頸髓損傷氣管切開(kāi)排痰護(hù)理和早期帶管呼吸訓(xùn)練宋紅燕

1、頸髓損傷氣管切開(kāi)排痰護(hù)理和早期帶管呼吸訓(xùn)練,,學(xué)習(xí)目標(biāo),【了解】 1 ．頸髓損傷的定義 2 ．氣管切開(kāi)術(shù)及其適應(yīng)癥 3 ．氣管切開(kāi)術(shù)后并發(fā)癥【掌握】 1 ．氣管切開(kāi)病人氣道濕化方法 2 ．正確吸痰方法 3 ．氣管切開(kāi)傷口護(hù)理及內(nèi)套管護(hù)理 4 ．拔管后的護(hù)理,頸髓損傷是由于多種原因引起的骨科常見(jiàn)疾病，多由外傷引起頸椎骨折，壓迫脊髓腔內(nèi)血管神經(jīng)，引起水腫、損壞。 臨床主要是以

2、受損節(jié)段分離性感覺(jué)障礙，上下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元障礙及植物神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)障礙為特征。當(dāng)受它們支配的肌肉失去了神經(jīng)沖動(dòng)，即引起癱瘓、不能進(jìn)行隨意活動(dòng)。不久肌肉便會(huì)萎縮。,氣 管 切 開(kāi) 術(shù),氣管切開(kāi)術(shù)系切開(kāi)頸段氣管，放入氣管套管，以解除喉源性呼吸困難、呼吸機(jī)能失?；蛳潞粑婪置谖镤罅羲潞粑щy的一種常見(jiàn)手術(shù)。,一、適應(yīng)癥,1.喉梗阻和頸部氣管阻塞 （1）急性喉炎 （2）喉部、咽部良性腫瘤和惡性腫瘤 （3）鄰近器官疾病壓迫和影響喉部及氣

3、管而致呼吸困難 （4）與自身免疫及代謝系統(tǒng)有關(guān)的喉氣管疾病 （5）喉、頸部外傷 （6）先天性疾病如喉蹼、神經(jīng)疾病 （7）正氣管阻塞疾患引起的氣道阻塞,2.各種原因造成的下呼吸道分泌物阻塞 （1）顱腦外傷、藥物中毒、重癥股無(wú)力等，出現(xiàn)昏迷、咳嗽反射消失或呼吸肌麻痹，呼吸道內(nèi)分泌物不能排出而引起下呼吸道阻塞者。 （2）肺部感染性疾患或其他疾病合并肺部感染，特別是老年患者 （3）心、胸及腹部手術(shù)病人一般情

4、況差、咳嗽無(wú)力、不能排出呼吸道分泌物者等。,3.各種原因所致的呼吸功能衰弱、血氧飽和度下降、二氧化碳潴留，需行人工輔助呼吸。4.特殊氣管異物，如塑料筆帽等，不能經(jīng)氣管鏡取出，或病情危急，條件限制時(shí)，可經(jīng)氣管切開(kāi)取出異物。,二、手術(shù)時(shí)機(jī),1.呼吸道阻塞的病因及氣管切開(kāi)的目的 2.呼吸困難的程度 3.病人全身情況 4.醫(yī)院條件及家屬情況,1、呼吸道阻塞的病因及氣管切開(kāi)的目的 呼吸道暫時(shí)梗阻所致的呼吸困難，經(jīng)保守治療有

5、可能緩解或消除者，即不必行氣管切開(kāi)術(shù)。 呼吸困難的病因不能很快消除，甚至?xí)M(jìn)一步加重者，應(yīng)及早做氣管切開(kāi)術(shù)。 對(duì)昏迷和其他原因引起的下呼吸道分泌物潴留的患者，也應(yīng)及早作氣管切開(kāi)術(shù)。 不論任何原因引起的III度及IV度呼吸困難者，均應(yīng)急診手術(shù)，不應(yīng)保守觀察。,2、呼吸困難的程度 I度呼吸困難：安靜時(shí)無(wú)呼吸困難，活動(dòng)時(shí)（走路、玩耍、哭鬧）有輕度吸入性呼吸困難癥狀，如鼻翼扇動(dòng)、胸骨上窩及鎖

6、骨上窩輕度內(nèi)陷等。 II度呼吸困難：安靜時(shí)有輕度吸入性呼吸困難，活動(dòng)時(shí)加劇，但無(wú)躁動(dòng)不安表現(xiàn)。 Ill度呼吸困難：明顯的吸入性呼吸困難，煩躁不安、出汗、輕度發(fā)紺。 IV度呼吸困難：是呼吸困難的最后階段，呼吸困難嚴(yán)重、面色青灰、口唇發(fā)紺、窒息、昏迷、呼吸心跳停止。,三、手術(shù)方法,術(shù)前應(yīng)作好充分準(zhǔn)備，除準(zhǔn)備手術(shù)器械外，并應(yīng)備好氧氣、吸引器、氣管插管、或氣管鏡，以及各種搶救藥品。 對(duì)于小兒，特別是嬰幼兒，

7、術(shù)前先行插管或置入氣管鏡，待呼吸困難緩解后，再作氣管切開(kāi)，更為安全。,四、套管種類(lèi),金屬套管硅膠套管,五、氣管切開(kāi)優(yōu)點(diǎn),易于固定病人多能耐受易于口腔護(hù)理不影響病人進(jìn)食導(dǎo)管短，管腔大，易于吸痰解剖死腔相對(duì)減少，氣道阻力小易于鼻咽部引流,六、氣管切開(kāi)缺點(diǎn),操作復(fù)雜創(chuàng)傷較大局部傷口需要特殊護(hù)理痊愈后頸部留有疤痕,七、氣管切開(kāi)并發(fā)癥,早期并發(fā)癥氣管切開(kāi)24小時(shí)內(nèi)的并發(fā)癥后期并發(fā)癥氣管切開(kāi)24小時(shí)后的并發(fā)癥,早期并

8、發(fā)癥,出血：最常見(jiàn)氣胸空氣栓塞：較為少見(jiàn)皮下氣腫及縱隔氣腫：較常見(jiàn),后期并發(fā)癥,切口感染：常見(jiàn)出血：少見(jiàn) 氣道梗阻：可能危及生命的并發(fā)癥吞咽困難：拔管后可好轉(zhuǎn)氣管食管瘺：偶見(jiàn),氣管切開(kāi)術(shù)后的護(hù)理,一、人工氣道的濕化,1.為什么要濕化 ?2. 濕化方法 ? 3. 濕化標(biāo)準(zhǔn) ?,1.為什么濕化,正常的上呼吸道粘膜功能：加溫加濕濾過(guò)清除呼吸道內(nèi)異物,？,2.濕化方法,（1）室內(nèi)保溫及保濕:　室溫在22℃-

9、24 ℃左右。可采用的地面灑水、空氣加濕器等方法使相對(duì)濕度保持在70-80％。在氣管套管外口覆蓋雙層濕紗布，避免干燥的空氣進(jìn)入氣管內(nèi)。,2.濕化方法,（2）保證充足的液體入量 ： 呼吸道濕化必須以全身不失水為前提，如果液體入量不足，既使呼吸道進(jìn)行濕化，呼吸道的水分會(huì)因進(jìn)入到失水的組織而仍然處于失水狀態(tài)。因此，液體入量必須保持2500-3000ml／d。,2.濕化方法,（3）氣管內(nèi)直接滴注： 濕化液選擇： 生理鹽水

10、 0. 45 %氯化鈉溶液 蒸餾水　 氨溴索(沐舒坦) 5 %碳酸氫鈉溶液

11、 滴注方式 ：間斷滴入，一般每隔15－20min向氣道注入2-3ml 持續(xù)滴入，輸液泵持續(xù)氣管內(nèi)滴入，8~10ml∕h,間斷滴入特點(diǎn)：①每次滴入濕化液量大(2 - 3 ml) ,常易引起病人刺激性咳嗽, 影響濕化效果 ②增加吸痰次數(shù)，延長(zhǎng)吸痰時(shí)間, ③每20 - 30min滴入濕化液1次,護(hù)理工作量大。④頻繁的氣道濕化,易致細(xì)菌侵入,誘發(fā)肺部感染。,持續(xù)

12、滴注優(yōu)點(diǎn)：①濕化液可通過(guò)注射泵持續(xù)、微量、勻速滴入，操作簡(jiǎn)單，省時(shí)省力。②符合人體氣道持續(xù)濕化要求。③持續(xù)濕化由于每滴濕化液量極小， 且沿氣管內(nèi)套管管壁緩慢均勻流入氣道，對(duì)氣道黏膜刺激小。④痰液稀釋效果好，減少了吸痰次數(shù)⑤分泌物引流通暢，減少了肺部感染發(fā)生率。⑥大大減少了護(hù)理工作量，同時(shí)也減少了交叉感染機(jī)會(huì)。,2.濕化方法,（4）霧化吸入：　 稀釋分泌物，刺激痰液咳出及治療某些肺部疾病。霧化液一般選擇蒸餾水或生理鹽水，根

13、據(jù)病情還可加入化痰和抗菌藥物。,3.濕化標(biāo)準(zhǔn),濕化滿意：分泌物稀薄，能順利通過(guò)吸痰管，氣管導(dǎo)管內(nèi)沒(méi)有痰痂，患者安靜，呼吸道通暢濕化不足：分泌物粘稠（有痰痂或粘液塊咳出或吸出），吸引困難，可有突然的呼吸困難，紫紺加重。濕化不足的患者，應(yīng)加強(qiáng)濕化，如適當(dāng)增加濕化液的量或增加滴入次數(shù) 濕化過(guò)度；分泌物過(guò)分稀薄，咳嗽頻繁，需要不斷吸引，聽(tīng)診肺部和氣管內(nèi)痰鳴音多，患者煩躁不安，紫紺加重。對(duì)于濕化過(guò)度的患者，滴入濕化液的量和次數(shù)應(yīng)適當(dāng)減少，以免

14、因呼吸道水分過(guò)多而影響患者的呼吸功能。每日濕化液總量需根據(jù)病情和痰液粘稠度調(diào)整，一般250~400ml/d，以分泌物稀薄、痰液易吸出為目標(biāo)。,二、保持呼吸道通暢,1.促進(jìn)排痰：呼吸功能的訓(xùn)練、有效咳嗽、叩擊及體位引流2.吸痰,1.促進(jìn)排痰方法——呼吸功能訓(xùn)練,吸氣訓(xùn)練呼氣訓(xùn)練上肢上舉呼吸訓(xùn)練排痰訓(xùn)練,,,叩擊排痰 振動(dòng)排痰,1、促進(jìn)排痰方法——叩擊法：雙手輕輕地、輪換地叩打于肺的側(cè)面或后部，力的釋放應(yīng)由肩帶動(dòng)肘，

15、肘帶動(dòng)手腕，所發(fā)出的聲音就像馬蹄奔跑時(shí)的聲音。由下而上、由外向內(nèi)，邊叩邊鼓勵(lì)病人咳嗽。 避開(kāi)肋骨上下、脊柱和乳房。,,1.促進(jìn)排痰方法——體位引流，置患者于特殊體位，將肺與支氣管存積的分泌物，借助重力作用使其流入大支氣管并咳出體外。引流前給予霧化吸入，引流時(shí)輔以胸部扣擊。,2.吸痰法吸痰時(shí)機(jī)吸痰管的選擇正確吸痰操作痰液粘稠度判斷及意義,,吸痰管的選擇 ： 外徑不超過(guò)氣管導(dǎo)管內(nèi)徑的1/2。成人一般選用12F-14F號(hào)一次性硅膠管。

16、氣管切開(kāi)者長(zhǎng)度約30cm，氣管插管者長(zhǎng)度約40-50cm，吸痰管應(yīng)比氣管導(dǎo)管長(zhǎng)4-5cm ，保證能吸出氣管、支氣管中的分泌物。,正確掌握氣管切開(kāi)吸痰操作：1.吸痰前向患者解釋吸痰的注意事項(xiàng)2.檢查吸痰裝置是否完好，吸引負(fù)壓不超過(guò)-50mmHg(-6.7kPa),以免負(fù)壓過(guò)大損傷粘膜3.嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作。4.危重病人和痰量較多的患者，吸痰時(shí)不宜一次吸凈，必要時(shí)間隔3min以上再吸引；對(duì)于痰液粘稠不易吸出者，吸痰前向氣道內(nèi)注入3

17、-5ml生理鹽水后再吸引，必要時(shí)可重復(fù)2-3次。 5.絕對(duì)禁止用抽吸過(guò)口鼻腔的吸痰管抽吸人工氣道；每個(gè)患者的吸痰裝置及用物應(yīng)個(gè)人專(zhuān)用，并做好消毒隔離。 6.吸痰期間應(yīng)密切觀察生命體征的變化,吸痰的手法：阻斷吸痰管的負(fù)壓，將吸痰管插入氣管導(dǎo)管直到有阻力感或估計(jì)吸痰管接近氣管導(dǎo)管末端，此時(shí)應(yīng)將吸痰管后退1-2cm，開(kāi)放負(fù)壓邊吸引邊鼓勵(lì)患者咳嗽，然后向上提拉進(jìn)行左右旋轉(zhuǎn)式吸引。吸痰動(dòng)作要輕柔、快捷、力求吸痰徹底又不損傷粘膜，以免引起病人氣

18、管粘膜出血；每次吸痰時(shí)間不超過(guò)15s，以免發(fā)生低氧血癥。行機(jī)械通氣的患者，吸痰前后應(yīng)給予100%的氧氣吸入2min。,判斷痰液粘稠度的方法和臨床意義 ：,Ⅰ度（稀痰）：痰如米湯或泡沫樣，吸痰后，玻璃接頭內(nèi)壁上無(wú)痰液滯留，提示感染較輕，如量過(guò)多，提示氣管滴注過(guò)量，濕化過(guò)度，可適當(dāng)減少滴入量和次數(shù)，同時(shí)應(yīng)注意增加吸痰且每次吸痰時(shí)將痰液吸凈。,Ⅱ度（中度粘痰）：痰的外觀較Ⅰ度粘稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接頭內(nèi)壁滯留，但易被水沖洗干凈。提示有較

19、明顯的感染，需加強(qiáng)抗感染治療。白色粘痰可能與氣道濕化不足有關(guān)，必須加強(qiáng)霧化吸入或氣管內(nèi)滴藥，避免痰痂堵塞人工氣道 。,Ⅲ度（重度粘痰）：痰的外觀明顯粘稠，常呈黃色，吸痰管常因負(fù)壓過(guò)大而塌陷，玻璃接頭內(nèi)壁上滯留大量痰液且不易被水沖凈。提示有嚴(yán)重感染，必須抗感染治療或已采取的措施無(wú)效必須調(diào)整治療方案。痰液太粘稠不易吸出，提示氣道過(guò)干或伴有機(jī)體脫水現(xiàn)象，必須及時(shí)采取措施。,三、氣管切口局部護(hù)理,1.氣管切口應(yīng)保持清潔干燥，尤其是導(dǎo)管與周?chē)つw

20、的皺褶處應(yīng)仔細(xì)清潔、消毒。 2.氣管切口處無(wú)菌敷料的更換頻率應(yīng)視其滲出物和呼吸道分泌物的多少而定，一般每日更換2-3次，若被血液、痰液污染或潮濕時(shí)隨時(shí)更換。 3. 密切觀察切口周?chē)つw情況。,五、氣管內(nèi)套管的護(hù)理,1.保持套管固定帶松緊度適宜, 應(yīng)以容納1指為度2.內(nèi)套管在流水下清洗干凈，每日消毒四次3.消毒方法：煮沸法，高壓蒸汽滅菌法 ，雙氧水浸泡消毒法,六、防止氣道阻塞,人工氣道阻塞 可嚴(yán)重影響通氣的效果，而

21、氣道濕化不足或吸引不充分是引起氣道阻塞的主要原因。氣道阻塞可導(dǎo)致通氣不足和二氧化碳潴留，患者表現(xiàn)為煩躁不安、出汗、呼吸困難、紫紺甚至意識(shí)喪失等。,護(hù)理中應(yīng)注意：,1.做好人工氣道的濕化：痰液粘稠時(shí)，需反復(fù)濕化，反復(fù)徹底吸引直至痰液變稀薄，但要注意防止?jié)窕^(guò)度。2.及時(shí)、徹底的有效吸痰:吸痰管要插到有效深度，以便將氣管內(nèi)導(dǎo)管口以下的痰液吸凈。吸引時(shí)，如導(dǎo)管下端有阻力不易插入，則提示氣道有阻塞，可能為痰痂，也可能為充氣氣囊脫落到氣管導(dǎo)管末

22、端。,3.氣囊脫落及異物阻塞、一次性套管扭轉(zhuǎn)是人工氣道護(hù)理不當(dāng)?shù)膰?yán)重并發(fā)癥，可使患者窒息死亡，要引起高度重視。4.定時(shí)清洗消毒或更換。5. 其他因素。如氣道大出血、嘔吐物誤吸，或有氣管食管瘺引起的誤吸、針頭或玻璃接頭的墜入等，在護(hù)理過(guò)程中，應(yīng)注意避免發(fā)生。,七、口腔護(hù)理,1.口腔護(hù)理的目的是清除口腔分泌物、痰液和嘔吐物, 保持口腔清潔和呼吸道通暢, 預(yù)防口腔細(xì)菌感染和肺部并發(fā)癥。 2.氣管切開(kāi)的患者應(yīng)每日行口腔護(hù)理二次。 3.根

23、據(jù)口腔pH 值選擇口腔清洗液, pH 值高選用2%～3%硼酸溶液擦洗, pH 值低采用2%碳酸氫鈉溶液擦洗, pH 值中性時(shí)選用1%～3%雙氧水或用生理鹽水擦洗。,八、提供心理社會(huì)支持,氣管的長(zhǎng)期插入 ,給病人的身心造成極大的痛苦 ,而且不能通過(guò)語(yǔ)言來(lái)正常地進(jìn)行醫(yī)患交流 ,從而出現(xiàn)急躁、厭煩、抵觸、不予配合等心理反應(yīng)。護(hù)理人員及家屬應(yīng)給病人耐心細(xì)致地講解 ,讓病人樹(shù)立戰(zhàn)勝病魔的信心 ,早日康復(fù)。,九、拔管護(hù)理,1.拔管條件和時(shí)機(jī)：

24、(1) 體溫正?；蚪咏＜疤狄好黠@減少1 周以上。 (2) 無(wú)咽喉部機(jī)械阻塞 。 (3) 具有完整的上氣道保護(hù)反射,能自主有力地咳嗽,具有有效廓清氣道分泌物的能力。 (4) 呼吸平穩(wěn),血氧飽和度監(jiān)測(cè)> 90 %。,2.拔管前的心理護(hù)理3.堵管方法：一次性堵管法：完全堵管24 小時(shí)后拔管。 分期堵管法：在堵管時(shí)先堵1/ 2～3/ 4～全堵,以確保呼吸道通暢,咳嗽反射良好,吞咽功能正常,全堵并觀察48 小時(shí)正常后拔

25、管。,4.堵管期間的護(hù)理:堵管前應(yīng)先吸盡口咽部分泌物及下氣道痰液,再放凈氣囊內(nèi)氣體,應(yīng)緩慢進(jìn)行,逐漸減壓,以病人能耐受為度,觀察氧飽和度>95 %以上,無(wú)呼吸困難或誘發(fā)哮喘,讓病人適應(yīng)一段時(shí)間后,再行堵管。堵管后要注意交班,發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)呼吸困難立即拔除堵栓,清除呼吸道分泌物。,5.拔管的操作程序:(1) 一般安排在上午拔管(2) 向病人說(shuō)明拔管的步驟和拔管后注意事項(xiàng)(3) 檢查臨床的基礎(chǔ)情況 (4) 床旁備有隨時(shí)可用的

26、、充分濕化的氧氣源(5) 備用隨時(shí)可重新插管的各種器具(6) 經(jīng)氣道仔細(xì)吸引,吸凈氣囊以上口咽部的分泌物(7) 完全放松氣囊,吸凈氣管內(nèi)分泌物,拔出氣管內(nèi)套管,經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩吸入充分濕化的氧(8) 鼓勵(lì)用力咳嗽咳痰,必要時(shí)給予吸引(9) 檢查重要體征和血?dú)?仔細(xì)觀察有無(wú)呼吸困難(10) 如發(fā)生進(jìn)行性缺氧,高碳酸血癥,酸中毒,對(duì)治療無(wú)反應(yīng),即重新插管。,6.拔管后的護(hù)理(1)并發(fā)癥及處理:(2) 病情觀察: (3)促進(jìn)排

27、痰：痰液引流不暢是導(dǎo)致拔管失敗的常見(jiàn)原因。(4)切口的處理:徹底清除呼吸道分泌物,拔除套管后,用碘酒消毒切口周?chē)?凡士林紗條填塞傷口,消毒敷料覆蓋其上,蝶形膠布固定,每天更換敷料一次 。,病室及床單位:　　室內(nèi)保持清潔、空氣新鮮，室溫在22℃-24 ℃左右。可采用的地面灑水、空氣加濕器等方法使相對(duì)濕度保持在70-80％。,,,謝謝！,病室及床單位:　　室內(nèi)保持清潔、空氣新鮮，室溫在22℃-24 ℃左右?？刹捎玫牡孛鏋⑺⒖諝饧訚衿鞯确?/p>