察，探討腹腔鏡下胰十二指腸切除術(shù)Kocher切口手術(shù)入路相關(guān)筋膜和血管的解剖學(xué)特點(diǎn)，為腹腔鏡下胰十二指腸切除術(shù)操作入路和術(shù)中解剖定位提供解剖學(xué)依據(jù)。
　　方法:選取10具甲醛固定的完整成人尸體標(biāo)本，由南方醫(yī)科

4、大學(xué)解剖學(xué)教研室提供，其中男6例，女4例。標(biāo)本預(yù)先經(jīng)股動(dòng)脈灌注紅色乳膠，并進(jìn)行局部防腐和冷藏處理。同時(shí)對(duì)5具完整成人新鮮尸體腹部標(biāo)本（南方醫(yī)科大學(xué)遺體捐獻(xiàn)接收中心提供），經(jīng)股動(dòng)脈灌注紅色乳膠，置于-20℃冰柜中保存1周，解剖前自然融化。標(biāo)本置于解剖臺(tái)平臥位，從兩側(cè)骼前上棘沿腋前線打開(kāi)腹壁全層，向上切開(kāi)至膈肌與側(cè)腹壁附著處，切除部分肋骨和胸骨，掀起大網(wǎng)膜，在橫結(jié)腸系膜根部進(jìn)行分離，向上掀起大網(wǎng)膜的前兩層，對(duì)胰腺前方的筋膜及筋膜間隙進(jìn)行觀察

5、分析，接著模擬腹腔鏡下胰十二指腸切除術(shù)的Kocher切口手術(shù)入路及相關(guān)的安全外科平面進(jìn)行解剖，游離十二指腸、胰頭，將整個(gè)胰頭、十二指腸向左側(cè)翻起，對(duì)胰頭及十二指腸充分顯露深層，對(duì)手術(shù)相關(guān)筋膜及筋膜間隙、血管進(jìn)行觀察分析。常規(guī)解剖器械一套。
　　結(jié)論:掌握腹腔鏡下胰十二指腸切除術(shù)Kocher切口手術(shù)入路相關(guān)筋膜和血管的解剖學(xué)特點(diǎn)可為腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)手術(shù)的設(shè)計(jì)和規(guī)范提供形態(tài)學(xué)依據(jù)，從而減少腹腔鏡下胰十二指腸切除術(shù)術(shù)中操作的副損傷

6、和提高手術(shù)效率。
　　第三部分腹腔鏡下后入路胰十二指腸切除術(shù)的臨床研究
　　目的:結(jié)合臨床實(shí)踐，試圖闡明腹腔鏡下后入路胰十二指腸切除術(shù)的血管定位的鏡下解剖標(biāo)志和顯露方法，及手術(shù)入路的選擇和正確的外科平面的解剖定位方法，并對(duì)手術(shù)進(jìn)行評(píng)估。
　　方法:選取中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院肝膽外科在2012年4月至2014年3月行腹腔鏡下后入路胰十二指腸切除術(shù)和開(kāi)腹胰十二指腸切除術(shù)各15例患者進(jìn)行回顧性分析，選擇術(shù)后病理診斷為Ⅰ或Ⅱ期

7、惡性腫瘤病例，其中腹腔鏡組男性8例，女性7例，年齡29～69歲，平均年齡(55.1±9.9)歲，開(kāi)腹組男性7例，女性8例，年齡41～67歲，平均年齡(56.5±7.4)歲。這兩組手術(shù)是由同一手術(shù)組完成。術(shù)前兩組患者均行規(guī)范的術(shù)前檢查，評(píng)估患者的各項(xiàng)功能情況，并做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備。將腹腔鏡手術(shù)和開(kāi)腹手術(shù)的手術(shù)特點(diǎn)充分告知患者和家屬，并由患者自行選擇手術(shù)方式。術(shù)中對(duì)腹腔鏡下后入路胰十二指腸切除術(shù)手術(shù)過(guò)程中的血管分布和筋膜及筋膜間隙的位置、毗

8、鄰關(guān)系進(jìn)行觀察，并對(duì)錄像資料進(jìn)行分析。同時(shí)比較腹腔鏡組和開(kāi)腹組患者術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后各項(xiàng)臨床指標(biāo)和病理學(xué)指標(biāo)，對(duì)腹腔鏡下后入路胰十二指腸切除術(shù)的近期臨床治療效果進(jìn)行評(píng)價(jià)和分析。手術(shù)時(shí)間是從臍部做小切口開(kāi)始充氣至傷口敷貼貼完來(lái)計(jì)算。術(shù)中出血量用干紗布計(jì)算法[干紗布計(jì)算法:總出血量(g)=血紗布重量的總量(g)—干紗布的總量(g)+吸引器瓶中血量(g)](1 g≈1.16ml)。出院標(biāo)準(zhǔn)是各項(xiàng)生化指標(biāo)恢復(fù)正常，消化道功能恢復(fù)良好的患者。

9、>　　結(jié)論:胰前間隙和胰后間隙及其延伸是腹腔鏡下后入路胰十二指腸切除術(shù)手術(shù)的兩個(gè)“小外科平面”。胰腺后融合筋膜及筋膜間隙是腹腔鏡下后入路胰十二指腸切除術(shù)的“大外科平面”，尤其是在放大的腹腔鏡手術(shù)野中更容易分辨和解剖定位，偏離其平面會(huì)損傷鄰近的血管和臟器。與開(kāi)腹胰十二指腸切除術(shù)對(duì)比，腹腔鏡下后入路胰十二指腸切除術(shù)是一種安全可行的全腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)，特別是Kocher切口手術(shù)入路的運(yùn)用，能充分體現(xiàn)手術(shù)無(wú)損傷原則和腫瘤根治原則。

10、　　進(jìn)行腹腔鏡下后入路胰十二指腸切除術(shù)時(shí)，以左腎靜脈跨過(guò)主動(dòng)脈上緣處為解剖標(biāo)志，能更好對(duì)腸系膜上動(dòng)脈進(jìn)行顯露。
　　在腹腔鏡下后入路胰十二指腸切除術(shù)術(shù)中，注意保護(hù)好胰十二腸區(qū)域相關(guān)的血管，腹腔鏡由于其具有放大作用，有助于對(duì)血管和筋膜及筋膜間隙的識(shí)別，并能減少手術(shù)并發(fā)癥，提高手術(shù)效率。
　　第四部分腹腔鏡下胰十二指腸切除術(shù)的臨床研究:Meta分析
　　目的:分析腹腔鏡下十二指腸切除術(shù)是否是一種安全可行的手術(shù)。
　　

11、方法:通過(guò)關(guān)鍵詞“腹腔鏡、胰十二指腸切除術(shù)”檢索知網(wǎng)、維普、萬(wàn)方和“Laparoscopic、pancreaticoduodenectomy”檢索了PubMed、MEDLINE、Embase、Cochrane Library等數(shù)據(jù)庫(kù)，共得到874篇相關(guān)文獻(xiàn)，納入本文研究的為8篇，比較分析腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)和開(kāi)放式胰十二指腸切除術(shù)的圍手術(shù)期的9個(gè)參數(shù)（手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、再次手術(shù)率、胰瘺發(fā)生率、傷口感染率、術(shù)后出血率、總并