cp感染性休克

1、感染性休克septic shock,概 念,中毒性休克或膿毒性休克（sepsis shock），是指由微生物及其毒素等產(chǎn)物引起微循環(huán)障礙和血流動力學(xué)異常，導(dǎo)致組織細(xì)胞缺血缺氧、代謝紊亂、功能障礙甚至多臟器功能衰竭的嚴(yán)重綜合征,全身炎癥反應(yīng)綜合征膿毒癥嚴(yán)重膿毒癥膿毒癥性低血壓 感染性休克 多臟器功能不全綜合征,與感染相關(guān)的重要概念,美國ACCP/SCCM（1991）,全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）由多種損傷因素引起，具有

2、至少兩項下述表現(xiàn)：①體溫＞38 ℃或＜36 ℃ ②心率＞90 次／min ③呼吸＞20 次／min，或PaCO2＜32 mmHg ④白細(xì)胞計數(shù)＞12 000/mm3，或＜4 000/mm3，或未成熟細(xì)胞（桿狀核）細(xì)胞＞10%,與感染相關(guān)的重要概念,與感染相關(guān)的重要概念,膿毒癥（sepsis） 由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征 嚴(yán)重膿毒癥（severe sepsis） 伴有臟器功能不全、組

3、織灌注不足或低血壓的膿毒癥,膿毒癥性低血壓（sepsis-induced hypotension） 膿毒癥導(dǎo)致收縮壓低于90 mmHg，或較基礎(chǔ)血壓下降40 mmHg，并排除其它原因引起的低血壓 感染性休克（septic shock） 具有嚴(yán)重膿毒癥的表現(xiàn)，在補(bǔ)足液體的情況下仍然出現(xiàn)膿毒癥性低血壓和組織灌注異常,與感染相關(guān)的重要概念,與感染相關(guān)的重要概念,多臟器功能不全綜合征（multiple org

4、an dysfunction syndrome, MODS） 急性危重患者器官功能發(fā)生改變，以致如不進(jìn)行治療干預(yù),內(nèi)環(huán)境已無法維持正常,不同程度嚴(yán)重感染的病死率,病因與發(fā)病機(jī)制,病原體病原微生物種類病原體數(shù)量與毒力侵犯部位、范圍宿主機(jī)體免疫力侵襲性操作,感染性休克病原體,細(xì)菌革蘭陰性菌大腸桿菌、克雷伯菌、假單胞菌、不動桿菌、腦膜炎奈瑟菌革蘭陽性菌肺炎球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、梭狀芽胞桿菌等病毒腎綜合征出

5、血熱病毒等其它立克次體、螺旋體、真菌、寄生蟲等,容易引起休克的感染部位,肺部　最常見腹部　次之，化膿性膽管炎、腹膜炎等泌尿道　尤其是長時間留置導(dǎo)尿管皮膚、軟組織　癤腫、膿腫、筋膜炎等化膿性感染其它　　如暴發(fā)性流腦、導(dǎo)管介入治療等,免疫受損　HIV、先天免疫缺陷、放療、化療等慢性病　糖尿病、肝硬化、結(jié)核、惡性腫瘤等年齡　　老年、嬰幼兒其它　　營養(yǎng)不良、嗜酒等,宿主因素的影響,各種引起免疫力下降的因素,致病機(jī)理,病原體產(chǎn)物

6、 內(nèi)毒素（LPS）和超抗原（外毒素、肽聚糖等）效應(yīng)細(xì)胞 單核-吞噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞等★　Toll樣受體（TLR）、CD14分子炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子TNF-α 、IL-1 、IL-6、IL-12、IFN-γ等微循環(huán)障礙和組織器官的直接損傷,致病機(jī)理,,微循環(huán)障礙,組織細(xì)胞的直接損傷,缺血缺氧期,淤血缺氧期,微循環(huán)衰竭期,心肌血管內(nèi)皮細(xì)胞其它重要組織器官,,,組織細(xì)胞的損傷,炎癥介質(zhì)細(xì)胞因子,細(xì)菌毒

7、素直接作用,,細(xì)胞,,,,,,,,,,,,Na+-K+-ATP酶運(yùn)轉(zhuǎn)失調(diào),細(xì)胞內(nèi)Na+蓄積引起細(xì)胞水腫,溶酶體受損,生物氧化功能受損三羧酸循環(huán)受阻,細(xì)胞膜損傷,缺血缺氧酸中毒,線粒體受損,釋放多種酶,….,,,,,,,細(xì)胞自溶,代謝紊亂乳酸蓄積,,一氧化氮與感染性休克,一氧化氮合成酶（NOS）,,,結(jié)構(gòu)型（cNOS）,誘導(dǎo)型（iNOS）,生理,感染,細(xì)胞內(nèi)鈣離子增加,細(xì)胞因子炎癥介質(zhì),,,,,血管內(nèi)皮細(xì)胞、單核-吞噬細(xì)胞、

8、心肌細(xì)胞等,適量NO,過量NO,,,調(diào)節(jié)血管舒縮維持內(nèi)臟血流,心肌抑制，收縮力減弱血管擴(kuò)張并對縮血管物質(zhì)　反應(yīng)性降低引起低血壓內(nèi)臟血流減少,,休克,,機(jī)制　動靜脈短路開放，保證回心血量　　　　　β-受體興奮和炎癥介質(zhì)使外周血管擴(kuò)張 表現(xiàn)　 頑固性低血壓　　　　　　“暖性休克” 轉(zhuǎn)歸　 不及時糾正，很快將變?yōu)榈蛣恿π?血流動力學(xué),高動力型（高排低阻型）,血流動力學(xué),低動力型（低排高阻型）,機(jī)制　心肌細(xì)胞損傷 小

9、血管痙攣，外周血管阻力增加 表現(xiàn)　　 “冷性休克” 　血壓下降,重要臟器的結(jié)構(gòu)與功能改變,心臟心肌泵血功能下降心肌纖維可有變性、壞死、斷裂 、血栓形成腎臟　早期腎皮質(zhì)缺血，尿量減少 晚期腎小管急性壞死，急性腎功能衰竭 并發(fā)DIC時，腎小球廣泛血栓形成，腎皮質(zhì)壞死,重要臟器的結(jié)構(gòu)與功能改變,肺臟動-靜脈短路開放通氣-血流比值失調(diào)肺表面活性物質(zhì)減少，肺泡萎陷肺泡毛細(xì)血管通透性增高，肺間質(zhì)水腫，透明

10、膜形成 ARDS（acute respiratory distress syndrome）,肝臟小葉中央?yún)^(qū)出現(xiàn)肝細(xì)胞變性、壞死物質(zhì)代謝、解毒和凝血因子合成等功能受損胃腸黏膜缺血性損傷，導(dǎo)致黏膜水腫甚至潰瘍腦缺血缺氧，致腦水腫時間過長時不可逆性腦損傷,重要臟器的結(jié)構(gòu)與功能改變,DIC引起的肺部血栓,腎小球廣泛微血栓形成,臨床表現(xiàn),寒戰(zhàn)高熱，或體溫過低＜36 ℃交感神經(jīng)興奮癥狀血壓正常或稍偏低，脈壓差小，脈搏細(xì)速呼吸

11、深而快面色蒼白，皮膚濕冷，唇指輕度發(fā)紺尿量減少,休克早期,煩躁或意識不清 血壓下降，收縮壓低于10.6 kpa（80 mmHg），脈壓低于20 mmHg，脈搏細(xì)速呼吸淺快 皮膚濕冷、發(fā)紺，常見明顯花斑，表淺靜脈萎陷尿量進(jìn)一步減少，甚至無尿,臨床表現(xiàn),休克中期,DIC 急性心功能不全ARDS 急性腎功能衰竭,休克晚期,臨床表現(xiàn),DIC引起的皮膚紫癜,ARDS胸片：毛玻璃樣變（一）,ARDS胸片：毛玻璃樣變（二）,AR

12、DS胸片：毛玻璃樣變（三）,診 斷,感染性疾病存在的依據(jù)休克存在的依據(jù),感染存在且為引起休克的原發(fā)因素　　病原檢查　　涂片、培養(yǎng)等,診 斷,感染性疾病存在的依據(jù),感染部位的確定　　大多數(shù)可以明確感染部位,診 斷,感染性疾病存在的依據(jù),休克發(fā)生的早期征象,診 斷,休克存在的依據(jù),體溫過高（＞40.5 ℃）或過低（＜36 ℃）神志改變，如表情淡漠或煩躁不安呼吸深快伴低氧血癥，而胸部X線攝片無異常表現(xiàn)心率增快，

13、與體溫升高不平行，或出現(xiàn)心律失常尿量減少（＜30 mL/h，至少1 h以上）血壓＜12 kPa（90 mmHg）或體位性低血壓血象示血小板和白細(xì)胞（主要為中性粒細(xì)胞）減少不明原因的肝、腎功能損害等,臨床表現(xiàn)血流動力學(xué)監(jiān)測　　中心靜脈壓（CVP）　　 肺動脈楔壓（PAWP）實驗室檢查,診 斷,休克存在的依據(jù),血常規(guī)白細(xì)胞計數(shù)大多增高，在（15～30）×109/L之間中性粒細(xì)胞增多伴核左移現(xiàn)象 紅細(xì)胞壓

14、積和血紅蛋白增高，提示血液濃縮 晚期血小板下降，凝血時間延長，提示發(fā)生DIC,診 斷,實驗室檢查,病原學(xué)檢查血培養(yǎng)其它體液、感染灶分泌物培養(yǎng)皮膚瘀點瘀斑穿刺、骨髓穿刺培養(yǎng),診 斷,實驗室檢查,血液生化檢查 二氧化碳結(jié)合力（CO2CP）、電解質(zhì) 血?dú)夥治?血乳酸 　對判斷預(yù)后有一定價值血清ALT、CPK、LDH同功酶等　反映臟器損害,診 斷,實驗室檢查,診 斷,血液流變學(xué)DIC的檢查

15、 凝血酶原時間 纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP） 血漿魚精蛋白副凝試驗（3P）,實驗室檢查,診 斷,實驗室檢查,腎功能檢查,,腎前性腎功能不全　　　器質(zhì)性急性腎衰尿比重　　　?。?.018　　　　　　　多≤1.010且固定尿/血滲透壓　　　 ＞1.3　　?。?.1尿鈉（ mmol/L ）?。?0 　　　＞40尿/血肌酐　　　 ＞40　　?。?0腎衰指數(shù)　　　 ＜1　　　　　　　　 ＞1鈉排泄

16、分?jǐn)?shù)（%） ＜1　　　　　　　　 ＞1,,,,治　療,一般緊急處理抗休克治療病因治療,鎮(zhèn)靜、平臥或半臥位保持呼吸道通暢 鼻導(dǎo)管或面罩吸氧 建立靜脈通道 生命體征、尿量、周圍血管灌注情況監(jiān)測血流動力學(xué)監(jiān)測,治　療,一般緊急處理,補(bǔ)充血容量膠體液：低分子右旋糖酐、血漿、白蛋白、 全血、羥乙基淀粉（706代血漿）晶體液：平衡鹽溶液（乳酸鈉林格液等）、　　　　　　 5%碳酸氫鈉、生理鹽水、葡

17、萄糖液,治　療,抗休克治療,補(bǔ)充血容量原則：先晶后膠、先鹽后糖、先多后少 先快后慢、見尿補(bǔ)鉀 注意：根據(jù)有無脫水及心功能增減液體 有無頸靜脈充盈　　　　　有無氣促及肺底啰音　　　　 最好在CVP或PAWP監(jiān)護(hù)下進(jìn)行,治　療,抗休克治療,補(bǔ)充血容量 目標(biāo)：組織灌注良好：神情安寧、口唇紅潤、肢端溫暖、紫紺消失收縮壓＞90 mmHg 、脈壓＞30 mmHg

18、脈率＜100 次/min尿量＞30 mL/h血液濃縮現(xiàn)象消失,治　療,抗休克治療,糾正酸中毒 最主要靠改善組織血液灌注緩沖堿的使用：首選5%碳酸氫鈉 11.2%乳酸鈉 三羥甲基氨基甲烷（THAM）,治　療,抗休克治療,血管活性藥物　目的: 調(diào)整血管舒縮功能，疏通微循環(huán)淤滯 　　　　　 暫時維持或提高血壓，保證重要臟器血供　 原則 : 必須在充分?jǐn)U容基礎(chǔ)上進(jìn)行　　　　　根據(jù)不同類型的休克選用不同藥物,治　

19、療,抗休克治療,血管活性藥物擴(kuò)血管藥物低排高阻型休克α受體阻滯劑　酚妥拉明、氯丙嗪 受體興奮劑　多巴胺、異丙腎上腺素 抗膽堿能藥物　山莨菪堿（654-2）、阿托品 縮血管藥物　高排低阻型休克間羥胺 （阿拉明）,治　療,抗休克治療,腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用 使用依據(jù)感染性休克中的過度炎癥反應(yīng)感染性休克中的腎上腺皮質(zhì)功能不全藥理作用穩(wěn)定循環(huán)功能抑制過度的炎癥反應(yīng),治　療,抗休克治療,腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用 　　爭議

20、較大　副作用多　　　　　　 不能改善患者預(yù)后 臨床應(yīng)用　 原有腎上腺皮質(zhì)功能不全者　　　　　　　　 早期、小劑量　　　　　　　　 早用早停,治　療,抗休克治療,維護(hù)重要臟器的功能急性心功能不全ARDS急性腎功能衰竭腦水腫肝昏迷消化管出血,治　療,抗休克治療,原發(fā)感染灶和遷徙感染灶的處理抗生素的合理應(yīng)用內(nèi)毒素和炎癥介質(zhì)的拮抗治療,治　療,病因治療,預(yù)　后,較差　　目前仍高達(dá)30%