某綜合性醫(yī)院慢性阻塞性肺疾病預(yù)后因素研究.pdf

1、【目的】
　　1.了解研究期間內(nèi)COPD住院患者的病死率、惡化率等疾病預(yù)后情況。
　　2.探討COPD住院患者轉(zhuǎn)歸的預(yù)后因素，為臨床醫(yī)師預(yù)測(cè)、改善COPD患者的預(yù)后提供依據(jù)。
　　3.利用分類樹模型構(gòu)建COPD惡化的預(yù)測(cè)模型。
　　【方法】
　　1．依據(jù)慢性阻塞性肺疾病全球倡議（2013年GOLD）中COPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)，及病例納入排除標(biāo)準(zhǔn)收集某綜合性三級(jí)甲等醫(yī)院2013年1月1日～2014年7月31日第一診

2、斷為COPD的所有住院患者，按《COPD預(yù)后因素調(diào)查表》的各項(xiàng)內(nèi)容，在醫(yī)院病案室查閱病歷，收集有關(guān)資料。
　　2．將預(yù)后判定為惡化和死亡的患者作為病例組，好轉(zhuǎn)的患者作為對(duì)照組進(jìn)行非配比病例對(duì)照研究。此外，將預(yù)后判定為死亡的患者作為病例組，以同性別、同年齡組（5歲為組距）為配對(duì)條件選擇預(yù)后好轉(zhuǎn)的患者作為對(duì)照組進(jìn)行1:4匹配病例對(duì)照研究。
　　3．根據(jù)資料類型選擇適合的單因素統(tǒng)計(jì)分析方法（如?2檢驗(yàn)、精確概率法），結(jié)合單因素分析

3、有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義及臨床上認(rèn)為有意義的因素，進(jìn)行Logistic多因素回歸分析，并應(yīng)用Exhaustive CHAID算法對(duì)COPD的預(yù)后因素進(jìn)行分類樹模型分析，構(gòu)建COPD惡化的預(yù)測(cè)模型。
　　【結(jié)果】
　　1．基本情況
　　本研究共收集509份病例，根據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)及納入排出標(biāo)準(zhǔn)最后確定研究對(duì)象共488例，惡化率為7.79％，病死率為2.87%，男性：女性=6.87:1。最大年齡99歲，最小年齡44歲。98.16%的患者以C

4、OPD急性發(fā)作入院。納入的COPD患者中吸煙率、戒煙率分別為76.64%（374/488）、58.82%（220/374）。合并主要并發(fā)癥為慢性肺源性心臟病（41.60%）、電解質(zhì)代謝紊亂（38.11%）、呼吸衰竭（37.50%）。胸部 X線檢出肺炎患者占47.34%，痰涂片、痰培養(yǎng)檢出率分別為96.36%、28.35%。痰涂片顯示革蘭陽性球菌（83.64%）檢出率最高，其次是革蘭陰性桿菌（54.81%），痰培養(yǎng)顯示白色念珠菌感染率（1

5、7.78%）最高，其次是鮑曼不動(dòng)桿菌（3.61%）和肺炎克雷伯菌（3.09%）。
　　2．COPD預(yù)后因素
　　AECOPD分級(jí)、APACHE-II評(píng)分、Charlson合并癥指數(shù)、乳酸脫氫酶、T波異常、使用抗生素種類和醋酸潑尼松是 COPD結(jié)局的獨(dú)立預(yù)后因素。AECOPD分級(jí)越高（OR=1.55，OR95%CI:1.14-2.10）、APACHE-II評(píng)分＞9（OR=7.62，OR95%CI:1.47-39.45）、Cha

6、rlson合并癥指數(shù)＞1（OR=2.89，OR95%CI:1.13-7.39）、乳酸脫氫酶＞245 U/L（OR=3.15，OR95%CI:1.24-8.01）、T波異常（OR=13.07，OR95%CI:2.34-73.05）、抗生素使用種類越多（OR=3.91，OR95%CI:2.45-6.25）COPD患者出院時(shí)惡化的風(fēng)險(xiǎn)升高，而使用醋酸潑尼松（OR=0.11，OR95%CI:0.03-0.47）的COPD患者出院時(shí)惡化的風(fēng)險(xiǎn)降低

7、。其中AECOPD分級(jí)和Charlson合并癥指數(shù)是COPD患者死亡的獨(dú)立預(yù)后因素，AECOPD分級(jí)越高（OR=2.55，OR95%CI:1.18-5.51）、Charlson合并癥指數(shù)＞1（OR=15.69，OR95%CI:2.48-99.51）的患者，出院時(shí)死亡的風(fēng)險(xiǎn)增大。
　　3．分類樹模型分析
　　將樣本隨機(jī)分為訓(xùn)練樣本（60%）與檢驗(yàn)樣本（40%），使用訓(xùn)練樣本構(gòu)建模型，分類樹模型的第一層是以AECOPD分級(jí)進(jìn)行拆

8、分，拆分點(diǎn)為AECOPD分級(jí)是否＞中度，AECOPD分級(jí)＞中度的患者惡化風(fēng)險(xiǎn)增大，第二層是在AECOPD分級(jí)＞中度的患者中以Charlson合并癥指數(shù)進(jìn)行拆分，Charlson合并癥指數(shù)＞0的患者惡化率較高。模型第三次對(duì)Charlson合并癥指數(shù)＞0的患者再次進(jìn)行拆分，以血液中乳酸脫氫酶含量是否＞204U/L作為拆分點(diǎn)，乳酸脫氫酶＞204U/L的COPD患者惡化率高。以此結(jié)果構(gòu)建的COPD預(yù)后分級(jí)模型為：AECOPD分級(jí)≤中度的患者評(píng)為

9、低危；AECOPD分級(jí)＞中度，且Charlson合并癥指數(shù)≤0的患者評(píng)為中危；AECOPD分級(jí)＞中度，Charlson合并癥指數(shù)＞0，且乳酸脫氫酶≤204U/L的患者評(píng)為高危；AECOPD分級(jí)＞中度，Charlson合并癥指數(shù)＞0，且乳酸脫氫酶＞204U/L的患者評(píng)為極高危。對(duì)模型進(jìn)行考核結(jié)果顯示訓(xùn)練樣本靈敏度為86.80%，特異度為71.40%，總正確率為85.70%。檢驗(yàn)樣本靈敏度為82.20%，特異度為58.80%，總正確率為80

10、.2%。根據(jù)訓(xùn)練樣本分類樹模型所得預(yù)測(cè)概率進(jìn)行ROC曲線的繪制，結(jié)果顯示ROC曲線下面積為0.839，標(biāo)準(zhǔn)誤為0.053，P＜0.001，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　【結(jié)論】
　　1．研究期間某綜合性三級(jí)甲等醫(yī)院COPD患者的惡化率、病死率較低。胸部 X線肺炎表現(xiàn)檢出率較高。建議患者院外規(guī)律使用舒利迭，可減少肺炎的發(fā)生率，改善患者預(yù)后。
　　2． AECOPD分級(jí)越高、APACHE-II評(píng)分＞9、Charlson合并癥指數(shù)＞1