氣管切開護理全解

1、氣管切開護理,株洲市二醫(yī)院 腫瘤二科,氣管切開又稱氣管造口術(shù)，是一種急救手術(shù)，用于解除呼吸道阻塞引起的呼吸困難。氣管切開術(shù)即切開氣管頸段前壁（甲狀軟骨上），插入特制的套管，從而解除窒息，保持呼吸道通暢的急救手術(shù)。氣管切開術(shù)包括常規(guī)氣管切開術(shù)、緊急氣管切開術(shù)、環(huán)甲膜切開術(shù)、快速氣管切開術(shù)及近年來開展的經(jīng)皮擴張氣管切開術(shù)等。,一、氣管切開定義,氣管切開套管,氣管切開套管,氣管切開的位置,一般在第2和第3或第3和第4氣管環(huán)之間作切

2、口插入氣管套管以形成人工通道,預(yù)防和解除呼吸道梗阻，保證呼吸道的通暢。對于意識不清、尤其昏迷的病人可預(yù)防嘔吐物和口鼻腔分泌物的誤吸入肺 。 便于呼吸道分泌物的吸引，預(yù)防肺部感染。為機械通氣提供一封閉的通道。咽喉部手術(shù)時為保持呼吸道通暢也常行預(yù)防性氣管切開。,二、氣管切開目的,三、氣管切開特點（優(yōu)點）,易于固定且較安全多能耐受，適于長期需要人工氣道的病人易于口腔護理病人可經(jīng)口進食導(dǎo)管較短，管腔較大，易于吸痰

3、 解剖死腔相對減小，氣道阻力小易于鼻咽部分泌物的引流,氣管切開特點（缺點）,局部傷口需特殊護理 痊愈后頸部留有瘢痕 并發(fā)癥較多：出血、皮下氣腫或縱膈氣腫 氣胸、切口感染等 不能多次重復(fù)進行 操作復(fù)雜,創(chuàng)傷較大,四、氣管切開術(shù)適應(yīng)癥：,1、手術(shù)情況下的氣管切開 為了配合口腔、咽腔等部位的手術(shù)順利進行，必要的氣管切開可以避免血液向下流入呼吸道而阻塞呼吸，使術(shù)中呼吸道通暢。 如喉Ca，喉腫瘤，口腔，

4、頜面大手術(shù)、鼻咽部巨大纖維血管瘤等手術(shù)常常是先行氣管切開，然后再行腫瘤切除。,2、搶救性氣管切開 如顱腦及胸部損傷，急性有機磷中毒等危重病人，當(dāng)出現(xiàn)呼吸道梗阻，全身缺氧時，可施行搶救性氣管切開。,四、氣管切開術(shù)適應(yīng)癥：,3、預(yù)防性氣管切開 預(yù)防外科手術(shù)并發(fā)癥，由于手術(shù)創(chuàng)傷增加，術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的病人也相應(yīng)增多，主要表現(xiàn)為呼吸道分泌物增多，排痰無力，血液中氧分壓下降，二氧化碳分壓上升。為保證手術(shù)成功，常常先進行氣管切開，以減少

5、呼吸道并發(fā)癥。如阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥。,四、氣管切開術(shù)適應(yīng)癥：,4、外傷性氣管切開 由于外傷病人病情較為嚴(yán)重，常伴有呼吸道梗阻，出現(xiàn)呼吸困難或昏迷。嚴(yán)重的外傷可直接或間接影響呼吸功能，威脅病人的生命安全，為保障呼吸道通暢，必須施行氣管切開。 如：喉外傷發(fā)生的呼吸道梗阻應(yīng)及早行氣管切開術(shù)，不僅可以預(yù)防性解除呼吸困難，還可以使喉部傷口得到休息，有利于早日愈合。,四、氣管切開術(shù)適應(yīng)癥：,5、治療性氣管切開 對各種原因

6、導(dǎo)致的昏迷和無自主呼吸的病人應(yīng)施行治療性氣管切開，它有利于維持呼吸道正常節(jié)律，并防止肺部感染。 當(dāng)老年人出現(xiàn)多器官功能不全時，肺儲備功能下降，常出現(xiàn)痰滯留。在應(yīng)用各種治療方法效果不佳時，對呼吸衰竭，肺氣腫等應(yīng)及時施行氣管切開，吸出呼吸道滯留的分泌物，迅速緩解全身缺氧狀態(tài)。,四、氣管切開術(shù)適應(yīng)癥：,6、長期使用呼吸機 氣管切開用呼吸機治療各種原因引起的呼吸衰竭，是近年來搶救危重病人的常用方法，尤其是ICU，使用呼吸機時間較長的病

7、人，氣管切開不僅保證了病人使用呼吸機，而且兼有吸痰，保持呼吸道通暢和控制呼吸道感染的雙重作用。所以器官切開術(shù)有時是呼吸機治療的必備條件。,四、氣管切開術(shù)適應(yīng)癥：,五、氣管切開術(shù)后并發(fā)癥,氣管切開術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率各組報告差異較大，并發(fā)癥發(fā)生率因年齡、原發(fā)病的不同而不同。 石義生等分析了526例氣管切開術(shù)患者的資料，其中發(fā)生并發(fā)癥79例（15％），死于并發(fā)癥者15例（2.8％）。而林時松報告1210例因顱腦外傷行氣管切開術(shù)的患者共發(fā)生

8、并發(fā)癥183例（15.1％），死亡7例（0.57％）。,1、氣腫,皮下氣腫為術(shù)后最常見的并發(fā)癥，與氣管前軟組織分離過多，氣管切口外短內(nèi)長或皮膚切口縫合過緊有關(guān)。自氣管套管周圍逸處的氣體可沿切口進入皮下組織間隙，沿皮下組織蔓延，氣腫可達頭面、胸腹，但一般多限于頸部，多于數(shù)日后自行吸收，不需作特殊處理。,1、氣腫,縱隔氣腫是手術(shù)中過多分離氣管前筋膜，氣體沿氣管前筋膜進入縱隔，形成縱隔氣腫。對縱隔積氣較多者，可于胸骨上方沿氣管壁向下分離，使空

9、氣向上逸處。 氣胸是最嚴(yán)重的，是在暴露氣管時，向下分離過多、過深，損傷胸膜引起。右側(cè)胸膜頂位置較高，兒童尤甚，故損傷機會較左側(cè)多。,2、出血,原發(fā)性出血：較常見，為術(shù)中止血不完善或術(shù)后病人劇烈咳嗽，靜脈壓升高使已封閉的小血管再度擴張出血。 繼發(fā)性出血：較少見。其原因為，傷口感染擴散至頸深部而致大血管糜爛；個別病人頸胸部血管畸形，手術(shù)容易傷及；用人工呼吸機時間較長患者，套管氣囊長時間壓迫氣管壁，造成氣管壁壞死，感染，并累及

10、頸部血管；氣管切口過低，偏斜或套管不合適，長期刺激血管等。,3、感染,手術(shù)切口感染主要原因是痰液污染，其次是手術(shù)消毒不嚴(yán)，機體抵抗力下降。切口感染最大的危險是大量細(xì)菌自感染傷口入侵肺部引起下呼吸道感染，尤其是綠膿桿菌，金黃色葡萄球菌，霉菌或其它耐藥菌可能導(dǎo)致嚴(yán)重肺炎，造成死亡。 肺部感染也可以來自病室空氣，患者自身其他部位感染灶引起的交叉感染，或由于護理中帶來的交叉感染，老年及昏迷病人抵抗力低而引起的感染。,4、脫管,套管過短或

11、系帶過松及病人劇烈咳嗽、掙扎，自行拔管均可造成氣管套管全部或部分脫出于氣管。因套管末端可仍在頸前軟組織內(nèi)，易被誤認(rèn)為仍在氣管內(nèi)。脫管后可引起患者呼吸困難加重及皮下氣腫、氣胸及縱隔氣腫等嚴(yán)重并發(fā)癥。,5、狹窄,食管狹窄：由于手術(shù)不慎損傷食管前壁，特別是在咳嗽時，食管前壁容易突向氣管腔內(nèi)，手術(shù)人員易將食管切開，或因拉勾將氣管拉向一側(cè)時，露出食管，誤將食管切開，此時立即縫合，可能會發(fā)生食管狹窄。 氣管狹窄：術(shù)后感染、肉芽組織增生均可造成氣管

12、狹窄。 喉狹窄：若術(shù)中誤將環(huán)狀軟骨、第一氣管環(huán)切開，術(shù)后感染會引起軟骨糜爛、壞死，進而瘢痕增生而引起狹窄。,6、氣管食管瘺,較少見，主要是吸痰不當(dāng)并發(fā)，（氣囊壓迫氣管），或在喉源性呼吸困難時，由于氣管內(nèi)呈負(fù)壓狀態(tài)，氣管后壁及食管前壁向氣管腔內(nèi)突出，切開氣管前壁時可損傷到后壁，表現(xiàn)為進食嗆咳，氣管套管中嗆咳出食物。,7、呼吸驟停,長期呼吸道梗阻及極度呼吸困難者的肺泡和血液中的二氧化碳含量升高，血液中碳酸濃度升高。當(dāng)氣管切開后，吸進大量空

13、氣或高濃度氧，血氧含量增加，血二氧化碳濃度驟減，呼吸中樞缺乏二氧化碳的刺激，可導(dǎo)致呼吸驟停。,8、拔管困難,手術(shù)時，若切開部位較高，損傷環(huán)狀軟骨，術(shù)后可引起聲門下狹窄。氣管切口太小，置入氣管套管時將管壁壓入氣管；術(shù)后感染，肉芽組織增生可造成氣管狹窄，均造成拔管困難。此外，插入的氣管套管型號偏大，也不能順利拔管。 個別帶管時間長的患者，害怕拔管后出現(xiàn)呼吸困難，堵管時自覺呼吸不暢，應(yīng)逐步更換小號套管，至堵管后無呼吸困難，再行拔管。,9、

14、其他：急性肺水腫、窒息,急性肺水腫：多發(fā)生于有嚴(yán)重或長期呼吸困難者，當(dāng)氣管切開后肺內(nèi)壓驟減，肺泡內(nèi)毛細(xì)血管壁兩側(cè)壓力平衡失調(diào)，血管通透性增加，液體大量自血管內(nèi)滲出至間葉組織及肺泡內(nèi)，導(dǎo)致肺水腫。 窒息：氣管食管瘺病人，鼻飼過多、過快，使胃內(nèi)容物返流，經(jīng)瘺口進入氣管，發(fā)生窒息。,六、氣管切開后的護理,1、將患者安置于安靜、清潔、空氣新鮮的病室內(nèi)，室溫保持在21℃，濕度保持在60%，氣管套口覆蓋雙層溫濕紗布，室內(nèi)經(jīng)常灑水，或應(yīng)用加濕器，

15、定時以紫外線消毒室內(nèi)空氣，每天按時通風(fēng)。2、體位：顱內(nèi)壓增高患者宜低枕以利于呼吸道分泌物排出，喉部手術(shù)及鼻飼病人取半臥位，根據(jù)病情也可給予側(cè)臥位，給患者翻身時應(yīng)頭頸軀干處于同一軸線，防止套管旋轉(zhuǎn)角度過大。,六、氣管切開后的護理,3、護士了解氣管套管的結(jié)構(gòu)，以免危急時因慌忙而造成錯誤。4、氣管套管以兩條布帶固定于頸部，固定帶應(yīng)系死結(jié)，與頸部的間隙以一橫指為宜，每日要檢查固定帶的松緊度。 5、套管口蓋2-4層濕紗布，以免干燥空氣直接進

16、入套管內(nèi)。6、密切觀察患者的呼吸情況，及時吸出呼吸道分泌物，觀察套管是否通暢。,六、氣管切開后的護理,7、充分濕化：氣道濕化是所有人工氣道護理的關(guān)鍵，氣管切開的病人失去濕化功能，容易產(chǎn)氣道阻塞、肺不張和繼發(fā)性感染等并發(fā)癥。常采用下列方法濕化：（1）間歇濕化； （2）持續(xù)濕化法8、及時吸痰：氣管切開的病人，咳嗽排痰困難，應(yīng)隨時清除氣道中的痰液，吸痰時要嚴(yán)格遵守操作規(guī)程及無菌觀念。吸痰時間視病情而定，吸痰時向患者說明吸痰的必要性及重要性

17、。,六、氣管切開后的護理,9、保持切口清潔干燥，外套管下墊紗布，經(jīng)常更換，保持清潔，每日更換紗布2-4次。（一般情況早晚各一次，如霧化吸入時致紗布潮濕、或吸痰時污染，應(yīng)及時更換）。10、清洗消毒內(nèi)套管，每6-8小時1次。分泌物稠厚又多時，可隨時清洗消毒內(nèi)套管。清洗方法：取出的內(nèi)套管用清水及紗布將其管內(nèi)的痰液清洗干凈后，煮沸消毒，煮沸時用蒸餾水，不可用自來水或生理鹽水。,六、氣管切開后的護理,11、分泌物粘結(jié)成痂阻塞，如突然發(fā)生呼吸困難

18、、發(fā)紺、病人煩躁不安，應(yīng)立即將套管內(nèi)管取出檢查。及時清除結(jié)痂。若分泌物多時,為防止管腔阻塞,可用同一型號的消毒內(nèi)管交替使用。,（一）吸痰的護理：,吸痰的時機不必要的頻繁吸痰可導(dǎo)致氣管粘膜損傷，使分泌物增多加重低氧血癥。而按需濕化吸痰比定時濕化吸痰更有效，一方面減少了對患者的刺激，另一方面痰量多的患者因拘泥于定時濕化吸痰，則不能及時清除氣道內(nèi)分泌物，導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生?，F(xiàn)在我們認(rèn)為適時吸痰是控制肺部感染的重要措施，將吸痰不作為常規(guī)操

19、作。,吸痰的臨床指征,患者頻繁咳嗽，聽診有痰鳴音 出現(xiàn)人機對抗或氣道內(nèi)壓力增高 患者煩躁不安，出現(xiàn)紫紺或呼吸困難 血氧飽和度下降 血壓及心率的改變,吸痰管的選擇,一般成人使用16-18號吸痰管，兒童：10/12FG 吸痰管的外徑與氣管套管內(nèi)經(jīng)比應(yīng)＜0.5，一方面防止負(fù)壓過大引起肺不張，另一方面減輕缺氧的程度； 痰液性狀不同可采用不同的吸引管，如對稀簿痰液用較細(xì)多孔的吸引管, 且多孔結(jié)構(gòu)可減輕對氣管黏膜機械刺激和損傷, 痰液黏

20、稠者可采用較粗的吸引管。對兒童來說, 吸痰管的選擇尤為重要。,吸痰注意事項,1、每次操作時間不超過15 s，兩次吸痰間隔時間不超過3-5min，一般連續(xù)吸痰不超過3次；2、輕柔送吸痰管至深部，吸痰管一定要達到氣管深度才能啟動吸引器，至氣管插管或氣管切開套管后1-2cm，插入直到遇到阻力（氣管分叉處）后將吸痰管上提0.5-1.0 cm ，再打開負(fù)壓吸引，右手保持旋轉(zhuǎn)，左右旋轉(zhuǎn)或向上提拉吸痰管，吸出痰液，切勿上下抽動；3、吸痰后可給予1

21、～2 min高濃度吸氧，應(yīng)用呼吸機病人可給予1～2 min純氧吸入。,吸痰注意事項,4、吸痰時注意無菌操作，操作前洗手，一根導(dǎo)管只用一次（只進氣道一次），吸痰時堅持由內(nèi)向外的原則，先吸氣管內(nèi)分泌物，然后再吸鼻、口腔內(nèi)分泌物。5、吸引負(fù)壓 成人0.033-0.053 Mpa （247-397mmHg）， 兒童 0.013-0.033（97-247），新生兒小于0.013（97），嬰幼兒0.

22、013-0.026 （97-195） 1 MPa=7500.62mmHg,吸痰注意事項,6、在吸痰過程中病人常有咳嗽反射，這有利于排痰和痰液的吸出。7、正確規(guī)范的吸痰術(shù)有利于保持呼吸道通暢，減少氣道阻力，防止分泌物墜積而致肺不張、肺炎；防止分泌物干結(jié)脫落而致氣道阻塞，常規(guī)吸引每小時1次，具體視分泌物少決定吸引時間和次，吸痰動作宜輕、穩(wěn)、快。8、口腔吸痰管和氣管吸痰管分別放置使用以避免交叉感染。,吸痰注意事項,9、一次持續(xù)吸盡為好,

23、 不做斷斷續(xù)續(xù)吸引,如遇到阻力不可強行提出，而應(yīng)立即阻斷負(fù)壓0.5-2.5s,阻力解除后，繼續(xù)旋轉(zhuǎn)上提吸痰，如果效果不理想，還可將吸痰管與吸引管分離1.5-2.5s，然后將吸痰管稍上提接吸引管繼續(xù)吸痰，經(jīng)臨床實踐證實，常規(guī)吸痰法持續(xù)負(fù)壓吸引吸痰，極易造成氣管粘膜損傷出血，而在吸痰中結(jié)合應(yīng)用阻斷或解除負(fù)壓的方法對氣管粘膜的損傷較小。,吸痰注意事項,10、吸液瓶內(nèi)液體應(yīng)應(yīng)及時傾倒，不得超過2/3。11、吸痰過程中注意觀察痰量，性質(zhì)，顏色等

24、，注意觀察患者面色、呼吸、生命體征等。12、處理好吸痰與體位、休息的關(guān)系：􀀁 吸痰體位宜側(cè)臥且患側(cè)在上, 有利于肺內(nèi)分泌物流入大氣道, 便于徹底吸痰。休息時宜取患側(cè)臥位或頭高位, 以減少反流和誤吸。睡前增加翻身、叩背、吸痰次數(shù), 睡眠時減少吸痰次數(shù), 避免挪動和刺激。,（二）氣管濕化的護理,正常狀態(tài)下:鼻咽，呼吸道粘膜對吸入體內(nèi)的空氣有加溫和濕化的作用，吸入干冷的空氣到達肺泡后可變得溫暖濕潤。,人工氣道形成后

25、，吸入的空氣繞開了具有溫暖和濕潤功能的額竇和上呼吸道，直接從下呼吸道本身吸收水分而導(dǎo)致呼吸道水分和熱量丟失增加，粘膜干燥，分泌物粘稠，纖毛運動能力下降，分泌物排出障礙，家中呼吸道阻塞，影響氣體交換，造成肺不張或肺部感染等并發(fā)癥。,,（二）氣管濕化的護理：,,氣管濕化方法：,即用無菌生理鹽水濕紗布直接覆蓋于人工氣道口的方式，此方法簡單易行，適合基層醫(yī)療單位使用，又因需頻繁更換濕紗布或向紗布上噴灑濕化液增加了工作量且吸痰時需反復(fù)取走濕紗布而

26、增加了污染幾率等原因，臨床已漸少使用。,濕紗布覆蓋法：,氣管內(nèi)間斷滴注法：,輸液管持續(xù)滴入：,用普通輸液器進行持續(xù)氣道濕化滴速極不容易控制。,一次性精量輸液器持續(xù)滴注濕化法濕化氣道臨床效果優(yōu)于原常規(guī)的間斷濕化法。,用改革后的普通輸液器進行濕化，在不需調(diào)節(jié)閥的控制下, 避免了普通輸液器因輸液速度控制不當(dāng)所帶來的危險。即取輸液器1副剪掉頭皮針頭,在遠端打一死結(jié),形成肓端,然后用5號針頭在近肓端處扎一孔即可。排氣后,將輸液管肓端插人工氣道內(nèi),

27、以2~3滴/min持續(xù)滴入濕化液。,電腦控制泵入濕化液使?jié)窕貉貎?nèi)套管管壁緩慢流入氣道，對氣道刺激性小,幾乎不引起刺激性咳嗽。輸液泵和微量注射泵設(shè)計先進、準(zhǔn)確率高，具有定時、定量及多種報警功能，但目前達不到每人使用，收費較高，一定程度上限制了它在臨床上的使用。,微量泵持續(xù)注入：,霧化吸入法是利用各種方法使?jié)窕撼晌⑿☆w粒，懸浮在吸入氣流中一起進入氣道而達到濕化氣道的目的。目前多數(shù)學(xué)者提倡小劑量、短時間、間歇霧化法，每兩小時霧化吸入10m

28、in，避免長期霧化導(dǎo)致肺不張、缺氧等不良癥狀。臨床上常根據(jù)病人的病情、痰量、痰培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果選用相應(yīng)的藥物進行霧化，可選用的藥物有慶大霉素、地塞米松、糜蛋白酶、鹽酸氨溴索等。,霧化吸入：,噴霧器加濕：,是一種間接的濕化方法。利用加濕器來濕化空氣，維持室內(nèi)溫度22℃，相對濕度60%。,空氣濕化：,濕化液選擇：,無菌注射用水：為低滲液體，有學(xué)者認(rèn)為對氣道的刺激性大，如果用量過大可造成氣道黏膜水腫，臨床上也較少用。無菌生理鹽水：有學(xué)

29、者認(rèn)為氣管內(nèi)滴注生理鹽水進行濕化吸痰，可導(dǎo)致患者暫時的血氧飽和度下降、血壓升高以及刺激性咳嗽，增加呼吸機相關(guān)肺炎（VAP）的感染機會，不宜常規(guī)采用，但目前國內(nèi)諸多的報道及實際的臨床工作中仍然使用生理鹽水。,濕化液選擇：,0.45%氯化鈉溶液：為中低滲濕化液，水分蒸發(fā)后，留在呼吸道內(nèi)的水分滲透壓符合生理需要，保持了呼吸道纖毛運動活躍，不易形成痰痂或痰栓，對氣道及肺組織的損害最小?，F(xiàn)很多醫(yī)院科室使用該溶液，配制方便，無需醫(yī)囑，且濕化效果良好

30、。1.25%碳酸氫鈉溶液：具有殺菌或抑菌作用，濕化氣道后，可迅速改變其酸堿度，PH值接近正常，溶解黏蛋白，清除有機物，破壞細(xì)菌生長環(huán)境，達到殺菌抑菌目的。濕化效果明顯優(yōu)于生理鹽水，氣道阻塞及肺部感染發(fā)生率明顯降低。,濕化液選擇：,生理鹽水滴注不應(yīng)作為吸痰的常規(guī)，因為NaCl進入氣管內(nèi)后，水分蒸發(fā)快，而Na+則沉積在肺泡，支氣管形成高滲狀態(tài)，引起支氣管、肺水腫，不利于氣體交換使動脈血氧飽和度降低，造成下呼吸道細(xì)菌感染。,機械通氣患者的氣

31、道濕化溫度較易準(zhǔn)確控制，人工鼻和加熱型濕化器都能具有吸入氣體的溫化功能，將吸入氣體加熱到設(shè)定溫度為氣道濕化。非機械通氣患者的濕化液溫度不易準(zhǔn)確控制，一般依靠室溫調(diào)節(jié)或?qū)窕荷约訜嶂两咏w溫溫度可減少對氣管肺泡的冷刺激，利于纖毛的正常工作，盡大可能地發(fā)揮氣道濕化的作用。有學(xué)者認(rèn)為濕化液溫度應(yīng)控制在30--40℃之間，一般以32~35℃為宜。,濕化液溫度的控制：,濕化液量的控制：,痰液的粘稠度判定,痰液的粘稠度判定,分泌物性狀的量化

32、A：稀薄，吸痰結(jié)束后吸痰管仍然干凈；B：較粘稠，吸痰結(jié)束后側(cè)壁有分泌物粘附，可被水沖掉；C：粘稠，吸痰結(jié)束后側(cè)壁有分泌物粘附，不能被水沖掉；D：血性痰。分泌物量的評價：0：無痰；1：一次吸凈；2：兩次吸凈；3：三次吸凈；4：四次吸凈。,濕化滿意：氣道通暢、分泌物稀釋順利通過吸痰管、導(dǎo)管內(nèi)壁無結(jié)痂現(xiàn)象濕化不足：分泌物粘稠、有黏液塊咯出，吸引困難、可有突然的呼吸困難、發(fā)紺加重，導(dǎo)管內(nèi)壁有結(jié)痂濕化過度：分泌物過分稀薄、咳

33、嗽頻繁，需要不斷吸引，痰鳴音多、煩躁不安、發(fā)紺加重,濕化效果評價,（三）胸部物理治療,胸部扣擊目的:是利用機械性的拍打方法，使黏附于支氣管壁的分泌物能因而松落，以便病人能咳出或被吸出，防止氣道分泌物潴留，促進分泌物的清除。,（三）胸部物理治療,方法雙手手指并攏，手掌呈杯狀，保持手指彎曲，拇指緊靠食指，在吸氣和呼氣時輕柔地沿著支氣管的大致走向從下往上雙手有節(jié)奏的拍扣擊胸壁?？蹞纛l率大約5次/秒，扣拍時間1-5分鐘，可用毛巾蓋在扣拍

34、的部位以保護皮膚。不在脊柱、胸骨、腎臟上軟組織或其它重要器官（肝、腎）區(qū)扣拍。為達到效果，必須在你的手和患者表皮之間存留空氣。,氣囊充氣的作用防止呼吸道分泌物或胃返流物流入氣管機械通氣時不漏氣 理想的套囊充氣封閉氣道足以維持潮氣量和防止誤吸，同時又不影響氣管粘膜的毛細(xì)血管血流灌注,（四）氣囊管理,臨床上應(yīng)選擇“最小封閉容積”和“最小封閉壓力”可使用氣囊壓力計或其它方法測量氣囊壓力，最高不超18mmHg(25cmH2O),（四

35、）氣囊管理,氣囊壓力≤20-25 mmHg（24-30 cmH2O）＞ 30 mmHg：阻斷動脈血流＞ 20 mmHg：阻斷靜脈血流＞ 5 mmHg：阻斷淋巴回流,氣囊上分泌物的清除,目的 清除氣管套囊與氣管壁間隙的分泌物，防止分泌物積聚引起氣管黏膜糜爛及感染,方法一 口腔護理完成后吸干凈口腔、鼻腔分泌物，更換吸痰管，從氣管切開內(nèi)吸干凈氣管內(nèi)分泌物后，把吸痰管插入超過氣管切開長度2cm，一邊放氣囊一邊吸痰，從而把積聚在

36、氣囊上間隙的分泌物徹底清除，然后把氣囊充氣 * 操作時必須由兩人操作，一人放氣囊，一人吸痰。,方法,方法二 口腔護理完成后吸干凈口腔、鼻腔分泌物，將呼吸囊與氣管導(dǎo)管連接，輕輕的擠壓呼吸囊，以充分換氣。在病人開始吸氣時，用力擠壓呼吸囊，使肺充分膨脹，同時氣囊放氣，等分泌物沖到氣囊上時充氣囊。再一次吸凈口鼻腔的痰液。,*操作時必須由兩人操作，一人放氣囊，一人擠壓呼吸囊?；颊弑仨氂凶灾骱粑芭浜稀?（五）吸氧的護理,恒溫濕化

37、給氧。濕化瓶內(nèi)加蒸餾水50ml,加溫至60～70℃ 使患者感覺呼吸道溫和舒適、呼吸通暢、咳嗽容易，防止呼吸道及肺部并發(fā)癥的發(fā)生,濕化瓶內(nèi)液體q6h更換。我們可將一次性頭皮針針頭去掉，將針?biāo)ㄅc吸氧管連接擰緊，頭皮針套入管內(nèi)5～8cm，套管口蓋雙層紗布，流量3～5L/min。,（六）內(nèi)套管的清洗消毒,煮沸消毒是常用的內(nèi)套管消毒方法，但此方法消毒時間較長，內(nèi)套管與外套管長時間分離易致痰液粘結(jié)，阻塞氣道，影響通氣。目前隨著塑料套管的廣泛運用

38、，用3％雙氧水溶液浸泡5min后徹底清洗，再用同樣溶液浸泡5min，最后用生理鹽水沖洗，無菌紗布擦干，每日4次。經(jīng)臨床實驗證明，消毒效果與煮沸法相同，但可縮短內(nèi)外套管脫離時間。高壓蒸汽滅菌法效果優(yōu)于煮沸法和浸泡法，單由于消毒時間長造成內(nèi)外套管長時間分離，宜采用同型號內(nèi)套管高壓蒸汽滅菌法，但會增加病人的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。臨床上多采用浸泡消毒法，可節(jié)省時間，有利于提高工作效率。,（六）內(nèi)套管的清洗消毒,先用清水沖洗干凈，有人報導(dǎo)而后用3％過氧化

39、氫浸泡20min后徹底清洗使用每日4～6次。但這只能殺滅多種病毒，不包括乙肝病毒。戊二醛可有效殺滅各種細(xì)菌繁殖體、結(jié)核桿菌、真菌、細(xì)菌芽孢、病毒等。戊二醛在使用濃度下，具有腐蝕性低，使用方便的優(yōu)點，但要特別注意滅菌前要清洗干凈、晾干、完全浸泡于戊二醛溶液內(nèi)，作用至規(guī)定時間后取出用無菌蒸餾水沖洗至少三遍方可使用。切忌用生理鹽水或其它鹽水沖洗，否則產(chǎn)生腐蝕。戊二醛屬中等毒性物質(zhì)，有刺激性和過敏性，操作時注意保護皮膚、粘膜防止濺入眼內(nèi)及

40、體內(nèi)。,口腔護理前必須檢查氣囊充氣情況定時評估口腔情況至少每天兩次，根據(jù)口腔情況適當(dāng)增加次數(shù)口腔護理液的選擇能配合病人建議使用牙刷清潔口腔,（七）口腔護理,1、物品的消毒滅菌 a.霧化器：一人一次一消毒，用含氯消毒液浸泡30分鐘，用自來水沖洗干凈晾干，放置備用。也有人用0.2％過氧乙酸浸泡30分鐘。 b.氧氣濕化瓶每日更換一次，濕化瓶內(nèi)蒸餾水24小時更換一次。 c.吸痰管一次性應(yīng)用，口腔與氣管內(nèi)吸痰管嚴(yán)格分開。

41、 d.內(nèi)套管每4～6小時取出洗刷干凈、消毒，用煮沸消毒或化學(xué)消毒劑浸泡消毒。外套管一般術(shù)后1周瘺道形成后可取出清洗。,（八）嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度,e.吸引管的儲液瓶每日清水沖洗干凈后倒入2％含氯消毒液50ml，防止痰液粘附與瓶底不易洗凈，每周消毒一次，待病人出院后進行終末消毒。 f.氣管切開治療盤一般24小時更換一次，如果有被污染或浸濕時，應(yīng)立即更換。對于使用頻繁或者不能隨時消毒、隨時更換的氣管切開護理盤，可以用75％酒精紗

42、布擦護理盤，每日一次，盤內(nèi)的用品一般都采用高壓蒸汽滅菌法徹底消毒。消毒前應(yīng)洗凈用具，有特殊污染的病人應(yīng)特殊處理，防止發(fā)生醫(yī)院內(nèi)交叉感染。,1、物品的消毒滅菌,氣管切開病人應(yīng)住單人房間或監(jiān)護病房，有條件者應(yīng)住具有空氣凈化設(shè)備的單人房間，減少探視，減少不必要人員進入病房，進入病房的醫(yī)護人員應(yīng)穿隔離衣，避免交叉感染。,2、嚴(yán)格病房管理制度,病室每次用紫外線燈照射30min，每日2次，病房空氣應(yīng)流通，每日2～3次開窗通風(fēng)，每次30～60min，

43、使室溫保持在18～22℃，相對濕度保持在50～70％為宜，地面每日用2％過氧乙酸擦2次。每月按常規(guī)作空氣培養(yǎng)檢測一次，采樣前開放門窗，以標(biāo)準(zhǔn)五點法采樣即將營養(yǎng)瓊脂培養(yǎng)基五個分別布于房間四周及中央暴露15min，將培養(yǎng)基蓋好即送檢。,3、加強病房凈化,氣管切開術(shù)后切口感染常發(fā)生在氣管切開后5～7天。氣管切開局部要保持清潔、干燥。切口周圍用5％碘伏棉球消毒2次/日。根據(jù)分泌物的多少及敷料的清潔程度決定換藥次數(shù)。一般1～2次/天，被痰液

44、浸濕應(yīng)隨時更換。隨時觀察傷口有無感染跡象。如切口周圍出現(xiàn)濕疹或紅腫，可用紫外線燈照射，局部外涂百多幫，金霉素軟膏等。同時注意蛋白質(zhì)攝入，提高機體抵抗力。,（九）傷口處理,1、持續(xù)吸氧對下呼吸道感染具有保護作用，流量和濃度根據(jù)病人具體情況進行選擇，此外也可用間斷吸氧。2、注意鼻腔和口腔的護理 用PH試紙測定病人的口腔酸堿度，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果選用漱口液進行口腔護理2次/日，或生理鹽水或1：5000呋喃西林，能自行漱口的病人用蒸餾水漱口3

45、次/日，防止致病菌生長繁殖，進入下呼吸道引起感染。,（十）肺部感染的預(yù)防,3、防止鼻飼患者誤吸 昏迷病人由于吸痰刺激，容易出現(xiàn)嗆咳，甚至持續(xù)劇咳，導(dǎo)致胃內(nèi)容物返流而誤吸入氣道，引起肺部感染，因此昏迷病人吸痰更應(yīng)注意，防止誤吸。4、病情較重者，尤其是昏迷病人要定時翻身拍背，促進痰液排出。,（十）肺部感染的預(yù)防,5、定期進行細(xì)菌學(xué)監(jiān)測 常規(guī)采集痰液及咽喉部分泌物進行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗。術(shù)后帶管期間每周進行細(xì)菌培養(yǎng)一次，使用機械

46、通氣時間較長者亦3～5天對呼吸機相關(guān)部位進行采樣培養(yǎng)，根據(jù)結(jié)果合理使用抗生素。6、增強機體抵抗力，給予支持療法。,（十）肺部感染的預(yù)防,七、并發(fā)癥的護理,（一）脫 管套管自造瘺口脫出稱脫管，脫管的體征是患者重新出現(xiàn)呼吸困難，或者突然發(fā)出哭聲或聲音，以棉絮放在套管口不見有氣息出入。脫管是非常緊急而嚴(yán)重的情況，如不能及時處理將迅速發(fā)生窒息，停止呼吸。,（一）脫管,原因：因固定不牢、系帶過松或套管過短及病人劇烈咳嗽、掙扎，自行拔管等

47、。 處理：一旦判斷為脫管時，可先試行雙手執(zhí)備用套管底板將套管順其竇道送回，若有阻力時，應(yīng)將套管快速拔出，取床旁血管鉗沿創(chuàng)口插入，直至氣管內(nèi)，并用鉗子將切口左右撐開，是病人呼吸得以緩解，并應(yīng)迅速通知醫(yī)師，重新插入套管。插入外管時，應(yīng)將管芯放入外管中，做為導(dǎo)引。從新置管的整個過程應(yīng)注意嚴(yán)格無菌操作，護士應(yīng)沉著、冷靜、不能慌張，給病人以安全感。,原因：痰栓或異物（如血塊等）阻塞人工氣道處理：沖洗氣道，刺激咳嗽，稀釋痰液將痰栓或異物吸出

48、緊急處理:應(yīng)立即拔除氣管切開導(dǎo)管，然后重新建立人工氣道,（二）氣道梗阻,拔管應(yīng)在病情穩(wěn)定，呼吸肌功能恢復(fù)，咳嗽有力，能自行排痰，解除對氣管切開的依賴心理時，才能進行堵塞試驗。堵管時，一般第一天塞住1/3，第二天塞住1/2，第三天全堵塞，如堵24-48小時后無呼吸困難，能入睡、進食、咳嗽即可拔管。如堵管后,仍有呼吸道梗阻現(xiàn)象存在(患者胸悶,大汗,再次出現(xiàn)呼吸困難）,應(yīng)立即拔出堵塞,過幾天再考慮重新堵管。,八、拔管的護理,八、拔管的護

49、理,拔管一般在白天,以便于觀察病情。拔管后頸部創(chuàng)口不必縫合(因甲狀軟骨愈合較快,縫合后反是肉芽向內(nèi)生入氣管)，拔管后的瘺口用75%酒精消毒后，可用油紗布或消毒紗布遮蓋,再用蝶形膠布拉攏固定。一般一周左右,創(chuàng)口可自行愈合，愈合不良時可以縫合。,將病員服制成開口衫，扣向背部，采用尼龍合扣代替紐扣，胸前剪成“V”字形領(lǐng)口，成人領(lǐng)口深度為10cm，上口寬為16cm。小兒適當(dāng)縮小尺寸，冬季在病人肩部放入保暖材料，以增加保暖的作用。,氣切病人上

50、衣的改進,對于神志清醒的病人，氣管切開使病人不能發(fā)聲，影響語言交流，常使病人感到孤獨和恐懼。此時應(yīng)采取一些有效的交流方式和示意方法，以了解病人的想法和要求。 因病人無法表達自己的感受，所以護士觀察病人要細(xì)心，詢問病人要耐心，幫助病人建立自信心和充分的信任感，主動配合醫(yī)療和護理工作,九、氣管切開病人的溝通,表情的重要性 其中“微笑是最好的語言”，應(yīng)用心理學(xué)的理論方法，通過表情去影響、改變患者的感受、情緒、態(tài)度，從而減輕導(dǎo)致患者痛苦的各

51、種心理應(yīng)激狀態(tài)，如焦慮、抑郁、失望、無助等，因此護士在術(shù)后應(yīng)熱情、主動，以微笑的面容，平靜的目光注視患者，并表示同情、關(guān)心，使患者產(chǎn)生溫暖、安全、親切感，并能平靜地接受治療。 嫻熟的技術(shù)，沉著、穩(wěn)重的舉止 可消除患者心理疑慮，給患者以安全、信任感。護士能在危、重、急癥患者面前表現(xiàn)出勇敢、堅毅、鎮(zhèn)定、當(dāng)機立斷等非語言行為，無疑能使患者的情緒由恐懼、焦慮到平靜、穩(wěn)定，從而達到護患之間的默契與配合。,九、氣管切開病人的溝通,撫觸可縮短護患之

52、間的距離，增進護患之間的感情交流 對患者可采用撫觸方式進行非語言交流。如可把必需的物品放在易取的地方，摸摸脈搏，聽聽血壓，拉拉被子，使患者感到護士對他的重視、關(guān)心、體貼，消除顧慮和不安，增強治療的信心和勇氣。 沉默的使用 患者術(shù)前普遍存在擔(dān)心術(shù)后發(fā)聲、吞咽、呼吸功能障礙以及術(shù)后病情能否恢復(fù)的憂慮心理，一些患者對治療失去信心，產(chǎn)生絕望心理，情緒不穩(wěn)定，常無緣無故發(fā)脾氣，責(zé)罵醫(yī)生、護士，甚至拒絕治療。這時護士應(yīng)明確自己的角色，不應(yīng)對患者產(chǎn)