護理病例討論急性心梗行溶栓治療

1、護理病歷討論 -----急性心梗行溶栓治療護理,,本次查房重點,復習AMI（定義 、診斷、定位）學習溶栓治療重點掌握靜脈溶栓護理配合及觀察要點,AMI相關知識,AMI定義：冠狀動脈病變的基礎上，發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應的心肌發(fā)生嚴重而持久地缺血與部分心肌的壞死。,右冠狀動脈,左冠狀動脈（前降支）,左冠狀動脈（回旋支）,AMI心電圖改變,AMI心電圖改變——缺血,AMI心電圖改變—

2、—損傷,AMI心電圖改變——壞死,,前間壁： V1、 V2、 V3 前壁： V3 、V4、 V5廣泛前壁： I、 avL 、V1-V6下壁： II 、III、avF,正后壁： V7-V9后下壁：II、 III、 avF、V7-V9右室： V3R、 V4R、 V5R前側壁： V5 、V6后側壁： I、 avL、 V5-V8,心肌梗死心電圖定位,急性心梗的治療方法

3、,常規(guī)藥物治療溶栓治療血管成形術（擇期/急診）,溶栓治療,一、目的： 溶解血栓， 使閉塞的血管再通，缺血的心 肌恢復 血流供應，挽救受損心肌。,溶栓治療,二、適應癥1、發(fā)病后6小時內，含化或靜脈滴硝酸甘油胸痛持續(xù)不緩解；心電圖至少相鄰兩個導聯ST段抬高≥0.1mv2、年齡≤75歲3、發(fā)病雖然超過6小時（6~18小時）但胸痛持續(xù)不緩解ST段持續(xù)抬高者4、年齡＞75歲，

4、但一般情況好且無溶栓禁忌癥者,溶栓治療,三、絕對禁忌癥活動性內出血和出血傾向懷疑主動脈夾層長時間或創(chuàng)傷性心肺復蘇近期腦外傷和出血性腦血管意外病史,孕婦活動性消化性潰瘍血壓＞200/100mmHg糖尿病出血性視網膜病或其他出血性眼疾病,溶栓治療,四、相對禁忌癥近期有外傷史或2周內有手術史有慢性嚴重的高血壓病史腦血管意外史嚴重的肝腎疾病,靜脈溶栓治療常用藥物及用法,1．尿激酶（UK）配制及用法： 0.9%NS1

5、00ml uk150萬單位 66滴/min 30分鐘滴完,,,溶栓治療常用藥物及用法,2．重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）先以肝素5000u靜推（遵醫(yī)囑） 配制及用法： rtPA溶媒 50ml 先8mg iv rtPA粉劑 50mg 余42mg以28ml/h靜脈泵入 共90分鐘泵完,,,,,,,,,,,,溶栓治療常用藥物及用法,鏈激酶（SK）：給藥

6、前應做過敏試驗，同時給予地塞米松5mg靜注防過敏反應。0.9%NS100ml SK150萬單位60min滴完,冠狀動脈再通指標,兩小時內抬高的ST段迅速回降大于50%，或恢復至等電位。胸痛兩小時內迅速緩解或消失。血清心肌酶CKMB峰值提前至距起病14小時或CK16小時。兩小時內出現再灌注心律失常冠狀動脈造影證實原來閉塞的血管恢復血流（僅限于冠狀動脈內溶栓治療者）。,冠狀動脈再通指標,具備上述指標的兩項或兩項以上者判斷為再通僅

7、有第二項或第三項不能判斷為再通在開始溶栓2-3小時內若符合上述再通標準，應算為延遲再通。,病例介紹,患者：李永強 ，158778，男性，56歲 診斷：1、急性前壁心肌梗死 心功能I級 2、高血壓病3級 既往史：高血壓病史10年，最高180/110mmHg 主訴：胸痛3小時,病程記錄,2012-4-11 09:00 患者爬坡時突發(fā)胸痛不適位于胸骨下段，呈壓迫感，伴大汗淋漓

8、癥狀持續(xù)不緩解，給予硝酸甘油2mg含服，癥狀未見緩解即至中心醫(yī)院行心電圖，提示：竇性心律，ST段呈缺血型變化。,搶救記錄,患者于2012-04-11 12:50入ccu后急查十八通道心電圖可見前壁導聯ST段上抬，即予嗎啡靜推，硝酸甘油靜脈泵入，癥狀仍持續(xù)不緩解，遂行溶栓治療。,搶救記錄,于12:55給予RT-PA溶栓治療13:25 （溶栓開始后半小時）出現再灌注心律失常 （短暫性室性加速性

9、自主心律）14:55 （溶栓開始后2小時）心電圖ST段較 前回落>50%14:55 （溶栓開始后2小時）胸痛癥狀基本緩解 提示溶栓成功,加速性室性自主心律,,加速性室性自主心律,加速性室性自主心律：又稱為加速性室性逸搏心律，加速 的心室自身性的節(jié)律，常見于心肌梗塞，也是急性心梗再灌注時最常見的心律失常，經溶栓治療或急診PCI術后血管再通者發(fā)生率為

10、20.8%。表現為：寬大畸形的QRS波，頻率70bpm左右，發(fā)作短暫，預后較好，一般不發(fā)展為室顫。,靜脈溶栓護理配合及常規(guī),一、溶栓前的準備 1、備除顫儀、搶救車 2、行心電、血壓、指脈氧監(jiān)測 3、 給予氧氣吸入 4、盡快建立兩條靜脈通道，一條專用抽血（務必以生理鹽水封管） 另一條輸液。 5、做十八導心電圖并定標，觀察ST段改變。 6、完成溶栓前的各項檢查及

11、有關化驗。 7、嚼服拜阿司匹林300mg，波立維300mg~~600mg。,靜脈溶栓護理觀察重點,一、病情觀察1.心電監(jiān)測：注意心率，心律的變化，觀察有無再灌注心律失常及室性心律失常。2.血壓監(jiān)測：溶栓開始后每10分鐘測血壓1次，連續(xù)3小時,血壓穩(wěn)定后可延長監(jiān)測時間。 3、疼痛緩解情況4、注意有無出血傾向，盡量避免肌注、皮下注射及各種有創(chuàng)操作。,靜脈溶栓護理觀察重點,二、.心電圖的觀察：溶栓后3小時內，每30分鐘復查

12、 一次心電圖。 三、酶學監(jiān)測：發(fā)病后根據醫(yī)囑每2小時采血查心肌酶譜共10 次，觀察酶峰是否提前。,心肌酶譜的監(jiān)測,肌紅蛋白 特異性不強，用于判斷再次心梗。 肌鈣蛋白 特異性強，持續(xù)時間長。 CK－MB 作為判斷AMI溶栓治療

13、效果的無創(chuàng)指標,靜脈溶栓護理觀察重點,四.凝血時間的監(jiān)測及肝素的應用：1)尿激酶溶栓后12h開始肝素靜脈泵入2)rtPA溶栓后立即肝素靜脈泵入3)肝素泵入24-48h后改為低分子肝素皮下注射，q12h一次，共5-7天,使凝血時間保持在正常對照的2倍左右（60—80s)。,靜脈溶栓護理項目執(zhí)行表,靜脈溶栓護理觀察重點,五、觀察藥物使用不良反應應用血管活性藥物時，注意觀察血壓、心率（律）的 變化（硝酸甘油、地爾硫卓）

14、2.應用抗凝、抗血小板、溶栓藥物時，注意有無出血傾向（rt-PA、拜阿司匹林、波利維等） 3.應用鎮(zhèn)痛藥時，注意是否有呼吸抑制及血壓下降等情況發(fā)生（嗎啡）,靜脈溶栓護理觀察重點,六、并發(fā)癥的觀察心力衰竭心