氣管切開及護理

1、氣管切開及護理,淄博市第八人民醫(yī)院 ICU張敬芝,人工氣道,人工氣道是麻醉機或通氣機呼吸氣路與病人解剖氣道之間最后一級管道連接的統(tǒng)稱．包括面罩、鼻罩，通氣道，氣管內(nèi)導(dǎo)管，和支氣管內(nèi)導(dǎo)管等等。,面罩,面罩是不侵入呼吸道經(jīng)病人口、鼻腔通氣的簡單人工氣道，適用于現(xiàn)場急救的通氣管理。在普通面罩的主體上安裝一個操作口，即為插管面罩。可在正壓通氣支持下進行纖維內(nèi)鏡操作。,鼻罩,鼻罩（nose mask）也是不侵入上呼吸道的簡單人工

2、氣道。由于不遮罩口部，清醒病人易于接受。適用于慢性呼吸功能不全和睡眠治療等無創(chuàng)通氣支持領(lǐng)域。,通氣道,口咽通氣道（oropharyngeal airway） 是經(jīng)口腔放置的通氣道，適用于咽喉反射不活躍的麻醉或昏迷病人，可解除舌后墜造成的呼吸道梗阻。,鼻咽通氣道（nasopharyngeal airway） 是經(jīng)鼻腔安置的通氣道，適用范圍同口咽通氣道，但刺激小，惡心反應(yīng)情，容易固定，病人端可有側(cè)口，氣路端加粗，可防止滑入鼻腔。,通氣道,喉

3、管（laryngeal tube）是經(jīng)口腔插到食管入口的通氣道。雙套囊充氣后分別封閉口咽腔和食管，通氣口正對喉咽腔。可以實施正壓通氣。,通氣道,喉罩（laryngeal mask airway，LMA）是安置于喉咽腔，用氣囊封閉食管和喉咽腔，經(jīng)喉咽腔通氣的人工氣道。,通氣道,喉罩（laryngeal mask airway，LMA）是安置于喉咽腔，用氣囊封閉食管和喉咽腔，經(jīng)喉咽腔通氣的人工氣道。,通氣道,雙腔通氣道（combitube）

4、 有兩個同軸的通氣腔和兩個套囊。使用時經(jīng)口腔盲探插入。大多數(shù)情況下前端進入食管，雙套囊充氣后經(jīng)外管腔通氣。如果前端進入氣管，則可以經(jīng)內(nèi)管通氣,通氣道,通過一定解剖途徑安置于病人氣管內(nèi)的人工氣道統(tǒng)稱為氣管內(nèi)導(dǎo)管?？煞譃闅夤軐?dǎo)管、特殊氣管導(dǎo)管和氣管切開導(dǎo)管。,氣管內(nèi)導(dǎo)管,氣管導(dǎo)管,特殊氣管內(nèi)導(dǎo)管,雙腔支氣管導(dǎo)管,特殊氣管內(nèi)導(dǎo)管,無套囊氣管導(dǎo)管,氣管切開套管,氣管切開套管,氣管切開又稱氣管造口術(shù)，是一種急救手術(shù)，用于解除呼吸道阻塞引起的呼吸困

5、難。氣管切開即將氣管前壁切開，通過切口放入氣管套管，病人經(jīng)氣管套管呼吸氣管切開術(shù)包括常規(guī)氣管切開術(shù)、緊急氣管切開術(shù)、環(huán)甲膜切開術(shù)、快速氣管切開術(shù)及近年來開展的經(jīng)皮擴張氣管切開術(shù)等,氣管切開定義,預(yù)防和解除呼吸道梗阻，保證呼吸道的通暢對于意識不清、尤其昏迷的病人可預(yù)防嘔吐物和口鼻腔分泌物的誤吸入肺 便于呼吸道分泌物的吸引，預(yù)防肺部感染為機械通氣提供一封閉的通道咽喉部手術(shù)時為保持呼吸道通暢也常行預(yù)防性氣管切開。,氣管

6、切開目的,氣管切開特點（優(yōu)點）,易于固定且較安全多能耐受，適于長期需要人工氣道的病人易于口腔護理病人可經(jīng)口進食導(dǎo)管較短，管腔較大，易于吸痰 解剖死腔相對減小，氣道阻力小易于鼻咽部分泌物的引流,氣管切開特點（缺點）,操作復(fù)雜,創(chuàng)傷較大局部傷口需特殊護理痊愈后頸部留有瘢痕并發(fā)癥較多出血、皮下氣腫或縱膈氣腫氣胸、切口感染不能多次重復(fù)進行,氣管切開術(shù)適應(yīng)癥：,1、手術(shù)情況下的氣管切開 為了配合

7、口腔、咽腔等部位的手術(shù)順利進行，必要的氣管切開可以避免血液向下流入呼吸道而阻塞呼吸，使術(shù)中呼吸道通暢。如喉Ca，喉腫瘤，口腔，頜面大手術(shù)、鼻咽部巨大纖維血管瘤等手術(shù)常常是先行氣管切開，然后再行腫瘤切除。,2、搶救性氣管切開 如顱腦及胸部損傷，急性有機磷中毒等危重病人，當(dāng)出現(xiàn)呼吸道梗阻，全身缺氧時，可施行搶救性氣管切開。,氣管切開術(shù)適應(yīng)癥：,3、預(yù)防性氣管切開預(yù)防外科手術(shù)并發(fā)癥，由于手術(shù)創(chuàng)傷增加，術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的病人也相應(yīng)增多，主

8、要表現(xiàn)為呼吸道分泌物增多，排痰無力，血液中氧分壓下降，二氧化碳分壓上升。為保證手術(shù)成功，常常先進行氣管切開，以減少呼吸道并發(fā)癥。如阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥。,氣管切開術(shù)適應(yīng)癥：,4、外傷性氣管切開 由于外傷病人病情較為嚴(yán)重，常伴有呼吸道梗阻，出現(xiàn)呼吸困難或昏迷。嚴(yán)重的外傷可直接或間接影響呼吸功能，威脅病人的生命安全，為保障呼吸道通暢，必須施行氣管切開。 如：喉外傷發(fā)生的呼吸道梗阻應(yīng)及早行氣管切開術(shù)，不僅可以預(yù)防性解除呼

9、吸困難，還可以使喉部傷口得到休息，有利于早日愈合。,氣管切開術(shù)適應(yīng)癥：,5、治療性氣管切開 對各種原因?qū)е碌幕杳院蜔o自主呼吸的病人應(yīng)施行治療性氣管切開，它有利于維持呼吸道正常節(jié)律，并防止肺部感染。 當(dāng)老年人出現(xiàn)多器官功能不全時，肺儲備功能下降，常出現(xiàn)痰滯留。在應(yīng)用各種治療方法效果不佳時，對呼吸衰竭，肺氣腫等應(yīng)及時施行氣管切開，吸出呼吸道滯留的分泌物，迅速緩解全身缺氧狀態(tài)。,氣管切開術(shù)適應(yīng)癥：,6、長期使用呼吸機 氣管切開用呼

10、吸機治療各種原因引起的呼吸衰竭，是近年來搶救危重病人的常用方法，尤其是ICU，使用呼吸機時間較長的病人，氣管切開不僅保證了病人使用呼吸機，而且兼有吸痰，保持呼吸道通暢和控制呼吸道感染的雙重作用。所以器官切開術(shù)有時是呼吸機治療的必備條件。,氣管切開術(shù)適應(yīng)癥：,氣管切開術(shù)時機：,預(yù)期保留人工氣道＜10天，推薦氣管插管預(yù)期保留人工氣道＜21天，推薦氣管切開對不能確定者根據(jù)病情演變確定從氣管插管轉(zhuǎn)為氣管切開的明確時機并未達成共識，應(yīng)根據(jù)患

11、者病情變化決定,氣管切開的位置,一般在第2和第3或第3和第4氣管環(huán)之間作切口插入氣管套管以形成人工通道,氣管切開術(shù)前準(zhǔn)備,1、備齊急救藥品和物品，某些物品應(yīng)置床頭。同號氣管套管，氣管擴張器，外科手術(shù)剪，止血鉗，換藥用具與敷料，生理鹽水和飽和重碳酸鈉液，吸引器，氧氣筒，呼吸機，手電筒等都應(yīng)備齊，并妥為存放，以備急需。2、患者體位準(zhǔn)備：仰臥位，肩下墊以枕頭，使頭呈正中后仰位，不能仰臥者可以取坐位或半臥位。,氣管切開術(shù)前準(zhǔn)備,3、準(zhǔn)備擴張氣

12、管切開包1個，術(shù)前保持病人安靜、平臥，躁動病人可用咪達唑侖使其鎮(zhèn)靜，持續(xù)心電監(jiān)護監(jiān)測病人血壓、脈搏、心電圖及血氧飽和度，清理氣道，充分吸痰，對有氣管插管的病人將氣囊放氣將氣管導(dǎo)管退出距門齒14cm左右，再進行操作，以避免穿刺扎入氣囊或氣管導(dǎo)管中而誤認(rèn)為氣管穿刺成功。原用呼吸機的病人，將氧濃度上升到100%，調(diào)整呼吸機參數(shù)，以補償漏氣。,氣管切開術(shù)操作,1、肩下墊枕后仰使病人充分暴露頸部，消毒，鋪巾，局部麻醉后，在第二軟骨環(huán)和第三軟骨環(huán)之

13、間的正前方作一長約1.5cm左右的橫切口，僅切開皮膚，經(jīng)切口穿刺，有突破感并抽吸有氣體確定穿刺套管針在氣管內(nèi)后拔出針芯，并使外套客向下傾斜45度置入導(dǎo)絲后，再拔除套管；,氣管切開術(shù)操作,2、擴張器沿導(dǎo)絲擴開頸前組織和氣管前壁后退出，用一把特殊的尖端帶孔的氣管擴張鉗順著導(dǎo)絲再次擴開頸前組織和氣管前壁后退出，將氣管氣管套管放入，兩人默契配合拔除套管管芯和導(dǎo)絲，確認(rèn)氣管套管位置正常后，將原有插管完全退出，固定氣管套管，將氣囊充氣。清理氣道，繼

14、續(xù)拉呼吸機輔助通氣。,術(shù)后護理,將患者安置于安靜、清潔、空氣新鮮的病室內(nèi)，室溫保持在21℃，濕度保持在60%，氣管套口覆蓋2-4層溫濕紗布，定時以紫外線消毒室內(nèi)空氣。手術(shù)之初患者一般取側(cè)臥位，以利于氣管內(nèi)分泌物排出。但要經(jīng)常轉(zhuǎn)動體位，防止褥瘡并使肺各部分呼吸運動不致停滯。局部傷口的護理：皮膚與套管之間的無菌紗布墊4～6 h換1次（每日至少更換兩次），觀察有無紅腫、異味及分泌物，局部保持干燥。,人工氣道對病人的影響,干擾正常的抵抗力，

15、防止下呼吸道感染的正常防御機制被破壞抑制了正常的咳嗽反射影響病人的語言交流，導(dǎo)致溝通障礙病人的不適感增強，病人的活動受到一定的限制,氣管切開術(shù)后并發(fā)癥,氣管切開術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率各組報告差異較大，并發(fā)癥發(fā)生率因年齡、原發(fā)病的不同而不同。石義生等分析了526例氣管切開術(shù)患者的資料，其中發(fā)生并發(fā)癥79例（15％），死于并發(fā)癥者15例（2.8％）。而林時松報告1210例因顱腦外傷行氣管切開術(shù)的患者共發(fā)生并發(fā)癥183例（15.1％），死

16、亡7例（0.57％）。,1、氣腫,皮下氣腫為術(shù)后最常見的并發(fā)癥，與氣管前軟組織分離過多，氣管切口外短內(nèi)長或皮膚切口縫合過緊有關(guān)。自氣管套管周圍逸處的氣體可沿切口進入皮下組織間隙，沿皮下組織蔓延，氣腫可達頭面、胸腹，但一般多限于頸部，多于數(shù)日后自行吸收，不需作特殊處理。 縱隔氣腫是手術(shù)中過多分離氣管前筋膜，氣體沿氣管前筋膜進入縱隔，形成縱隔氣腫。對縱隔積氣較多者，可于胸骨上方沿氣管壁向下分離，使空氣向上逸處。 氣胸

17、是最嚴(yán)重的，是在暴露氣管時，向下分離過多、過深，損傷胸膜引起。右側(cè)胸膜頂位置較高，兒童尤甚，故損傷機會較左側(cè)多。,2、出血,原發(fā)性出血：較常見，為術(shù)中止血不完善或術(shù)后病人劇烈咳嗽，靜脈壓升高使已封閉的小血管再度擴張出血。 繼發(fā)性出血：較少見。其原因為，傷口感染擴散至頸深部而致大血管糜爛;個別病人頸胸部血管畸形，手術(shù)容易傷及；用人工呼吸機時間較長患者，套管氣囊長時間壓迫氣管壁，造成氣管壁壞死，感染，并累及頸部血管；氣管切口過低，

18、偏斜或套管不合適，長期刺激血管等。,3、感染,手術(shù)切口感染主要原因是痰液污染，其次是手術(shù)消毒不嚴(yán)，機體抵抗力下降。切口感染最大的危險是大量細菌自感染傷口入侵肺部引起下呼吸道感染，尤其是綠膿桿菌，金黃色葡萄球菌，霉菌或其它耐藥菌可能導(dǎo)致嚴(yán)重肺炎，造成死亡。 肺部感染也可以來自病室空氣，患者自身其他部位感染灶引起的交叉感染，或由于護理中帶來的交叉感染，老年及昏迷病人抵抗力低而引起的感染。,4、脫管,套管過短或系帶過松及病人劇烈咳嗽、

19、掙扎，自行拔管均可造成氣管套管全部或部分脫出于氣管。因套管末端可仍在頸前軟組織內(nèi)，易被誤認(rèn)為仍在氣管內(nèi)。脫管后可引起患者呼吸困難加重及皮下氣腫、氣胸及縱隔氣腫等嚴(yán)重并發(fā)癥。,5、狹窄,食管狹窄：由于手術(shù)不慎損傷食管前壁，特別是在咳嗽時，食管前壁容易突向氣管腔內(nèi)，手術(shù)人員易將食管切開，或因拉勾將氣管拉向一側(cè)時，露出食管，誤將食管切開，此時立即縫合，可能會發(fā)生食管狹窄。氣管狹窄：術(shù)后感染，肉芽組織增生均可造成氣管狹窄。喉狹窄：若術(shù)中誤將

20、環(huán)狀軟骨、第一氣管環(huán)切開，術(shù)后感染會引起軟骨糜爛、壞死，進而瘢痕增生而引起狹窄。,6、氣管食管瘺,較少見，主要是吸痰不當(dāng)并發(fā)？（氣囊壓迫氣管），或在喉源性呼吸困難時，由于氣管內(nèi)呈負(fù)壓狀態(tài)，氣管后壁及食管前壁向氣管腔內(nèi)突出，切開氣管前壁時可損傷到后壁，表現(xiàn)為進食嗆咳，氣管套管中嗆咳出食物。,7、呼吸驟停,長期呼吸道梗阻及極度呼吸困難者的肺泡和血液中的二氧化碳含量升高，血液中碳酸濃度升高。當(dāng)氣管切開后，吸進大量空氣或高濃度氧，血氧含量增加，

21、血二氧化碳濃度驟減，呼吸中樞缺乏二氧化碳的刺激，可導(dǎo)致呼吸驟停。,8、拔管困難,手術(shù)時，若切開部位較高，損傷環(huán)狀軟骨，術(shù)后可引起聲門下狹窄。氣管切口太小，置入氣管套管時將管壁壓入氣管；術(shù)后感染，肉芽組織增生可造成氣管狹窄，均造成拔管困難。此外，插入的氣管套管型號偏大，也不能順利拔管。個別帶管時間長的患者，害怕拔管后出現(xiàn)呼吸困難，堵管時自覺呼吸不暢，應(yīng)逐步更換小號套管，至堵管后無呼吸困難，再行拔管。,9、其他：急性肺水腫、窒息,急性肺水

22、腫：多發(fā)生于有嚴(yán)重或長期呼吸困難者，當(dāng)氣管切開后肺內(nèi)壓驟減，肺泡內(nèi)毛細血管壁兩側(cè)壓力平衡失調(diào)，血管通透性增加，液體大量自血管內(nèi)滲出至間葉組織及肺泡內(nèi)，導(dǎo)致肺水腫。 窒息：氣管食管瘺病人，鼻飼過多、過快，使胃內(nèi)容物返流，經(jīng)瘺口進入氣管，發(fā)生窒息。,固定方法 固定帶應(yīng)系死結(jié)，與頸部的間隙以一橫指為宜 每日要檢查固定帶的松緊度,氣管切開的固定,吸痰的意義清除大氣道分泌物，刺激小支氣管，防止分泌物墜積保持呼吸道通暢，減小氣道阻力

23、防止分泌物干結(jié)、脫落而阻塞氣道留取痰標(biāo)本，有利于痰液性質(zhì)的觀察和細菌培養(yǎng)的準(zhǔn)確性,吸痰,吸痰的時機不必要的頻繁吸痰可導(dǎo)致氣管粘膜損傷，使分泌物增多加重低氧血癥。而按需濕化吸痰比定時濕化吸痰更有效，一方面減少了對患者的刺激，另一方面痰量多的患者因拘泥于定時濕化吸痰，則不能及時清除氣道內(nèi)分泌物，導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生?，F(xiàn)在我們認(rèn)為適時吸痰是控制肺部感染的重要措施，將吸痰不作為常規(guī)操作。,吸痰,吸痰的臨床指征,患者頻繁咳嗽，聽診有痰鳴音

24、 出現(xiàn)人機對抗或氣道內(nèi)壓力增高 患者煩躁不安，出現(xiàn)紫紺或呼吸困難 血氧飽和度下降 血壓及心率的改變,吸痰管的選擇,一般成人使用16-18號吸痰管，兒童：10、12FG 吸痰管的外徑與氣管套管內(nèi)經(jīng)比應(yīng)＜0.5，一方面防止負(fù)壓過大引起肺不張，另一方面減輕缺氧的程度； 痰液性狀不同可采用不同的吸引管，如對稀簿痰液用較細多孔的吸引管, 且多孔結(jié)構(gòu)可減輕對氣管黏膜機械刺激和損傷, 痰液黏稠者可采用較粗的吸引管。對兒童來說, 吸痰管的選擇

25、尤為重要；,1、每次操作時間不超過15 s，兩次吸痰間隔時間不超過3-5min，一般連續(xù)吸痰不超過3次；2、輕柔送吸痰管至深部，吸痰管一定要達到氣管深度才能啟動吸引器，至氣管插管或氣管切開套管后1-2cm，插入直到遇到阻力（氣管分叉處）后將吸痰管上提0.5-1.0 cm ，再打開負(fù)壓吸引，右手保持旋轉(zhuǎn)，左右旋轉(zhuǎn)或向上提拉吸痰管，吸出痰液，切勿上下抽動；3、吸痰后可給予1～2 min高濃度吸氧，應(yīng)用呼吸機病人可給予1～2 min純氧吸

26、入。,吸痰注意事項,3、吸痰時注意無菌操作，操作前洗手，一根導(dǎo)管只用一次（只進氣道一次），吸痰時堅持由內(nèi)向外的原則，先吸氣管內(nèi)分泌物，然后再吸鼻、口腔內(nèi)分泌物。4、吸引負(fù)壓 成人0.033-0.053 Mpa （247-397mmHg）， 兒童 0.013-0.033（97-247），新生兒小于0.013（97），嬰幼兒0.013-0.026 （97-195） 1 MPa=7500.6

27、2mmHg,成人： – 100 mmHg ～ –120 mmHg兒童： – 80 mmHg ～ –100 mmHg嬰兒： – 60 mmHg ～ – 80 mmHg,5、在吸痰過程中病人常有咳嗽反射，這有利于排痰和痰液的吸出。6、正確規(guī)范的吸痰術(shù)有利于保持呼吸道通暢，減少氣道阻力，防止分泌物墜積而致肺不張、肺炎；防止分泌物干結(jié)脫落而致氣道阻塞，常規(guī)吸引每小時1次，具體視分泌物少決定吸引時間和次，吸痰動作宜輕、穩(wěn)、快。7、口腔吸痰

28、管和氣管吸痰管分別放置使用以避免交叉感染。,8、一次持續(xù)吸盡為好, 不做斷斷續(xù)續(xù)吸引,如遇到阻力不可強行提出，而應(yīng)立即阻斷負(fù)壓0.5-2.5s,阻力解除后，繼續(xù)旋轉(zhuǎn)上提吸痰，如果效果不理想，還可將吸痰管與吸引管分離1.5-2.5s，然后將吸痰管稍上提接吸引管繼續(xù)吸痰，經(jīng)臨床實踐證實，常規(guī)吸痰法持續(xù)負(fù)壓吸引吸痰，極易造成氣管粘膜損傷出血，而在吸痰中結(jié)合應(yīng)用阻斷或解除負(fù)壓的方法對氣管粘膜的損傷較小。9、吸液瓶內(nèi)液體應(yīng)應(yīng)及時傾倒，不得超過2

29、/3。10、吸痰過程中注意觀察痰量，性質(zhì)，顏色等，注意觀察患者面色、呼吸、生命體征等。,11、吸痰后采用控制性肺膨脹, 改善吸痰引起的缺氧和肺不張①簡易呼吸器法：將簡易呼吸器接氧氣, 調(diào)節(jié)流量10L /m in, 雙手?jǐn)D壓呼吸器。每次擠壓球囊屏氣2秒, 頻率每分鐘10~ 15次, 持續(xù)1 分鐘。每次擠壓球囊通氣量800 ~1300m；②呼吸機法: 吸凈痰液后, 采用持續(xù)氣道正壓3. 43~ 3. 92kPa( 35~ 40cmH2

30、O )設(shè)定潮氣量的150%, 持續(xù)40~ 50秒, 重復(fù)2次, 間隔1分鐘。,12、處理好吸痰與進餐的關(guān)系􀀁 每次進餐前翻身、叩背、徹底吸痰, 待病人平穩(wěn)(約5分鐘)后進餐, 每餐量< 350m, 餐后30分鐘再行吸痰。13、處理好吸痰與體位、休息的關(guān)系􀀁吸痰體位宜側(cè)臥且患側(cè)在上, 有利于肺內(nèi)分泌物流入大氣道, 便于徹底吸痰。休息時宜取患側(cè)臥位或頭高位, 以減少反流和誤吸。睡前增加翻身、叩

31、背、吸痰次數(shù), 睡眠時減少吸痰次數(shù), 避免挪動和刺激。,正常狀態(tài)下:鼻咽，呼吸道粘膜對吸入體內(nèi)的空氣有加溫和濕化的作用，吸入干冷的空氣到達肺泡后可變得溫暖濕潤。,濕化：人工氣道的影響,人工氣道形成后，吸入的空氣繞開了具有溫暖和濕潤功能的額竇和上呼吸道，直接從下呼吸道本身吸收水分而導(dǎo)致呼吸道水分和熱量丟失增加，粘膜干燥，分泌物粘稠，纖毛運動能力下降，分泌物排出障礙，家中呼吸道阻塞，影響氣體交換，造成肺不張或肺部感染等并發(fā)癥。,,只有合理恰

32、當(dāng)?shù)貙夤芮虚_患者氣道進行濕化，才能保證呼吸道的正常生理功能，避免相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。,氣管濕化的護理：,氣管濕化方法：,人工鼻：人工鼻又稱呼吸過濾器，溫濕交換器（HME）等，它將呼出氣體的熱量和水分收集和利用以溫?zé)岷蜐窕氲臍怏w。 所應(yīng)用的基本物理原理為：患者呼氣時，相當(dāng)于體溫和飽和濕度的氣體進入HME的內(nèi)側(cè)面凝結(jié)，同時釋放以蒸汽狀態(tài)保存的熱量；吸氣時，外部干燥的氣體進入HME內(nèi)得到濕化和溫?zé)幔缓筮M入肺內(nèi)，如此反復(fù)循環(huán)。,人

33、工鼻：,人工鼻最大交換效率僅能保持呼出氣濕度的70%～80%。,是呼吸機上自帶的加熱呼吸濕化器進行氣管切開套管內(nèi)濕化，它是以物理加熱的辦法為干燥氣體提供恰當(dāng)?shù)臏囟群统浞值臐窕?。,加熱型濕化器：,即用無菌生理鹽水濕紗布直接覆蓋于人工氣道口的方式，此方法簡單易行，適合基層醫(yī)療單位使用，又因需頻繁更換濕紗布或向紗布上噴灑濕化液增加了工作量且吸痰時需反復(fù)取走濕紗布而增加了污染幾率等原因，臨床已漸少使用。,紗布覆蓋法：,氣管內(nèi)間斷滴注法：,輸液

34、管持續(xù)滴入：,用普通輸液器進行持續(xù)氣道濕化滴速極不容易控制。,一次性精量輸液器持續(xù)滴注濕化法濕化氣道臨床效果優(yōu)于原常規(guī)的間斷濕化法。,用改革后的普通輸液器進行濕化，在不需調(diào)節(jié)閥的控制下, 避免了普通輸液器因輸液速度控制不當(dāng)所帶來的危險。即取輸液器1副剪掉頭皮針頭,在遠端打一死結(jié),形成肓端,然后用5號針頭在近肓端處扎一孔即可。排氣后,將輸液管肓端插人工氣道內(nèi),以2~3滴/min持續(xù)滴入濕化液。,電腦控制泵入濕化液使?jié)窕貉貎?nèi)套管管壁緩慢流

35、入氣道，對氣道刺激性小,幾乎不引起刺激性咳嗽。輸液泵和微量注射泵設(shè)計先進、準(zhǔn)確率高，具有定時、定量及多種報警功能，但目前達不到每人使用，收費較高，一定程度上限制了它在臨床上的使用。,微量泵持續(xù)注入：,霧化吸入法是利用各種方法使?jié)窕撼晌⑿☆w粒，懸浮在吸入氣流中一起進入氣道而達到濕化氣道的目的。目前多數(shù)學(xué)者提倡小劑量、短時間、間歇霧化法，每兩小時霧化吸入10min，避免長期霧化導(dǎo)致肺不張、缺氧等不良癥狀。臨床上常根據(jù)病人的病情、痰量、

36、痰培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果選用相應(yīng)的藥物進行霧化，可選用的藥物有慶大霉素、地塞米松、糜蛋白酶、鹽酸氨溴索等。,霧化吸入：,噴霧器加濕：,是一種間接的濕化方法。利用加濕器來濕化空氣，維持室內(nèi)溫度22℃，相對濕度60%。,空氣濕化：,濕化液選擇：,濕化液選擇：,生理鹽水滴注不應(yīng)作為吸痰的常規(guī)，因為NaCl進入氣管內(nèi)后，水分蒸發(fā)快，而Na+則沉積在肺泡，支氣管形成高滲狀態(tài)，引起支氣管、肺水腫，不利于氣體交換使動脈血氧飽和度降低，造成下呼吸道細菌感染

37、。,機械通氣患者的氣道濕化溫度較易準(zhǔn)確控制，人工鼻和加熱型濕化器都能具有吸入氣體的溫化功能，將吸入氣體加熱到設(shè)定溫度為氣道濕化。非機械通氣患者的濕化液溫度不易準(zhǔn)確控制，一般依靠室溫調(diào)節(jié)或?qū)窕荷约訜嶂两咏w溫溫度可減少對氣管肺泡的冷刺激，利于纖毛的正常工作，盡大可能地發(fā)揮氣道濕化的作用。有學(xué)者認(rèn)為濕化液溫度應(yīng)控制在30--40℃之間，一般以32~35℃為宜。,濕化液溫度的控制：,濕化液量的控制：,痰液的粘稠度判定,痰液的粘稠度判定

38、,分泌物性狀的量化A：稀薄，吸痰結(jié)束后吸痰管仍然干凈；B：較粘稠，吸痰結(jié)束后側(cè)壁有分泌物粘附，可被水沖掉；C：粘稠，吸痰結(jié)束后側(cè)壁有分泌物粘附，不能被水沖掉；D：血性痰。分泌物量的評價：0：無痰；1：一次吸凈；2：兩次吸凈；3：三次吸凈；4：四次吸凈。,濕化滿意：氣道通暢、分泌物稀釋順利通過吸痰管、導(dǎo)管內(nèi)壁無結(jié)痂現(xiàn)象濕化不足：分泌物粘稠、有黏液塊咯出，吸引困難、可有突然的呼吸困難、發(fā)紺加重，導(dǎo)管內(nèi)壁有結(jié)痂濕化過度

39、：分泌物過分稀薄、咳嗽頻繁，需要不斷吸引，痰鳴音多、煩躁不安、發(fā)紺加重,濕化效果評價,胸部物理治療,胸部扣擊目的:是利用機械性的拍打方法，使黏附于支氣管壁的分泌物能因而松落，以便病人能咳出或被吸出，防止氣道分泌物潴留，促進分泌物的清除。,胸部物理治療,方法雙手手指并攏，手掌呈杯狀，保持手指彎曲，拇指緊靠食指，在吸氣和呼氣時輕柔地沿著支氣管的大致走向從下往上雙手有節(jié)奏的拍扣擊胸壁。扣擊頻率大約5次/秒，扣拍時間1-5分鐘，可用毛巾蓋

40、在扣拍的部位以保護皮膚。不在脊柱、胸骨、腎臟上軟組織或其它重要器官（肝、腎）區(qū)扣拍。為達到效果，必須在你的手和患者表皮之間存留空氣。,氣囊充氣的作用防止呼吸道分泌物或胃返流物流入氣管機械通氣時不漏氣 理想的套囊充氣封閉氣道足以維持潮氣量和防止誤吸，同時又不影響氣管粘膜的毛細血管血流灌注,氣囊管理,臨床上應(yīng)選擇“最小封閉容積”和“最小封閉壓力”可使用氣囊壓力計或其它方法測量氣囊壓力，最高不超18mmHg(25cmH2O),氣囊

41、管理,氣囊壓力≤20-25 mmHg（24-30 cmH2O）＞ 30 mmHg：阻斷動脈血流＞ 20 mmHg：阻斷靜脈血流＞ 5 mmHg：阻斷淋巴回流,氣囊放氣？高壓氣囊與低壓氣囊,氣囊管理,氣囊上分泌物的清除,目的 清除氣管套囊與氣管壁間隙的分泌物，防止分泌物積聚引起氣管黏膜糜爛及感染,方法一 口腔護理完成后吸干凈口腔、鼻腔分泌物，更換吸痰管，從氣管切開內(nèi)吸干凈氣管內(nèi)分泌物后，把吸痰管插入超過氣管切開長度2c

42、m，一邊放氣囊一邊吸痰，從而把積聚在氣囊上間隙的分泌物徹底清除，然后把氣囊充氣 * 操作時必須由兩人操作，一人放氣囊，一人吸痰。,方法,方法二 口腔護理完成后吸干凈口腔、鼻腔分泌物，將呼吸囊與氣管導(dǎo)管連接，輕輕的擠壓呼吸囊，以充分換氣。在病人開始吸氣時，用力擠壓呼吸囊，使肺充分膨脹，同時氣囊放氣，等分泌物沖到氣囊上時充氣囊。再一次吸凈口鼻腔的痰液。,*操作時必須由兩人操作，一人放氣囊，一人擠壓呼吸囊?；颊弑仨氂凶灾骱粑?/p>

43、及配合。,吸氧問題,恒溫濕化給氧。濕化瓶內(nèi)加蒸餾水50ml,加溫至60～70℃ 使患者感覺呼吸道溫和舒適、呼吸通暢、咳嗽容易，防止呼吸道及肺部并發(fā)癥的發(fā)生,濕化瓶內(nèi)液體q6h更換。我們可將一次性頭皮針針頭去掉，將針?biāo)ㄅc吸氧管連接擰緊，頭皮針套入管內(nèi)5～8cm，套管口蓋雙層紗布，流量3～5ml/h。,無半坐臥位禁忌癥↓床頭抬高30－45度,體位,氣管切開術(shù)后應(yīng)抬高床頭30-45度，頭部位置不易過高、過低，給患者翻身時應(yīng)頭頸軀干處于同

44、一軸線，防止套管旋轉(zhuǎn)角度過大，手術(shù)當(dāng)天囑病人不要過多變換體位，套管固定頸部松緊以一指為度；,進口塑料氣管套管的應(yīng)用： 優(yōu)點：1、此套管接口可直接與呼吸機緊密相連，隨時可用于搶救，而金屬套管不能與呼吸機緊密相連。2、帶有一小氣囊，同氣管插管氣囊，不易破，而硅膠套管無小氣囊，痰液多吸不干凈，容易結(jié)痂。進口塑料套管帶有一小氣囊，可有效避免血液及滲出物流入上呼吸道，導(dǎo)致肺部疾患。3、帶有一次性螺旋式內(nèi)套管，便于清洗和消毒，硅膠套管無內(nèi)

45、套管。 4、放療病人可直接帶管放療（如為金屬套管則需更換塑料套管）。,氣管套管的選擇,內(nèi)套管的清洗消毒,煮沸消毒是常用的內(nèi)套管消毒方法，但此方法消毒時間較長，內(nèi)套管與外套管長時間分離易致痰液粘結(jié)，阻塞氣道，影響通氣。目前隨著塑料套管的廣泛運用，用3％雙氧水溶液浸泡5min后徹底清洗，再用同樣溶液浸泡5min，最后用生理鹽水沖洗，無菌紗布擦干，每日4次。經(jīng)臨床實驗證明，消毒效果與煮沸法相同，但可縮短內(nèi)外套管脫離時間。高壓蒸汽滅菌法效

46、果優(yōu)于煮沸法和浸泡法，單由于消毒時間長造成內(nèi)外套管長時間分離，宜采用同型號內(nèi)套管高壓蒸汽滅菌法，但會增加病人的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。臨床上多采用浸泡消毒法，可節(jié)省時間，有利于提高工作效率。,內(nèi)套管的清洗消毒,先用清水沖洗干凈，有人報導(dǎo)而后用3％過氧化氫浸泡20min后徹底清洗使用每日4～6次。但這只能殺滅多種病毒，不包括乙肝病毒。戊二醛可有效殺滅各種細菌繁殖體、結(jié)核桿菌、真菌、細菌芽孢、病毒等。戊二醛在使用濃度下，具有腐蝕性低，使用方便的優(yōu)點

47、，但要特別注意滅菌前要清洗干凈、晾干、完全浸泡于戊二醛溶液內(nèi)，作用至規(guī)定時間后取出用無菌蒸餾水沖洗至少三遍方可使用。切忌用生理鹽水或其它鹽水沖洗，否則產(chǎn)生腐蝕。戊二醛屬中等毒性物質(zhì)，有刺激性和過敏性，操作時注意保護皮膚、粘膜防止濺入眼內(nèi)及體內(nèi)。,最好在入院48小時內(nèi)開始在喂養(yǎng)前必須檢查氣囊充氣情況使用小號胃管避免胃內(nèi)容積的過量胃管最好安置到幽門以下（鼻空腸管的應(yīng)用）小量持續(xù)喂養(yǎng)比較大量快速推注喂養(yǎng)好胃管留置時間14天,喂養(yǎng)

48、及胃管,口腔護理前必須檢查氣囊充氣情況定時評估口腔情況至少每天兩次，根據(jù)口腔情況適當(dāng)增加次數(shù)口腔護理液的選擇能配合病人建議使用牙刷清潔口腔,口腔護理,感染是氣管切開術(shù)后常見的并發(fā)癥。常見的感染有口腔感染、切口感染、肺部感染，此外還有嚴(yán)重的縱隔感染和壞死性筋膜炎。主要是由于手術(shù)消毒不嚴(yán)或術(shù)后痰液污染造成，呼吸道未能充分濕化，粘膜干燥，分泌物潴留，污染的空氣等亦成為感染源。同時由于呼吸道防御機能受損，加之機體抵抗力下降，導(dǎo)致呼吸道

49、清除細菌的功能降低，在此狀態(tài)下病菌最容易侵入引起感染。,并發(fā)癥的護理,物品的消毒滅菌 a.霧化器：一人一次一消毒，用含氯消毒液浸泡30分鐘，用自來水沖洗干凈晾干，放置備用。也有人用0.2％過氧乙酸浸泡30分鐘。 b.氧氣濕化瓶每日更換一次，濕化瓶內(nèi)蒸餾水24小時更換一次。 c.吸痰管一次性應(yīng)用，口腔與氣管內(nèi)吸痰管嚴(yán)格分開。 d.內(nèi)套管每4～6小時取出洗刷干凈、消毒，用煮沸消毒或化學(xué)消毒劑浸泡消毒。外套管一般術(shù)后1

50、周瘺道形成后可取出清洗。,嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度,e.吸引管的儲液瓶每日清水沖洗干凈后倒入2％含氯消毒液50ml，防止痰液粘附與瓶底不易洗凈，每周消毒一次，待病人出院后進行終末消毒。 f.氣管切開治療盤一般24小時更換一次，如果有被污染或浸濕時，應(yīng)立即更換。對于使用頻繁或者不能隨時消毒、隨時更換的氣管切開護理盤，可以用75％酒精紗布擦護理盤，每日一次，盤內(nèi)的用品一般都采用高壓蒸汽滅菌法徹底消毒。消毒前應(yīng)洗凈用具，有特殊污染的病人應(yīng)特

51、殊處理，防止發(fā)生醫(yī)院內(nèi)交叉感染。,物品的消毒滅菌,氣管切開病人應(yīng)住單人房間或監(jiān)護病房，有條件者應(yīng)住具有空氣凈化設(shè)備的單人房間，減少探視，減少不必要人員進入病房，進入病房的醫(yī)護人員應(yīng)穿隔離衣，避免交叉感染。,嚴(yán)格病房管理制度,病室每次用紫外線燈照射30min，每日2次，病房空氣應(yīng)流通，每日2～3次開窗通風(fēng)，每次30～60min，使室溫保持在18～22℃，相對濕度保持在50～70％為宜，地面每日用2％過氧乙酸擦2次。每月按常規(guī)作空氣培養(yǎng)檢

52、測一次，采樣前開放門窗，以標(biāo)準(zhǔn)五點法采樣即將營養(yǎng)瓊脂培養(yǎng)基五個分別布于房間四周及中央暴露15min，將培養(yǎng)基蓋好即送檢。,加強病房凈化,各類環(huán)境空氣細菌菌落總數(shù)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn),氣管切開術(shù)后切口感染常發(fā)生在氣管切開后5～7天。氣管切開局部要保持清潔、干燥。切口周圍用5％碘伏棉球消毒2次/日。根據(jù)分泌物的多少及敷料的清潔程度決定換藥次數(shù)。一般1～2次/天，被痰液浸濕應(yīng)隨時更換。隨時觀察傷口有無感染跡象。如切口周圍出現(xiàn)濕疹或紅腫，可用紫外線燈

53、照射，局部外涂百多幫，金霉素軟膏等。同時注意蛋白質(zhì)攝入，提高機體抵抗力。,傷口處理,1、持續(xù)吸氧對下呼吸道感染具有保護作用，流量和濃度根據(jù)病人具體情況進行選擇，此外也可用間斷吸氧。2、注意鼻腔和口腔的護理 用PH試紙測定病人的口腔酸堿度，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果選用漱口液進行口腔護理2次/日，或生理鹽水或1：5000呋喃西林，能自行漱口的病人用蒸餾水漱口3次/日，防止致病菌生長繁殖，進入下呼吸道引起感染。,肺部感染的預(yù)防,3、防止鼻飼患者誤吸

54、 昏迷病人由于吸痰刺激，容易出現(xiàn)嗆咳，甚至持續(xù)劇咳，導(dǎo)致胃內(nèi)容物返流而誤吸入氣道，引起肺部感染，因此昏迷病人吸痰更應(yīng)注意，防止誤吸。4、病情較重者，尤其是昏迷病人要定時翻身拍背，促進痰液排出。,肺部感染的預(yù)防,5、定期進行細菌學(xué)監(jiān)測 常規(guī)采集痰液及咽喉部分泌物進行細菌培養(yǎng)和藥敏試驗。術(shù)后帶管期間每周進行細菌培養(yǎng)一次，使用機械通氣時間較長者亦3～5天對呼吸機相關(guān)部位進行采樣培養(yǎng)，根據(jù)結(jié)果合理使用抗生素。6、增強機體抵抗力，

55、給予支持療法。,肺部感染的預(yù)防,并發(fā)癥的護理,脫管 原因：因固定不牢所致，脫管是非常緊急而嚴(yán)重的情況，如不能及時處理將迅速發(fā)生窒息，停止呼吸。 處理：先試行將套管順其竇道送回，若有阻力時，應(yīng)將套管拔掉，予呼吸囊面罩輔助通氣。并迅速通知醫(yī)生，重新插入套管。,原因：痰栓或異物（如血塊等）阻塞人工氣道處理：沖洗氣道，刺激咳嗽，稀釋痰液將痰栓或異物吸出緊急處理:應(yīng)立即拔除氣管切開導(dǎo)管，然后重新建立人工氣道,氣道梗阻,拔

56、管應(yīng)在病情穩(wěn)定，呼吸肌功能恢復(fù)，咳嗽有力，能自行排痰，解除對氣管切開的依賴心理時，才能進行堵塞試驗。堵管時，一般第一天塞住1/3，第二天塞住1/2，第三天全堵塞，如堵24-48小時后無呼吸困難，能入睡、進食、咳嗽即可拔管。拔管后的瘺口用75%酒精消毒后，用蝶形膠布拉攏2-3天即可愈合，愈合不良時可以縫合。,拔管的護理,將病員服制成開口衫，扣向背部，采用尼龍合扣代替紐扣，胸前剪成“V”字形領(lǐng)口，成人領(lǐng)口深度為10cm，上口寬為16cm

57、。小兒適當(dāng)縮小尺寸，冬季在病人肩部放入保暖材料，以增加保暖的作用。,氣切病人上衣的改進,對于神志清醒的病人，氣管切開使病人不能發(fā)聲，影響語言交流，常使病人感到孤獨和恐懼。此時應(yīng)采取一些有效的交流方式和示意方法，以了解病人的想法和要求。因病人無法表達自己的感受，所以護士觀察病人要細心，詢問病人要耐心，幫助病人建立自信心和充分的信任感，主動配合醫(yī)療和護理工作,氣管切開病人的溝通,表情的重要性 其中“微笑是最好的語言”，應(yīng)用心理學(xué)的理論方法

58、，通過表情去影響、改變患者的感受、情緒、態(tài)度，從而減輕導(dǎo)致患者痛苦的各種心理應(yīng)激狀態(tài)，如焦慮、抑郁、失望、無助等，因此護士在術(shù)后應(yīng)熱情、主動，以微笑的面容，平靜的目光注視患者，并表示同情、關(guān)心，使患者產(chǎn)生溫暖、安全、親切感，并能平靜地接受治療。嫻熟的技術(shù)，沉著、穩(wěn)重的舉止 可消除患者心理疑慮，給患者以安全、信任感。護士能在危、重、急癥患者面前表現(xiàn)出勇敢、堅毅、鎮(zhèn)定、當(dāng)機立斷等非語言行為，無疑能使患者的情緒由恐懼、焦慮到平靜、穩(wěn)定。從而

59、達到護患之間的默契與配合。,氣管切開病人的溝通,撫觸可縮短護患之間的距離，增進護患之間的感情交流 對患者可采用撫觸方式進行非語言交流。如可把必需的物品放在易取的地方，摸摸脈搏，聽聽血壓，拉拉被子，使患者感到護士對他的重視、關(guān)心、體貼，消除顧慮和不安，增強治療的信心和勇氣。沉默的使用 患者術(shù)前普遍存在擔(dān)心術(shù)后發(fā)聲、吞咽、呼吸功能障礙以及術(shù)后病情能否恢復(fù)的憂慮心理，一些患者對治療失去信心，產(chǎn)生絕望心理，情緒不穩(wěn)定，常無緣無故發(fā)脾氣，責(zé)罵醫(yī)