慢性腎功能衰竭任艷蕓

1、1,慢性腎功能衰竭,任艷蕓陜中附院腎病科,2,教學(xué)目的,1、掌握慢性腎功能不全的分期標(biāo)準(zhǔn)、臨床表現(xiàn)及其發(fā)生機(jī)制。掌握慢性腎衰竭的診斷依據(jù)、治療原則2、熟悉慢性腎衰竭的病因、發(fā)病機(jī)制、促使病情惡化的因素、透析療法,3,講授內(nèi)容,概述病因與發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷治療,4,概述,慢性腎衰竭(chronic renal failure，CRF)指各種腎臟病導(dǎo)致腎功能漸進(jìn)性不可逆性減退，直至功能喪失所出現(xiàn)的一系列癥狀和代謝紊亂所組成的

2、臨床綜合征。,5,CRF分期,1.RF代償期：SCr：93-176(μmol/L)2.RF失代償期：SCr：176-442(μmol/L)3.RF衰竭期：SCr ：442-707(μmol/L)4.RF尿毒癥期：SCr>707(μmol/L),,我國(guó)對(duì)CRF的傳統(tǒng)分期,6,CRF分期,,,CKD分期（以GFR）,CKD1期：GFR>90mL/min/1.73m2CKD2期：GFR:60-89mL/min/1.73m2

3、CKD3期：GFR30-59mL/min/1.73m2CKD4期：GFR15-29mL/min/1.73m2。CKD5期：GFR<15mL/min/1.73m2,7,常見病因,腎小球腎炎糖尿病腎病高血壓腎病多囊腎梗阻性腎病,病因與發(fā)病機(jī)制,8,,病因,,,腎單位不斷破壞,,,健存腎單位日益減少,,,腎功能失代償,,腎功能衰竭,,發(fā)病機(jī)制1.健存腎單位日益減少,9,GFR↓,(矯枉)濃度正常,機(jī)體損害(失衡),,,

4、,,,(促進(jìn)排泄),,,,,血中某物質(zhì)(P)↑,,,某因子(PTH) ↑,發(fā)病機(jī)制2.矯枉失衡,10,高灌注、高血壓和高濾過(guò)等代償性變化是導(dǎo)致腎小球硬化和殘存腎單位進(jìn)行性毀損的重要原因,發(fā)病機(jī)制3.腎小球過(guò)度濾過(guò),發(fā)病機(jī)制4.腎小管－腎間質(zhì)損害,腎小管-間質(zhì)的纖維化是慢性腎臟疾病發(fā)展至終末腎衰竭的主要原因,11,限制蛋白質(zhì)攝入量，可減輕尿毒癥的癥狀，透析清除代謝廢物明顯改善尿毒癥癥狀,發(fā)病機(jī)制5.尿毒癥毒素學(xué)說(shuō),發(fā)病機(jī)制6.脂質(zhì)代謝紊亂

5、,高脂血癥可激活單核-巨噬細(xì)胞，釋放生物活性物質(zhì)，導(dǎo)致腎臟損害,12,尿毒癥各種癥狀的發(fā)生機(jī)制,1、水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào) 2、尿毒癥毒素在體內(nèi)的蓄積 ● 小分子含氮物質(zhì)（尿素、尿酸等） ● 中分子毒性物質(zhì)（激素等）　　　　● 大分子毒性物質(zhì)（胰升糖素等） 3、腎的內(nèi)分泌功能障礙,13,一、水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào),1、鈉、水平衡失調(diào) 2、鉀的平衡失調(diào) 3、酸中毒

6、 4、鈣和磷的平衡失調(diào) 5、高鎂血癥,臨床表現(xiàn),14,（1）高血壓 （2）心力衰竭 （3）心包炎 可分為尿毒癥性或透析相關(guān)性（4）動(dòng)脈粥樣硬化（5）呼吸系統(tǒng)癥狀,二、心血管和肺癥狀,15,1. 貧血：正常色素性正細(xì)胞性貧血,三、血液系統(tǒng)表現(xiàn),16,① EPO生成減少② CRF時(shí)潴留的毒性物質(zhì)抑制RBC的生成③ RBC破壞加速 *毒物作用于RBC膜，ATP酶的活性↓，鈉泵失靈，RBC膜的

7、脆性↑，易于破壞 *腎血管內(nèi)纖維蛋白沉著，RBC流動(dòng)，機(jī)械損傷④ 鐵的再利用障礙⑤ 出血,貧血發(fā)生的機(jī)制：,17,2. 出血傾向,表現(xiàn)為皮膚淤斑、鼻出血、月經(jīng)過(guò)多、外傷后嚴(yán)重出血、消化道出血等 多認(rèn)為是血小板質(zhì)的變化而非數(shù)量減少引起，如血小板粘附和聚集功能下降、血小板第三因子釋放減少等,18,WBC可減少，白細(xì)胞趨化、吞噬和殺菌能力減弱，易發(fā)生感染,3. 白細(xì)胞異常,19,四、神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)癥狀,早期：疲乏、失眠、注意力

8、不集中性格改變、抑郁、記憶力減退、判斷錯(cuò)誤，神經(jīng)肌肉興奮性增加，如肌肉顫動(dòng)、痙攣和嗝逆等尿毒癥時(shí)精神異常、驚厥、昏迷等,20,五、胃腸道癥狀,食欲不振（常見的最早期表現(xiàn)）惡心、嘔吐口氣常有尿味消化道出血病毒性肝炎（透析患者發(fā)病率較高）,21,六、皮膚癥狀,皮膚搔癢（常見癥狀）面部膚色常較深并萎黃，有輕度浮腫感 （尿毒癥面容）下肢浮腫或皮膚粗糙、彈性差,22,七、腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良癥,為尿毒癥時(shí)骨骼改變的總稱，常表現(xiàn)為：

9、 纖維性骨炎 腎性軟化癥(小兒為腎性佝僂病) 骨質(zhì)疏松癥 腎性骨硬化癥,23,⑴鈣磷代謝障礙及繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn) 　骨質(zhì)疏松和骨硬化⑵VitD代謝障礙　　　佝僂病和骨軟化⑶酸中毒 ： ①促進(jìn)骨鹽的溶解?、诟蓴_1，25-（OH）2D3合成，抑制腸對(duì)鈣磷的吸收,,,腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良機(jī)制：,24,25,八、內(nèi)分泌失調(diào),胰島素、胰升糖素及甲狀旁腺素作用延長(zhǎng) 小兒性成熟延遲 女性雌激素水平降低，男性性欲缺乏

10、,26,九、代謝失調(diào)及其他,● 體溫過(guò)低● 碳水化合物代謝異常（CRF時(shí)原有的糖尿病需胰島素量會(huì)減少） ● 高尿酸血癥 ● 脂代謝異常（透析亦不能糾正）,27,十、易于并發(fā)感染,1. 原因 細(xì)胞免疫功能下降，但體液免疫基本正常 2. 尿毒癥常見感染 肺部，尿路，皮膚感染 透析患者動(dòng)靜脈瘺感染 肝炎病毒感染,28,一、 基礎(chǔ)疾病的診斷,晚期腎衰的基礎(chǔ)疾病診斷較難，但仍重要，因有一些基礎(chǔ)疾病可能

11、仍有治療價(jià)值，如狼瘡腎炎、腎結(jié)核、高鈣血癥腎病等,診 斷,29,二、尋找腎功能惡化的誘因,血容量不足 感染（呼吸道感染，敗血癥伴低血壓） 尿路梗阻（結(jié)石） 心力衰竭和嚴(yán)重心律失常 腎毒性藥物抗生素、X線造影劑 急性應(yīng)激創(chuàng)傷（嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)） 高血壓 高鈣血癥、高磷血癥或轉(zhuǎn)移性鈣化,30,治 療,一、 治療基礎(chǔ)疾病和去除腎功能惡化的誘因 二、 延緩慢性腎衰竭的發(fā)展,,應(yīng)在慢腎衰的早期進(jìn)行,31,1、飲食治療,（1）

12、限制蛋白飲食 GFR20m1／min　每日可加5g GFR<5m1／min　每日用約20g 優(yōu)質(zhì)蛋白（2）高熱量攝入攝入足量的碳水化合物和脂肪，熱量每日約需125.6kJ／kg(30kcal／kg)，富含維生素B、Ｃ和葉酸，多食用植物油和食糖,,32,（3）GFR其他飲食指導(dǎo),鈉的攝入：水腫、高血壓和少尿者限制食鹽鉀的攝入: 尿量每日超過(guò)1L，無(wú)需限制鉀低磷飲食，每日不超過(guò)600mg飲水：有尿少、水腫、心

13、力衰竭者，嚴(yán)格限水。但尿量＞1000ml又無(wú)水腫者，則不宜限制水的攝入,33,2、必需氨基酸的應(yīng)用,EAA適應(yīng)證：腎衰晚期，可防止蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生。α－酮酸與氨結(jié)合成相應(yīng)的EAA，可利用一部分尿素，減少血中BUN水平,34,3、控制全身性和(或)腎小球內(nèi)高壓力,首選ACEI或ARB(如氯沙坦，losartan)。雖無(wú)全身性高血壓，亦宜使用上述藥，以延緩腎功能減退。在血肌酐＞350μmol者，可能引起腎功能急劇惡化，故應(yīng)慎用,35,4

14、、其他,高脂血癥治療與一般高血脂者相同高尿酸血癥通常不需治療，但如發(fā)生痛風(fēng)，可用別嘌呤醇,36,大黃蒲公英黃芪,5、中醫(yī)藥療法,37,1、水、電解質(zhì)失調(diào),（1）鈉、水平衡失調(diào) 水腫者應(yīng)限制鹽和水的攝入 速尿２０mg，每日三次　 已透析者加強(qiáng)超濾和限制鈉水?dāng)z入,三、 并發(fā)癥的治療,38,高鉀血癥＞6.5mmol／L ● l0％葡萄糖酸鈣20ml 稀釋 緩慢IV ● 5％NaHCO3 100ml

15、IV（5分鐘完） ● 50％葡萄糖50—l00ml+胰島素6—12U iv drip ● 透析,（2）高鉀血癥的處理,39,輕度酸中毒口服碳酸氫鈉１－２g，每日三次　　如二氧化碳結(jié)合力低于13.5mmol/L，伴有昏迷或深大呼吸，靜脈補(bǔ)堿，使其提高到17.1mmol/L,（3）代謝性酸中毒,40,限磷飲食 口服腸道磷結(jié)合藥 骨化三醇,（4）鈣磷平衡失調(diào)和腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良,41,（1）高血壓（多為

16、容量依賴性）（2）尿毒癥心包炎：強(qiáng)化透析約一周（3）心力衰竭：內(nèi)科處理加透析（4）尿毒癥肺炎：透析,２、心血管和肺并發(fā)癥,42,3、血液系統(tǒng)并發(fā)癥,小量多次輸新鮮血（HB<60g/L）紅細(xì)胞生成素：10000u/周，皮下注射； 　　 EP0的副作用：高血壓/頭痛/癲癇發(fā)作（偶發(fā)）葉酸：10mg，日3次，口服；VitB12：500μg，2-3次/周鐵劑：口服鐵劑或靜脈補(bǔ)鐵。,43,４、感染,應(yīng)選用腎毒性最小的抗生素：

17、注意勿用氨基糖苷類等抗生素。透析患者除外。劑量根據(jù)GFR調(diào)整,44,５、神經(jīng)精神和肌肉系統(tǒng)癥狀,充分透析可改善神經(jīng)精神和肌肉系統(tǒng)癥狀腎移植后周圍神經(jīng)病變可顯著改善骨化三醇、EPO可改善部分患者肌病癥狀,45,（1）糖尿病腎衰竭：調(diào)整胰島素（2）皮膚搔癢：外用乳化油劑，口服抗組胺藥，控制磷的攝入，強(qiáng)化透析,６、其他,46,１、透析療法,肌酐>707μmol/L且開始出現(xiàn)尿毒癥癥狀時(shí)，應(yīng)開始透析 血液透析 腹膜透析