CT聯(lián)合造影對(duì)冠脈慢性閉塞病變的前向介入治療結(jié)果的預(yù)測(cè).pdf

1、背景及意義
　　冠狀動(dòng)脈慢性閉塞病變(chronic total occlusion，CTO)是指正常冠狀動(dòng)脈阻塞大于三個(gè)月或冠狀動(dòng)脈造影檢查證實(shí)完全閉塞且沒有前向血流[心肌梗塞溶栓(thrombolysis in myocardial infarction，TIMI)分級(jí)0或1級(jí)]超過三個(gè)月。CTO病變的成功再通能明顯改善患者的癥狀，提高左心室功能及生存率，所以經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(Percutaneous Coronary I

2、nterventions，PCI)仍然是目前CTO病變的治療選擇之一。
　　近些年來，隨著冠狀動(dòng)脈計(jì)算機(jī)斷層掃描血管成像技術(shù)(Coronary ComputedTomography Angiography, CCTA)的飛速發(fā)展，不僅為冠狀動(dòng)脈病變無創(chuàng)檢查提供了一個(gè)很好的平臺(tái)，而且其在觀察鈣化斑塊及其他形態(tài)學(xué)特征方面的優(yōu)勢(shì)也越來越凸顯。
　　目的:本研究的目的旨在通過回顧性分析術(shù)前CCTA及造影檢查圖像，尋找能夠預(yù)測(cè)冠狀動(dòng)脈

3、慢性閉塞病變前向PCI手術(shù)失敗的病理解剖征象，同時(shí)對(duì)合適病例建議及早啟動(dòng)逆向PCI，以最少次數(shù)及最小損傷完成血管再通。
　　材料與方法:
　　回顧性收集我院自2012年1月至2013年12月期間診斷為慢性閉塞病變并在我院進(jìn)行PCI手術(shù)的患者（不包括支架內(nèi)再閉塞患者）。在手術(shù)之前一個(gè)月內(nèi)進(jìn)行了CCTA檢查及造影檢查;且術(shù)前的CCTA檢查及造影檢查之間的間隔時(shí)間在1天-1個(gè)月之間。所有住院患者CCTA檢查前后及PCI術(shù)前后均接受

4、靜脈滴注1 ml/kg/h的生理鹽水。排除標(biāo)準(zhǔn):對(duì)對(duì)比劑過敏以致無法進(jìn)行檢查或手術(shù)的患者;有過冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(coronary artery bypass grafting，CABG)的患者;近一個(gè)月內(nèi)有過急性心肌梗死病史的患者;已經(jīng)參與其他臨床實(shí)驗(yàn)研究的患者。所有的CTO病灶視為獨(dú)立的研究對(duì)象，所有的研究對(duì)象分成兩組:前向PCI(Antegrade Percutaneous Coronary Interventions，A-PCI

5、)成功組，A-PCI失敗組。所有患者均自愿進(jìn)行手術(shù)及相關(guān)檢查，并簽署知情同意書，本研究通過廣東省人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審核。
　　CTO病灶的病程依據(jù)患者三支主要冠狀動(dòng)脈或其中之一供應(yīng)區(qū)域出現(xiàn)心肌梗死(Myocardial Infarction，MI)的典型癥狀或者是造影檢查證實(shí)。
　　術(shù)前CCTA的禁忌癥包括:對(duì)對(duì)比劑過敏不能進(jìn)行檢查，存在急性或慢性腎功能不全（血清肌酐＞1.5 g/dL[132.6 mmol/L]），存在房顫

6、或其他心律失常，存在無法控制的甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)或多發(fā)骨髓瘤。
　　患者進(jìn)行PCI的適應(yīng)癥包括:患者CTO病變血管支配區(qū)域出現(xiàn)心肌缺血或心肌梗死癥狀的患者;負(fù)荷狀態(tài)下心電圖或核素顯像提示仍然保持一定的存活心肌;不存在心功能不全或腎功能不全;臨床醫(yī)生對(duì)患者能夠PCI治療成功且不發(fā)生重大心血管事件較有把握（高于60％）;患者無高凝血或高出血風(fēng)險(xiǎn)。
　　PCI手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn):支架植入病變處經(jīng)充分?jǐn)U張后，術(shù)后管腔殘余狹窄≤20％，心肌梗死

7、溶栓試驗(yàn)(TIMI)3級(jí)血流，無血管夾層、撕裂、急性再閉塞，且無主要心血管事件（死亡、心肌梗死、急診冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)）發(fā)生。
　　1.CCTA掃描方法及參數(shù)
　　所有患者采用256層螺旋CT掃描儀(Brilliance iCT，Philips Healthcare，Cleceland，Ohio，USA)進(jìn)行CCTA掃描。如果患者心率高于70次/分，則舌下含服倍它洛克25-50mg。通過18號(hào)針管經(jīng)肘前靜脈使用高壓注射器(B

8、olusPro，Philips)注入非離子對(duì)比劑(優(yōu)維顯，370mgI/ml)1.5ml/每公斤體重，注射流率為5ml/s，之后再用30ml生理鹽水以同樣速率沖管。采用對(duì)比劑示蹤法(bolus-tracking)，在降主動(dòng)脈氣管分叉層面選擇感興趣區(qū)監(jiān)測(cè)CT值，當(dāng)感興趣區(qū)內(nèi)CT值達(dá)到180HU時(shí)，延遲5s自動(dòng)觸發(fā)進(jìn)行掃描。心電門控CCTA掃描參數(shù):管電壓120kV;管電流120mAs;準(zhǔn)直128×0.625mm;旋轉(zhuǎn)時(shí)間270ms;螺距0

9、.18;FOV250mm。掃描范圍自氣管分叉層面以下1cm到左膈頂水平以下2cm。前瞻性門控掃描，心率在70次/分以下的患者在心動(dòng)周期的70-80％進(jìn)行原始數(shù)據(jù)采集，并在70％、75％、80％時(shí)相進(jìn)行重建;心率高于70次/分的患者在心動(dòng)周期的40-50％進(jìn)行原始數(shù)據(jù)采集，并在40％、45％、50％時(shí)相進(jìn)行重建。
　　2.造影檢查
　　使用Allura FD10飛利浦心血管造影系統(tǒng)，每名患者均由經(jīng)驗(yàn)豐富的介入醫(yī)生進(jìn)行造影檢查。

10、患者采取仰臥位，經(jīng)橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈穿刺進(jìn)行造影。造影的投射角度及方案由心血管醫(yī)生決定。左冠狀動(dòng)脈至少在5個(gè)體位造影，右側(cè)冠狀動(dòng)脈至少在2個(gè)體位造影，部分患者采用雙側(cè)冠狀動(dòng)脈同時(shí)造影。采集速度均為15幀/s。
　　3.圖像評(píng)價(jià)指標(biāo)
　　以下指標(biāo)將同時(shí)在CCTA及造影圖像上觀察:病變的位置（左前降支/右冠狀動(dòng)脈/左旋支/左主干）、病變的鈣化程度（CCTA上評(píng)價(jià)為三個(gè)等級(jí)，無鈣化/輕度鈣化/嚴(yán)重鈣化:表示鈣化面積分別為0％/＜50％

11、/≥50％）、病變端形態(tài)（尖角/平直）、病變長(zhǎng)度(mm)、開口病變或分支病變（是/否）、病變血管彎曲成角(≥45°/＜45°)、微通道的形成（CCTA上顯示為病變部分可見點(diǎn)/線狀的異常強(qiáng)化影/造影上顯示為細(xì)條血流通過）、橋血管（存在/不存在）、閉塞遠(yuǎn)端血管顯示情況（好/不好:血管腔內(nèi)對(duì)比劑充盈良好，且不存在≥50％的狹窄/血管腔內(nèi)對(duì)比劑充盈不良或存在≥50％的狹窄）及側(cè)枝血管評(píng)分（好/不好:CCTA上存在/不存在，造影檢查上Rentro

12、p評(píng)分3分/Rentrop評(píng)分0-2分）。由于造影檢查不能觀察閉塞段血管外徑，所以僅能在CCTA上評(píng)價(jià)血管重塑類型:通過測(cè)量病變血管的外徑(Do)及鄰近正常血管的外徑(DN)得出血管重塑類型（正性重塑/負(fù)性重塑:Do/DN≥1/Do/DN＜1）。所有的評(píng)價(jià)指標(biāo)盲法由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的心血管影像診斷醫(yī)師進(jìn)行評(píng)價(jià)。
　　4.PCI手術(shù)
　　所有的CCTA聯(lián)合造影檢查指導(dǎo)下的PCI手術(shù)均為術(shù)前或者術(shù)中將CCTA和造影圖像放在一起對(duì)比來

13、看。所有的CCTA圖像由經(jīng)驗(yàn)豐富的影像科醫(yī)生用后處理軟件處理，使其顯示的角度和方位盡量與造影檢查的相似。如果輻射計(jì)量或者是對(duì)比劑量超過患者最大承受量，或者患者發(fā)生了例如冠狀動(dòng)脈穿孔、夾層形成且治療后不能緩解時(shí)則停止手術(shù)。所有的手術(shù)均由經(jīng)驗(yàn)豐富的介入醫(yī)生進(jìn)行（每年至少500例PCI手術(shù)）。
　　5.統(tǒng)計(jì)方法
　　所有的CTO病變均視為統(tǒng)計(jì)分析中計(jì)算的獨(dú)立觀察的病變。統(tǒng)計(jì)學(xué)運(yùn)算使用SPSS13.0專業(yè)統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行。連續(xù)變量使

14、用x±s或者中位數(shù)（四分位間距）表示。使用數(shù)值（百分?jǐn)?shù)）及Kappa值來表示觀察者之間及觀察者自身的評(píng)價(jià)的分類變量。服從正態(tài)分布的連續(xù)變量使用兩樣本t檢驗(yàn)，不服從正態(tài)分布的連續(xù)變量使用Mann-Whitney U檢驗(yàn);分類變量使用卡方檢驗(yàn)。使用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)、Mann-Whitney U檢驗(yàn)及卡方檢驗(yàn)比較CCTA與造影圖像上觀察的指標(biāo)的差異。每個(gè)觀察指標(biāo)先分別帶入單因素logistic回歸觀察CCTA及造影圖像上的各觀察指標(biāo)哪些與A-P

15、CI的失敗相關(guān)。再將有意義的指標(biāo)(P＜0.05)帶入多因素回歸分析找出可以預(yù)測(cè)A-PCI失敗的因素。多因素回歸分析中，連續(xù)變量通過畫出ROC曲線找出Youdan指數(shù)來確定分界點(diǎn)使其成為分類變量。P＜0.05視為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　結(jié)果:
　　我院自2012年1月至2013年12月期間共有658名患者的702條主要血管存在CTO病變，其中做了術(shù)前CCTA的103例患者存在108個(gè)CTO病變納入我們的研究。108個(gè)CTO病灶的總

16、的手術(shù)成功率較未入組病灶總的手術(shù)成功率明顯提高(94/108(87.0％) vs454/594(76.4％)，P=0.016);但這108個(gè)CTO病灶的A-PCI成功率及逆向PCI成功率與未入組病灶之間未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(80/108(74.0％) vs401/594(67.5％)，P=0.215;14/15(93.3％) vs53/61(86.9％)，P=0.678)。這108個(gè)CTO病灶中80例入選為A-PCI成功組，28例入選為A-

17、PCI失敗組;28例失敗病例中有15例病例嘗試逆向PCI（13例未嘗試逆向PCI的原因:3例因?yàn)槌霈F(xiàn)并發(fā)癥，4例側(cè)枝發(fā)育不良，2例遠(yuǎn)端血管顯影不良，2例身體狀況不良不足以耐受手術(shù)），其中1例病例失敗。A-PCI成功組病例的病程、手術(shù)時(shí)間及手術(shù)次數(shù)與A-PCI失敗組病例明顯不同(P＜0.05)。其余的基本資料兩組之間沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。ROC曲線算得的CTO病程的分界點(diǎn)為6.5個(gè)月。所有的患者中有5例病例出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈穿孔，1例病例出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈

18、夾層，還有1例病例出現(xiàn)心臟驟停。所有的這些并發(fā)癥在治療后完全消失。
　　結(jié)論:
　　預(yù)測(cè)A-PCI失敗的因素包括CCTA圖像上觀察到閉塞段負(fù)性重塑、閉塞段長(zhǎng)度大于31.89mm，以及造影圖像上觀察到閉塞位于開口或分支部位。在A-PCI手術(shù)失敗時(shí)，對(duì)于適當(dāng)?shù)牟±?，如在造影圖像上閉塞遠(yuǎn)段血管顯示良好并且有良好的側(cè)枝血管（Rentrop評(píng)分3分），則建議可盡早選擇嘗試逆向PCI。另外，對(duì)于存在2個(gè)以上危險(xiǎn)因素的患者可能可以考慮首次