腦卒中溶栓患者的病例討論

1、腦卒中溶栓患者的病例討論,神經外科,目 錄,前言背景,,定 義,腦梗死又稱缺血性腦卒中，是指局部腦組織因血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧而發(fā)生的軟化壞死。 出血性腦卒中 手術或介入治療 腦卒中 保守（藥物）治療 缺血性腦卒中 溶栓治療 靜脈溶栓

2、 動脈取栓,,,,,,缺血性卒中的初步診斷,發(fā)病時間,發(fā)病時間:是患者最后看起來正常狀態(tài)的時候為發(fā)病時間，而不是癥狀出現時間,腦卒中的CT鑒別,出血？缺血？,缺血性卒中處理時間策略,是否適合溶栓,,,,,突發(fā)右側肢體活動不靈伴言語不能2小時,急癥入院，行靜脈溶栓治療。,,患者因急性冠脈綜合征，感染性休克轉入ICU治療,,,,入院,7月31日,7月12日,8月9日,

3、,,9月5日,患者經會 診膽囊炎，轉入普外科治療,,由ICU轉回病房,,,患者由普外科出院,8月22日,病情簡介,2、病例匯報,2、病例匯報,造影示：基底動脈閉塞 右椎動脈V4段夾層動脈瘤 左頸內動脈起始段狹窄70% 左頸內動脈破裂孔段狹窄約50% 右頸內動脈狹窄約50% 右頸內動脈破裂孔段及海綿竇段狹窄約30%，未留有明顯后遺癥。,,,2、病例匯報,,,2、病例匯報,冠心病,,3、治療經過,3、治療經過,3、治療經過,3、治療

4、經過,,現階段護理問題,4、討論,經討論后確定下列問題為我們觀察護理的要點,靜脈溶栓的護理,心律失常 的護理,感染性休克的護理,5、護理要點,,感染性休克的護理,靜脈溶栓,討論一1、急癥溶栓的適應癥2、靜脈溶栓的用藥劑量3、靜脈溶栓用藥后注意問題4、靜脈溶栓并發(fā)癥的觀察,靜脈溶栓的護理,,,,1,4,給予阿替普酶5ml靜推，剩余 的阿替普酶緩慢泵入。,泵入結束后言語肢體基本恢復正常。1小時之后患者再次出

5、現言語 不清及右側肢體活動不靈。 -,考慮再通血管再次閉塞，給予擴容，抗血小板治療,,,,2,3,,使用阿替普酶有出血的可能， 密切觀察生命體征,患者溶栓的治療分析,梗死區(qū)進展,,1 分鐘,,靜脈溶栓的適應癥,年齡不超過75歲。 發(fā)病4.5小時之內。 血壓低于180/110mmHg。 無意識障礙。 癱瘓肢體的肌力在Ⅲ級以下，持續(xù)時間超過1小時。 頭部CT排除腦出血，化驗檢查正常凝血狀態(tài)。 患

6、者或家屬簽署知情同意書。,,1. 禁食，不放置鼻飼管2. 插尿管（最好于溶栓前進行）3. 不用有創(chuàng)血壓及中心靜脈壓監(jiān)測4. 不用阿司匹林、肝素、低分子肝素、氯吡格雷、華法林5. 避免：吸痰，抽血氣分析，肌注藥物6. 可以使用皮下胰島素7. 控制血壓目標值： SBP<180mmHg DBP<110mmHg,阿替普酶給藥之前注意事項,溶栓病人的護理,溶栓前：開通綠色通

7、道，進行影像學檢查，化驗血常規(guī)、肝腎功等。選擇粗大血管留置靜脈留置針，保證溶栓藥物能夠進入血管內。,溶栓病人的護理,溶栓時：藥物劑量 愛麗通（阿替普酶）50mg/支 患者67Kg * 0.9mg/Kg 6mg + 5ml（10%） 54mg + 45ml（90%）溶栓時：阿替普酶藥物半衰期較短，為4-5分鐘，溶

8、栓過程中先將總用量的10%藥量1分鐘內輸入患者體內，剩余的90%的藥量1小時內輸入患者體內。監(jiān)測血壓，意識狀態(tài)、語言及肌力恢復情況。,溶栓病人的觀察,密切觀察患者病情：包括意識、瞳孔、生命體征及肢體活動、語言等變化。 做好血壓監(jiān)測，2h內每15分鐘1次，隨后6h內每30分鐘 1次，以后每小時監(jiān)測1次，直至24小時，并做好記錄。,,溶栓病人的觀察,溶栓后：患者絕對臥床24小時，減少搬動和不必要的探視，繼續(xù)病情觀察，24小

9、時后常規(guī)復查頭部CT，血常規(guī)、凝血常規(guī)，無禁忌癥者給予抗凝藥物，防止血栓形成。注意觀察有無牙齦、黏膜、皮膚有無出血，特別注意有無頭痛，惡心、嘔吐等不適，如出現上述癥狀立即匯報醫(yī)生，復查頭部CT排除腦出血。 意識狀態(tài)評估：溶栓過程中出現頭痛，惡心嘔吐、意識狀態(tài)加重，瞳孔不等大，突發(fā)的血壓持續(xù)升高（大于180mmHg）等立即通知醫(yī)生，詢問是否停用溶栓藥物。,溶栓病人的護理,溶栓后血液處于低凝狀態(tài)，注意避免各種意外傷害，如跌倒、墜床、磕碰

10、等。對各種注射及穿刺點均應延長壓迫時間，防止出血、感染。 并發(fā)癥：溶栓后最嚴重的并發(fā)癥是出血，包括顱內出血、皮膚黏膜出血及內臟出血。 再灌注損傷、過敏反應的發(fā)生、血管再閉塞,,討論二1、患者為何在腦梗塞之后又發(fā)生心律失常、急性冠脈綜合征？膽囊炎？ 腦源性多器官功能障礙綜合征 （CMODS）,,腦源性多器官功能障礙綜合征 （CMO

11、DS） 由于腦的急性功能障礙后所直接導致的腦以外2個或2個以上的器官同時或序貫發(fā)生功能障礙，進而發(fā)展可導致MODS（多器官功能障礙）,引起死亡。 讓人增加感染機會,,討論三心律失常的觀察及護理急性冠脈綜合征的護理,5、護理要點,,感染性休克的護理,心律失常的護理,,,,1,4,持續(xù)心電監(jiān)護，觀察心率及心律的變化。,遵醫(yī)囑應用可達龍，留置針，輸液泵控制滴數。,患者臥床，避免情緒激動，保持大便通暢,,,,2,3,,心臟

12、并發(fā)癥的預防,心律失常的護理,頻發(fā)室上性早搏成對室性早搏下壁心肌梗死 -,定 義,急性冠狀動脈綜合征(Acute Coronary Syndrome, ACS) 是以冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂或糜爛，表皮破損或出現裂紋, 繼而出血或血栓形成, 繼發(fā)完全或不完全閉塞性血栓形成為病理基礎的一組臨床綜合征，它是包括不穩(wěn)定心絞痛，心肌梗死的一系列臨床病征。,臨床表現,主要臨床表現：心絞痛進行性加重；新近發(fā)生心絞痛；休息或輕勞動時出現心

13、絞痛；梗死后心絞痛，含服硝酸甘油后可以緩解。該患者主要表現為面色蒼白，全身冷汗 呼吸困難，憋喘。,護理措施-急救措施,迅速評估高度危險的ACS，觀察胸痛的情況（心前區(qū)、胸骨后、頸部、左肩前部、右臂內側、下頜骨，也可為上腹部）首先要病人安靜平臥。鼻導管給氧，立即床旁心電圖。立即建立靜脈通路。進行床旁心電監(jiān)護，嚴密監(jiān)測心律、心率、血壓和血氧飽和度變化。準備好急救器械，必要時要行心電除顫搶救。,時間就是心??！時間就是生命

14、！！,護理措施-預防并發(fā)癥,出血-觀察全身皮膚、粘膜有無出血點，使用靜脈留置針，減少穿刺。猝死-心電監(jiān)護，備好搶救設備和除顫儀以及搶救藥品。電解質紊亂-監(jiān)測電解質和酸堿平衡狀況。心衰-觀察病人有無咳嗽、咳痰、氣急、夜尿增多等表現肺水腫-避免一切可能加重心臟負擔的因素，控制輸液速度和液體入量。肢體血栓-定期做肢體被動活動。,,討論四醫(yī)生在轉科記錄里提到 “感染性休克” 感染性休克的臨床表現 感染性休克的護理,

15、5、護理要點,,感染性休克的護理,感染性休克,定義：感染性休克(septic shock)，亦稱膿毒性休克，是指由微生物及其毒素等產物所引起的膿毒病綜合征伴休克，感染灶中的微生物及其毒素、胞壁產物等侵入血循環(huán)，產生細胞因子和內源性介質，作用于機體各種器官、系統(tǒng)，影響其灌注，導致組織細胞缺血缺氧、代謝紊亂、功能障礙，甚至多器官功能衰竭。這一危重綜合征即為感染性休克,臨床表現,感染性休克,尿量<50ml/h,,觀察及護理,輸液過程的

16、護理 迅速擴容糾酸是抗休克的關鍵。,積極控制感染合理應用抗生素,心理護理,感染性休克,密切觀察病情變化，監(jiān)測生命體征,Thank You !,遠離卒中,腦中風的主要癥狀,面癱(Facial weakness)能微笑嗎？有嘴角或眼角下垂嗎？,肌無力(Arm weakness)能伸舉上肢嗎？,言語困難(Speech difficulty)能吐字清晰并進行溝通嗎？,盡早就診，快速行動(Time to act fast)